PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115, Email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

NOMOR :

TENTANG

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TAHUN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG,

Menimbang : a. bahwa dalam pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan

harus dilakukan menggunakan peralatan dan prosedur
yang telah terstandar, perlu ditetapkan rentang nilai
rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan;
b. rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis,
sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
dengan daftar yang baru dari nilai yang telah ditetapkan
dan perlu dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan
rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Puruk Cahu
Seberang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Permenkes Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang
Pelayanan Penunjang Klinis;
3. Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/II/2010 tentang
Laboratorium Klinik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PURUK CAHU

SEBERANG TENTANG RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM;
Kesatu : Menetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini;
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Puruk Cahu Seberang

Pada tanggal
Plh. KEPALA UPT PUSKESMAS
PURUK CAHU SEBERANG,

SUKMA IHSAN RASYID

 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Puruk
Cahu Seberang tentang Rentang Nilai
Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Nomor :
Tanggal :

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
1. Hemoglobin (Hb) Wanita 12-14 gr%
Laki-laki 14-16 gr%
2. Hitungan Jenis
Leukosit
Basofil 0-1 %
Eosinofil 1-3 %
Neutrofil Stab 2-6 %
Neutrofil Segmen 50-70 %
Limposit 20-40 %
Monosit 2-8 %
KIMIA KLINIK
1. Glukosa 77-115 mg/dL
2. Asam Urat 3,9-5,7 mg/dL
3. Cholesterol 153-230 mg/dL
IMUNOLOGI
1. Tes Kehamilan Posirif/Negatif
2. Golongan Darah A, B, AB, O
3. Widal
S.Typhi O < 1/160
S.Typhi H
4. VDRL (Syphilis) Posirif/Negatif
5. HbsAg Posirif/Negatif
6. HIV Reaktif/Non Reaktif
MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
1. BTA Negatif
2 Malaria
RDT Negatif
Mikroskopis Negatif
No. Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
URINALISA
1. Makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Bau Khas
Volume 3-5 ml
2. KIMIA
PH 1.003-1.035
Berat Jenis Negatif
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen Negatif
Keton Negatif
Nitrit Negatif
Leukosit /LPB
Eritrosit /LPB

Ditetapkan di Puruk Cahu Seberang

Pada tanggal
Plh. KEPALA UPT PUSKESMAS
PURUK CAHU SEBERANG,

SUKMA IHSAN RASYID