CLINICAL SUMMARY Nama Pasien :

RSU Manado Medical Center Alamat :

LIVE FOR A BETTER LIVE Umur / Jenis Kelamin :
Jln. Rajawali No. 8 - Paal 2 - Manado No. Ruangan :
Phone. +62 431 862435 Dokter :

DIISI OLEH DOKTER

Anamnesis :
Reason for Admission

Riwayat perjalanan penyakit :

History of Illness(es)

Pemeriksaan Fisik :
Physical Examination

Penemuan Klinik & Laboratoriu :

Clinical & Laboratorium findings

Diagnosis :
Diagnosis

Obat selama di Rumah Sakit :

Therapy

Tindakan selama di Rumah Sakit :

Procedure

Kondisi pada saat Pulang :

Discharge Condition

Anjuran / Rencana / Kontrol :

Advise / Plan / Follow Up

Alasan pulang : ☐ Sembuh ☐ Pulang paksa ☐

Discharge reason ☐ Dapat berobat jalan ☐ Meninggal

TERAPI PULANG
No. Nama Obat Jumlah Satuan Dosis / Kemasan Frekuensi Petunjuk Kh

Dokter yang merawat, RUJUKAN

Attending Physician, DOKTER SPESIALISASI KONSUL / RAWAT
 Tanda Tangan & Nama Lengkap
Signature & Full Name Tanggal / Date : Jam / Time :

RESUME MEDIS / CLINICAL SUMMARY RSU MANADO MEDICAL CENTER

CLINICAL SUMMARY Nama Pasien :
RSU Manado Medical Center Alamat :
LIVE FOR A BETTER LIVE Umur / Jenis Kelamin :
Jln. Rajawali No. 8 - Paal 2 - Manado No. Ruangan :
Phone. +62 431 862435 Dokter :

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN

Keadaan Saat Pulang : Suhu : °C Nadi : BPM Respirasi : CPM
Diet / Nutrisi : ☐ Oral ☐ NGT ☐ Diet Khusus :
B. A. K : ☐ Normal ☐ Kateter (Tgl Pemasangan)
B. A. B : ☐ Normal ☐ Ileostomy / Colostomy ☐ Inkontinensia Alvi
Kontraksi Uterus : ☐ Baik ☐ Tidak ☐ Tinggi Fundus Uteri :
Vulva : ☐ Bersih ☐ Kotor ☐ Bengkak
Lochea : ☐ Banyak ☐ Sedikit ☐ Warna :
Luka Operasi : ☐ Bersih ☐ Kering ☐ Cairan (Jelaskan)
Mobilisasi : ☐ Mandiri ☐ Di bantu sebagian ☐ Di bantu penuh
Alat Bantu : ☐ Tongkat ☐ Kursi Roda ☐ Trolly / Kereta dorong

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

ANJURAN PERAWATAN :

YANG DISERAHKAN PADA KELUARGA

1. Hasil Laboratorium : Lembar 8. Surat Keterangan Sakit : Ada / Tidak
2. Foto Rontgen : Lembar 9. Surat Asuransi : Ada / Tidak
3. Ultrasonografi (USG) : Lembar 10. Summary Pasien Pulang : Ada / Tidak
4. CT Scan : Lembar 11. Buku Bayi : Ada / Tidak
5. MRI / MRA : Lembar 12. Kartu Gol. Darah Bayi : Ada / Tidak
6. EKG : Lembar 13. Surat Keterangan Lahir : Ada / Tidak
7. 2D Echocardiografi : Lembar 14. Bayi Diserahkan Oleh : _______________________

RENCANA KONTROL SELANJUTNYA

TANGGAL HARI JAM NAMA DOKTER SPESIALIS

VERIFIKASI
DISERAHKAN DITERIMA DISETUJUI ADMINISTRASI RUANG PERA

TANGGAL /

PASIEN / PENANGGUNG DOKTER YANG JAM / TI

PERAWAT ADMIN
JAWAB MERAWAT
 CATATAN

RESUME MEDIS / CLINICAL SUMMARY RSU MANADO MEDICAL CENTER

DIISI OLEH DOKTER

Pindah RS lain

TERAPI PULANG
Petunjuk Khusus

RUJUKAN
KONSUL / RAWAT BERSAMA
 1 of 2

OLEH PERAWAT / BIDAN

TD : mmHg

☐ Inkontinensia Urine

☐ Luka Kering / Basah

☐ Bau :

☐ Lain-lain :

ERAHKAN PADA KELUARGA

15. Lain - Lain :

A KONTROL SELANJUTNYA
SPESIALISASI

VERIFIKASI
RUANG PERAWATAN

TANGGAL / DATE

JAM / TIME
CATATAN

2 of 2