Asuhan Keperawatan Penyakit Pada Sistem Persarafan: Stroke

Asuhan Keperawatan ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Medikal Bedah III

Dosen Pengampu:

Hendra Adi Prasetyo S, Kep., Ns

Disusun oleh kelompok II

Nurwidiana (SK1160)
Riska Maulita (SK1160)
Tina Farida (SK116057)
Ulfatun Nadhiroh (SK116059)
Vina Vebriyani (SK116060)
PSIK VB

Program Studi Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
Tahun 2018/2019
A. Anatomi Dan Fisiologi Otak
1. Anatomi Otak
Otak beratnya sekitar 3 pon (1,4 kilogram). Rata-rata otak memiliki
volume 71 inci kubik (1.200 sentimeter kubik)‚ Secara umum otak pria rata-
rata 10% lebih besar dari pada otak wanita karena perbedaan keseluruhan
pada ukuran rata-rata tubuh. Otak berisi sekitar 100 miliyar neuron dan 1
trilyun neurologia.
Tidak ada korelasi antara ukuran otak dan kecerdasan. Individu dengan
dengan otak terkecil (hanya 46 inci kubik-750 sentimeter kubik) dan otak
besar (hingga 128 inci kubik-2.100 sentimeter kubik) memiliki kecerdasan
fungsional yang sama. Sel-sel otak tumbuh dalam ukuran tingkat myelinasi
seiring dengan pertumbuhan anak-anak dari kelahiran hingga usia dewasa.
Sekalipun jumlah neuron tidak bertambah sesudah masa bayi, jumlah sel-
sel glial bertambah. Otak orang dewasa kurang lebih tiga kali lebih berat
dari pada sewaktu kelahiran. Antara usia 20 hingga 60, otak kehilangan
sekitar 0,033 hingga 0,10 ons (1 hingga 5 gram) setahun karena neuron-
neuron mati dan tidak digantikan. Sesudah usia 60 kecepatan penyusutan
tahunannya meningkat dari 0,10 hingga 0,143 ons (3 hingga 4 gram)
setahun.
Otak memiliki empat pembagian utama: 1) Batang otak, termasuk
medullaoblongata‚ pons, dan otak tengah, 2) serebelum, 3) serebrum, dan
4) diencefalon. Diencefalon terbagi lagi menjadi thalamus, hypothalamus,
epithalamus, dan ventral thalamus atau subthalamus. Setiap area otak
memiliki fungsi yang spesifik, sebagaimana terlihat dalam tabel di bawah
ini.
 Lobus Lokasi Fungsi
Lobus Frontal Lobus frontal, Emosi, perencanaan,
terletak di daerah kreativitas, penilaian,
otak sekitar dahi gerakan dan
Anda. pemecahan masalah
dikendalikan di lobus
frontal.
Lobus frontal dibagi
lagi ke dalam korteks
prefrontal, area
premotor, dan area
motor.
Lobus Parietal Lobus Pariental Pengatur suhu, Rasa,
terletak di belakang tekanan, sentuhan dan
lobus frontal dan di rasa sakit
bagian belakang atas dikendalikan di lobus
otak. parietal. Beberapa
fungsi bahasa juga
dapat dikendalikan di
lobus parietal.
Lobus Temporal Sesuai namanya, Kebanyakan
lobus temporal pendengaran dan
terletak di setiap sisi fungsi bahasa
otak dikendalikan di lobus
temporal. Proses
emosi, belajar dan
pendengaran juga
terletak di lobus
temporal.
Lobus Oksipital Lobus oksipital Penglihatan dan
terletak di bagian kemampuan untuk
punggung bawah mengenali obyek
otak di bagian dikendalikan di lobus
belakang kepala. oksipital. Retina mata
mengirimkan
masukan ke lobus
oksipital otak yang
kemudian
menafsirkan sinyal
sebagai gambar

2. Bagian-Bagian Otak
a. Batang Otak
1) Medullaoblongata
Menyampaikan pesan antara saraf tulang belakang dan otak dan
ke serebrum, pusat pengendalian dan pengaturan kegiatan jantung,
pernapasan dan pencenaan.
2) Pens
Menyampaikan informasi dari medulla dan area otak lainnya,
mengendalikan fungsi penapasan tertentu.
3) Otak Tengah
 Terlibat dalam pemrosesan informasi visual, termasuk refleks
visual, gerakan mata, pemfokusan lensa, atau pembesaran pupil.
4) Serebelum
Pusat pemrosesan yang terlibat dengan koordinasi gerakan,
keseimbangan, dan equilibrium, postur, memproses informasi
penginderaan yang digunakan sistem motor.
5) Serebrum
Pusat proses pemikiran sadar dan fungsi intelektual, memori,
persepsi penginderaan, dan emosi.

b. Diencefalon
1) Thalamus
Menyampaikan dan pusat pemrosesan informasi penginderaan.
2) Hypothalamus
Mengatur suhu tubuh, keseimbangan air, siklus tidur-terjaga selera
makan, emosi, dan produksi hormon.

Medullaoblongata menghubungkan saraf tulang belakang ke otak.

Medulla Oblangata mengatur fungsi-fungsi otonomik‚ seperti detak jantung,
tekanan darah, dan pencenaan, serta fungsi-fungsi otomatis, seperti irama
pernapasan. Medullaoblongata menyampaikan informasi ke penginderaan
dan ke thalamus dan selanjutnya ke bagian batang otak lainnya.
Bagian otak yang terbesar adalah serebrum. Permukaan luar serebrum
tertutup serangkaian tonjolan gerigi yang disebut gyri, dan ceruk atau
lekukan rendah yang disebut sulki. Sulki terdalam disebut fissure. Serebrum
dibagi menjadi belahan kiri dan kanan. Korpus kalosum menghubungkan
kedua belahan tersebut pada bagian tengah bawah. Setiap belahan terbagi
menjadi empat seksi yang disebut lobus, yang dinamai sesuai tulang
tengkorak yang menutupinya. Lobus diidentifikasi sebagai lobus frontal,
lobusparietal, lobus temporal, clanlobusoksipital.
Sisi kiri otak mengendalikan sisi kanan tubuh, sebagaimana juga bahasa
ucapan dan tulisan, logika, akal sehat, dan kemampuan ilmiah serta
matematis. Berlawanan dengan itu, belahan kanan otak mengendalikan sisi
kiri tubuh dan diasosiasikan dengan imajinasi, persepsi tata ruang,
pengenalan wajah, dan kemampuan seni serta musikal.
Penghalang darah-otak dibentuk oleh hubungan sel-sel khusus glial,
yang disebut astrosit, dengan pembuluh darah. Penghalang ini penting untuk
mempertahankan homeostasis dalam otak. Pada umumnya, hanya molekul
yang larut dalam lipid, seperti karbon dioksida, oksigen‚ steroid, dan
alkohol, yang mampu menerobos penghalang darah-otak dengan mudah.
Molekul yang larut dalam air, seperti sodium, potasium, dan ion klorida bisa
melewati penghalang darah-otak hanya dengan bantuan molekul pembawa
yang spesifik. Beberapa substansi tidak mampu melewati penghalang ini
sama sekali.
Gegar otak adalah luka pada otak yang disebabkan pukulan atau
sentakan ke kepala yang mengacau fungsi normal otak. Gegar otak biasanya
tidak mengancam jiwa. Karena otak sangat rumit, ada banyak variasi tanda-
tanda dan gejala-gejala gegar otak. Beberapa orang kehilangan kesadaran,
lainnya tidak penah kehilangan kesadaran. Beberapa gejala muncul segera,
sementara lainnya baru muncul sedidah beberapa hari atau bahkan minggu.
Gejala-gejalanya termasuk:
a. Pusing atau sakit leher yang tidak mau hilang.
b. Kesulitan menjalankan tugas mental seperti mengingat, berkonsentrasi,
atau mengambil keputusan.
c. Kelambanan dalam berpikir, berbicara, bertindak, atau membaca.
d. Tersesat atau mudah bingung
e. Selalu merasa kelelahan, tidak memiliki energi atau motivasi.
f. Suasana hati berubah (merasa sedih atau marah tanpa alasan) Perubahan
pola tidur (tidur lebih banyak atau menemui kesulitan untuk tidur).
g. Merasa melayang, pusing, atau kehilangan keseimbangan.
h. Dorongan untuk muntah (mual)
i. Meningkatnya kepekaan terhadap cahaya, suara, atau pengalih perhatian.
j. Pandangan kabur atau mata mudah lelah.
k. Hilangnya penciuman atau rasa.
 l. Deringan di telinga

Lapisan Otak (meningen)

Lapisan otak biasa juga disebut meningen.

Menurut Willson (2006), selaput otak terdiri atas tiga lapisan yaitu:
a. Durameter
Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan
kuat, pada bagian tengkorak terdiri atas selaput (perios) tulang tengkorak
dan durametertropia bagian dalam. Durameter mengandung rongga yang
mengalirkan darah dari vena otak, dan dinamakan sinus vena.
b. Arachnoidea
Arachnoidea yaitu selaput tipis yang membentuk sebuah balon yang
berisi cairan otak meliputi seluruh susunan saraf sentral, otak, dan
medullaspinalis. Arachnoidea berada dalam balon yang berisi cairan. Ruang
sub arachnoid pada bagian bawah serebelum merupakan ruangan yang agak
besar disebut sistermagna. Ruangan tersebut dapat dimasukkan jarum
kedalam melalui foramen magnum untuk mengambil cairan otak, atau
disebut fungsi sub oksipitalis.
c. Piameter
Merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak.
Piameter berhubungan dengan arachnoid melalui struktur jaringan ikat. Tepi
 flak serebri membentuk sinus longitudinal inferior dan sinus sagitalis
inferior yang mengeluarkan darah dari flak serebri tentorium memisahkan
serebrum dengan serebelum (Willson, 2006).

B. Pengertian Stroke
Stroke atau Cerebro Vascular Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner
dan Suddarth (2002) dalam Aspiani (2014)).
Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat,
berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung 24 jam atau lebih
atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran otak non traumatic (Mansjoer (2000), dalam Aspiani
(2014)).
. Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah
tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
(atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih,
dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler
(Israr, 2008).

C. Etiologi
1. Stroke Non Hemoragi
Jenis stroke ini disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis
dari arteri otak atau yang memberi vaskularisasi pada otak atau suatu
embolus dari pembuluh darah di luar otak yang tersangkut di arteri otak.
Jenis stroke ini merupakan stroke yang tersering didapatkan sekitar 80%
dari semua stroke.

2. Stroke Hemoragi
Sekitar 20% dari semua stroke diakibatkan oleh pecahnya
mikroaneurisma dari charcot atau etat crible diotak. Tergantung dari tempat
terjadinya dibedakan antara perdarahan intra serebral subdural dan sub
arachnoid.
D. Faktor Risiko
Menurut Harsono (1999) dalam Aspiani (2014) membagi faktor risiko
yang dapat ditemui pada klien dengan stroke yaitu:
1. Faktor Risiko Utama
a. Hipertensi
Hipertensi dapat mengakibatkan penyempitan maupun pecahnya
pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak menyempit maka
aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami
kematian.
b. Diabetes Melitus
DM mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang
berukuran besar, akan menyempitkan pembuluh darah ke otak, dan akan
mengganggu kelancaran aliran darah ke otak, pada akhirnya akan
menyebabkan kematian sel-sel otak.
c. Penyakit Jantung
Beberapa Penyakit Jantung berpotensi menimbulkan stroke.
Penyakit jantung koroner dengan infark obat jantung dan gangguan irama
denyut jantung melepaskan sel-sel/jaringan-jaringan yang telah mati ke
aliran darah.
d. Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA dapat terjadi beberapa kali dalam 24 jam/terjadi berkali-kali
dalam seminggu. Makin sering seseorang mengalami TIA maka
kemungkinan mengalami stroke semakin besar.

2. Faktor Risiko Tambahan

a. Kadar lemak darah yang tinggi, termasuk Kolesterol dan Trigliserida.
Meningginya kadar kolesterol merupakan faktor penting untuk
terjadinya aterosklerosis yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh
darah.
b. Kegemukan atau obesitas.
c. Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan
mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan
peningkatan kekentalan darah.
 d. Riwayat keluarga dengan stroke.
e. Lanjut usia, Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dapat
menghambat kelancaran aliran darah ke otak dan leukimia kanker darah
dapat menyebabkan terjadinya pendarahan otak.

E. Pathofisiologi
1. Stroke Hemoragic
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab
kasus, gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di
luar durameter (Hemoragi Ekstradural atau epidural), di bawah duramater
(hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau
di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).
Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang
memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak
dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain.
Hemoragi subdural (intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan
tekanan pada otak. Beberapa klien mungkin mengalami hemoragi subdural
kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala.
Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau
hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada
area sirkulus wilisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Atreri
di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma.
Hemoragi intraserebral paling umum pada kelayan dengan hipertensi
adalah aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena
penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. Pada orang
yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan
oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga
disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan
penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat
aditif).
Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia.
Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi
membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk
 penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Klien dengan
perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan
abnormalitas pada tanda vital.

2. Stroke Non Hemoragic

Pada stroke tremobotik, okulasi disebabkan karena adanya
penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena thrombus yang makin
lama menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar.
Penurunan alirah darah ini menyebabkan iskemi yang akan berlanjut
menjadi infark. Dalam waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema
dan lama kelamaan akan terjadi nekrosis. Lokasi yang paling tersering pada
stroke trombosis adalah percabangan arteri carotis besar dan arteri vertebra
yang berhubungan dengan arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya
berjalan lambat.
Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari
bagian tubuh lain sampai ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di
pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya pada daerah
percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah
atau Middle Carotid Artery (MCA). Dengan adanya sumbatan oleh emboli
akan meyebabkan iskemia.
 Pathway
-Faktor Pencetus hipertensi, DM, penyakit jantung
-Merokok, stress, gaya hidup tidak baik
-Faktor obesitas dari kolestrol yang meningkat dalam darah

Penimbunan lemak/ kolestrol yang meningkat dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi Penyempitan pembuluh darah

(Okuasi Vaskuler)
Infiltrasi limfosit (trombus)
Aliran darah lambat
Arterisclerosis
Pembuluh darah menjadi kaku Turbulensi
dan pecah
Trombus Mengikuti
Cerebral aliran darah Eritrosit bergumpal

Stroke Non Emboli Stroke Kompresi Endotel rusak

Hemoragic Hemoragic jaringan otak
Cairan plasma hilang

Edema Serebral
Proses metabolisme Gangguan perfusi
dalam otak terganggu jaringan serebral Peningkatan TIK
Hiperter Penurunan suplay darah
mi & O2 ke otak Arteri carotis
media
Arteri Vertebra Basilaris Kerusakan
Kegagalan
Disfungsi N. XI Kerusakan Penurunan mobilitas
menggerakkan
(Assesoris) neuroserebrospinal fungsi N. X, fisik
tubuh
N.VII. N.IX, N.XII N.IX
Kelemahan anggota gerak
Kehilangan fungsi Proses Defisit
tonus otot facial menelan perawatan diri
Kerusakan Mobilitas Fisik
tidak efektif

Kerusakan
Refluks Sumber:
komunikasi Verbal
Ketidakseimbangan Nutrisi Aspiani, 2014.
F. Manifestasi Klinis
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran urea yang fungsinya
tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
1. Kehilangan motorik: hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi
tubuh.
2. Kehilangan komunikasi: disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia
(bicara detektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).
3. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan
visualspasial, kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis.
5. Disfungsi kandung kemih.

G. Gejala Stroke
Gejala-gejala stroke muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu
muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu
antara lain bersifat:
1. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai jam dan hilang
sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient Ishemic
Attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat
atau malah menetap.
2. Sementara, namun lebih dari 24 jam.
3. Gejala makin lama makin berat (progresif).
Hal ini disebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang
disebut progressing stroke atau stroke inevolution.

H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosa stroke antara lain adalah:
 1. Angiografi
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan, atau obsturuksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.
2. CT-scan
CT-scan dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta
lambat di daerah yang mengalami gangguan.
3. EEG (Electro Encephalogram)
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat
di daerah yang mengalami gangguan.
4. Fungsi Lumbal:
a. Menunjukkan adanya tekanan normal.
b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan
adanya perdarahan.
5. MRI
Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
6. Ultrasonografi
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (Doenges E,
Marilynn (2000), dalam Aspiani (2014)).

I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Klien Stroke (Mansjoer, A.(2000) dalam Aspiani (2014)).
1. Stroke Iskemik/Stroke non hemoragik
a. Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung
(3 -6 jam pertama).
b. Mencegah perburukan neurologis yang berhubungan dengan stroke
yang masih berkembang.
c. Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh cepat-
cepat diturunkan.
d. Pertimbangkan observasi di unit rawat intensif pada klien dengan
tanda klinis atau radiologis.
e. Pertimbangkan konsul bedah saraf untuk dekompresi dengan infark
serebelum yang luas.
 f. Pertimbangkan pemeriksaan darah.
2. Stroke Hemaragik
a. Kendalikan hipertensi.
b. Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila perdarahan serebelum
diameter lebih dari tiga sentimeter.
c. Pertimbangkan angiograli untuk menyingkirkan aneurisma.
d. Singkirkan kemungkinan koagulopati.
e. Berikan manitol 20% untuk klien dengan koma dalam atau tanda-
tanda tekanan intrakranial yang meninggi.
f. Pertimbangkan fenitoin.
g. Perdarahan intraserebral
i. Obati penyebabnya.
ii. Turunkan tekanan intrakranial yang meninggi.
iii. Berikan neuroprotektor.
h. Pertimbangkan terapi hipervolemik.
i. Perdarahan subarakhnoid.
i. Nimodipin dapat diberikan untuk mencegah vasospasme pada
perdarahan subarakhnoid primer akut.
ii. Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan subarakhnoid
stadium I dan II akibat pecahnya aneurisma sakular berry
(celipping).

J. Komplikasi
1. Komplikasi akut pada stroke
a. Kenaikan Tekanan Darah
Keadaan ini biasanya merupakan mekanisme kompensasi dalam
upaya mengejar pasokan darah ditempat lesi.
b. Kadar Gula Darah
Penderita Stroke seringkali merupakan penderita diabetes melitus,
sehingga kadar gula darah pasca stroke tinggi.
c. Gangguan Jantung
Baik sebagai penyebab maupun sebagai komplikasi
 d. Gangguan Respirasi
Baik akibat infeksi maupun akibat penekanan dipusat nafas.

2. Komplikasi kronis akibat stroke

a. Akibat baring ditempat tidur lama, bisa terjadi pneumonial, dekubitus,
inkontinensia dan lain-lain.
b. Rekurensi stroke.
c. Gangguan sosial ekonomi.
d. Gangguan psikologik.

K. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan

1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas klien yang biasa di kaji pada penyakit sistem persarafan
adalah usia, karena ada beberapa penyakit persarafan banyak terjadi pada
klien di atas usia 60 tahun.

b. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit
persarafan seperti: stroke adalah adanya penurunan kesadaran tiba-tiba,
disertai gangguan bicara dan kelemahan ekstremitas.

c. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang
diderita oleh klien dari mulai timbulnya keluhan yang dirasakan sampai
klien dibawa ke Rumah Sakit, dan apakah pernah memeriksakan diri ke
tempat lain selain Rumah Sakit umum serta pengobatan apa yang pernah
diberikan dan bagaimana perubahannya dan data yang didapatkan saat
pengkajian.

d. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit hematologi
sebelumnya, riwayat pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan
 adanya riwayat penyakit stroke, penggunaan obat-obatan, riwayat
mengkonsumsi alkohol dan merokok.

e. Riwayat penyakit keluarga

Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita
penyakit yang sama karena faktor genetik/keturunan.

f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan
persarafan biasanya lemah.
2) Kesadaran
Kesadaran Klien biasanya Apatis sampai Somnolen.
3) Tanda-Tanda Vital:
a) Suhu meningkat (>37° C).
b) Nadi meningkat (N: 70-82x/ menit).
c) Tekanan darah meningkat.
d) Pernafasan biasanya mengalami normal atau meningkat.
4) Pemeriksaan Review Of System (ROS)
a) Sistem Pernapasan (BI: Breathing)
Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas. Kadang
disertai penumpukan sekret, suara nafas stridor.
b) Sistem Sirkulasi (B2: Bleeding)
Didapatkan adanya peningkatan nadi, sirkulasi perifer
menurun, kaji adanya riwayat peningkatan tekanan darah, riwayat
penyakit jantung.
c) Sistem Persarafan (B3: Brain)
Adanya penurunan kesadaran, gangguan persepsi sensori
penglihatan, kehilangan sensori, gangguan kognitif, disartia,
dispasia.
d) Sistem Perkemihan (B4: Bleder)
 Kaji adanya perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia
urin, disuria, distensi kandung kemih, warna dan bau urin, dan
kebersihannya.
e) Sistem Pencernaan (B5: Bowel)
Kaji adanya konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi,
auskultasi bising usus, anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri
tekan abdomen.
f) Sistem Muskuloskeletal (B6: Bone)
Didapatkan adanya hemiflegi, hemiparesa atau kelemahan
pada salah satu sisi, kaji adanya nyeri berat tiba-tiba/mungkin
terlokalisasi pada area jaringan, dapat berkurang pada imobilisasi,
kontraktur atrofi otot, laserasi kulit dan perubahan warna.
g) Pola fungsi kesehatan
i. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan, dan penanganan
kesehatan.
ii. Pola nutrisi
Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan, dan
elektrolit, nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan,
mual/ muntah, dan makanan kesukaan.
iii. Pola eliminasi
Menjelaskan pola fungsi ekskresi, kandung kemih,
defekasi, ada tidaknya masalah defekasi , masalah nutrisi, dan
penggunaan kateter.
iv. Pola tidur dan istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi terhadap
energi, jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah tidur,
dan insomnia.
v. Pola aktivitas dan istirahat
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan,
dan sirkulasi, riwayat penyakit jantung, frekuensi, irama, dan
kedalaman pernafasan. Pengkajian Indeks KATZ.
 vi. Pola hubungan dan peran
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien
terhadap anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal,
pekerjaan, tidak punya rumah, dan masalah keuangan.
Pengkajian APGAR Keluarga (Tabel APGAR Keluarga).
vii. Pola sensori dan kognitif
Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi
sensori meliputi pengkajian penglihatan, pendengaran,
perasaan, dan pembau. Pada klien katarak dapat ditemukan
gejala gangguan penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan
kerja dengan merasa diruang gelap. Sedangkan tandanya adalah
tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil, peningkatan air
mata. Pengkajian Status Mental menggunakan Tabel Short
Portable Mental Status Quesionare (SPMSQ).
viii. Pola persepsi dan konsep diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi
terhadap kemampuan konsep diri. Konsep diri menggambarkan
gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri. Manusia sebagai
sistem terbuka dan makhluk bio-psiko-sosio-kultural-spiritual,
kecemasan, ketakutan dandampak terhadap sakit. Pengkajian
tingkat Depresi menggunakan Tabel inventaris Depresi Back.
ix. Pola seksual dan reproduksi
Menggambarkan kepuasan/masalah terhadap seksualitas.
x. Pola mekanisme/ penanggulangan stress dan koping
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress.
xi. Pola tata nilai dan kepercayaan.
Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan
termasuk spiritual.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d penurunan aliran darah ke
otak ditandai dengan klien adanya gangguan bicara, perubahan reaksi
 pupil, kelemahan ekstremitas atau paralisis, penurunan kesadaran,
perubahan perilaku.
b. Hipertermi b/d peningkatan metabolisme, Aktivitas yang berlebih,
Pengaruh medikasi/anestesi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh,
takhikardi, diraba hangat, kulit kemerahan.
c. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d 20 %,
klien mengungkapkan intake makanan yang kurang, tidak ada nafsu
makan.
d. Kerusakan mobilitas fisik b/d disfungsi neuromuskuler ditandai dengan
klien mengungkapkan keterbatasan kemampuan melakukan
keterampilan motorik, keterbatasan ROM, gerak lambat.
e. Kerusakan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi ke otak,
perubahan sistem saraf pusat, ditandai dengan klien kesulitan untuk
membentuk kata atau kalimat, klien kesulitan mengekspresikan secara
verbal.
f. Defisit perawatan diri: Mandi/Kebersihan b/d kelemahan, adanya nyeri,
gangguan neurovaskuler ditandai dengan klien mengatakan adanya
ketidakmampuan dalam membersihkan sebagian atau seluruh badan,
menyediakan sumber air mandi, mengatur suhu air mandi reguler,
mendapatkan peralatan mandi, mengeringkan badan, masuk dan keluar
dari kamar mandi.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diaxnosa Kriteria Hasil (NOC): Intervensi (NIC):
1. Perfusi jaringan serebral tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Pantau GCS
efektif b/d penurunan aliran darah selama ....x 24 jam, diharapkan status b. Pantau tingkat kesadaran dan
ke otak ditandai dengan klien sirkulasi cerebral adekuat dengan kriteria: orientasi
adanya gangguan bicara, Perfusi jaringan: Serebral (0406) c. Pantau status respirasi: AGD,
perubahan reaksi pupil, Skala Outcome: kedalaman, pola dan kecepatan
kelemahan ekstremitas atau 1. Deviasi berat dari kisaran normal pernafasan.
paralisis, penurunan kesadaran, (Berat) d. Pantau reflek kornea, reflek batuk,
perubahan perilaku. (00201) 2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran dan muntah
normal (Besar) e. Pantau tonus otot, pergerakan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal motorik, gaya berjalan dan
(Sedang) kesesuaian.
4. Deviasi ringan dari kisaran normal f. Pantau adanya tremor
(Ringan) g. Pantau adanya diplopia, nistagmus,
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal penglihatan kabur dan ketajaman
(Tidak Ada) penglihatan
h. Pantau karakteristik bicara, adanya
a. Klien mampu berkomunikasi dengan aphasia atau kesulitan mengucapkan
jelas dan sesuai dengan usia serta kata.
 kemampuan dipertahankan pada skala i. Tingkatkan frekuensi pemantauan
3 ditingkatkan ke skala 4 status neurologi sesuai kebutuhan.
b. Kemampuan, konsentrasi dan orientasi j. Berikan obat-obatan unguk
dipertahankan pada skala 3 meningkatkan volume intravaskuler
ditingkatkan ke skala 4 sesuai permintaan.
c. Kognisi terganggu dipertahankan pada
skala 3 ditingkatkan ke skala 4
d. Penurunan tingkat kesadaran
dipertahankan pada skala 3
ditingkatkan ke skala 4
e. Tekanan intrakranial dipertahankan
pada skala 3 ditingkatkan ke skala 4
f. Sakit kepala dipertahankan pada skala
3 ditingkatkan ke skala 4
2. Hipertermi b/d peningkatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Monitoring suhu secara kontinu
metabolisme, Aktivitas yang selama ....x 24 jam, klien dapat b. Monitor tanda-tanda vital (TD, RR,
berlebih, Pengaruh medikasi/ menunjukkan termoregulasi yang baik Nadi, Suhu)
anestesi ditandai dengan (thermoregulation) dengan kriteria hasil: c. Monitor penurunan tingkat kesadaran
peningkatan suhu tubuh, Termoregulasi (0800) d. Kompres klien pada lipat paha dan
takhikardi, diraba hangat, kulit Skala Outcome: aksila
kemerahan. (00007) 1. Sangat Terganggu (Berat) e. Tingkatkan sirkulasi udara
2. Banyak Terganggu (Cukup Berat) f. Berikan anti piretik jika perlu
3. Cukup terganggu (Sedang) g. Diskusikan tentang pentingnya
4. Sedikit terganggu (Ringan) pengaturan suhu dan kemungkinan
5. Tidak Terganggu (Tidak Ada) efek negatif dari kedinginan

a. Peningkatan suhu kulit dipertahankan

pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5
b. Penurunan suhu kulit dipertahankan
pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5
c. Sakit kepala dipertahankan pada skala
4 ditingkatkan ke skala 5
d. Denyut Nadi radial dipertahankan pada
skala 4 ditingkatkan ke skala 5
e. Tingkat pernafasan dipertahankan
pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5
f. Perubahan warna kulit dipertahankan
pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5
g. Dehidrasi dipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5
h. Sakit otot dipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5
 i. Mengantukdipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5
3. Ketidakseimbangan nutrisi: Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Tentukan motivasi klien untuk
kurang dari kebutuhan tubuh b/d diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat mengubah kebiasaan makan.
20 %, klien mengungkapkan (status Nutrisi: Asupan Makanan, Cairan b. Identifikasi faktor penyebab mual dan
intake makanan yang kurang, dan Zat Gizi) adekuat dengan kriteria: muntah.
tidak ada nafsu makan. (00002) Status Nutrisi (1004) c. Identifikasi faktor-faktor yang
Skala Outcome: berpengaruh terhadap hilangnya nafsu
1. Sangat menyimpang dari rentang makan klien.
normal d. Tanyakan pada klien tentang alergi
2. Banyak menyimpang dari rentang makanan.
normal e. Tanyakan makanan kesukaan klien.
3. Cukup menyimpang dari rentang f. Tentukan kemampuan klien untuk
normal memenuhi kebutuhan nutrisi.
4. Sedikit menyimpang dari rentang g. Pantau kandungan nutrisi dan kalori
normal pada catatan asupan.
5. Tidak menyimpang dari rentang h. Timbang berat badan klien pada
normal interval yang tepat.
i. Anjurkan masukan kalori yang tepat
a. Rasio berat badan . dipertahankan pada yang sesuai dengan gaya hidup.
skala 4 ditingkatkan ke skala 5
b. Asupan Gizi dipertahankan pada skala j. Anjurkan peningkatan masukan zat
4 ditingkatkan ke skala 5. besi yang sesuai.
c. Intake nutrisi dan cairan adekuat k. Anjurkan peningkatan masukan
dipertahankan pada skala 4 protein dan vitamin B.
ditingkatkan ke skala 5. l. Anjurkan untuk banyak makan buah
d. Eenergi dipertahankan pada skala 4 dan minum.
ditingkatkan ke skala 5. m. Ajarkan klien/keluarga tentang
makanan bergizi dan tidak mahal.
n. Berikan informasi yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhinya.
o. Intruksikan klien agar menarik nafas
dalam perlahan dan menelan secara
sadar untuk mengurangi mual/muntah.
p. Diskusikan dengan dokter tentang
kebutuhan stimulasi nafsu makan.
makanan pelengkap, pemberian
makanan melalui siang atau nutrisi
patentaral total agar asupan kalori yang
adekuat dapat dipenahankan.
q. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai
jumlah kalori dan jenis zat gizi yang
dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan energi.
r. Berikan obat antiemetik sebelum
makan atau sesuai jadwal yang
dianjurkan.
s. Buat perencanaan makan dengan klien
untuk dimasukkan dalam jadwal
makan, lingkungan makan, kesukaan,
ketidaksukaan klien dan suhu
makanan.
t. Dukung anggota keluarga klien untuk
membawa makanan kesukaan klien.
u. Tawarkan makanan dalam porsi besar
di siang hari ketika nafsu akan tinggi
v. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan sesuai
kehutuhan.
w. Berikan klien minuman dan camilan
bergizi, tinggi protein, tinggi kalori
 yang siap dikonsumsi, bila
memungkinkan.
x. Minimalkan faktor yang dapat
menimbulkan mual dan muntah.
y. Tawarkan hygiene mulut sebelum
makan.
z. Berikan umpan balik positif pada klien
yang menunjukkan peningkatan nafsu
makan.
aa. Tawarkan snack (misalnya: minuman
dan buah-buahan segar/ jus buah-
buahan) bila memungkinkan.
4. Kerusakan Mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Kaji kebutuhan pelayanan kesehatan
disfungsi neuromuskuler ditandai selama ....x 24 jam, diharapkan klien dapat di rumah dan kebutuhan akan
dengan klien mengungkapkan menunjukkan tingkat mobilitas dengan peralatan pengobatan yang tahan
keterbatasan kemampuan kriteria: lama.
melakukan keterampilan motorik, Pergerakan (0208) b. Pantau penggunaan alat bantu
keterbatasan ROM, gerak lambat. Skala Outcome: mobilitas
(00085) 1. Sangat terganggu c. Ajarkan dan dukung klien dalam
2. Banyak terganggu latihan ROM aktif/pasif untuk
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu mempertahankan atau meningkatkan
5. Tidak terganggu kekuatan dan ketahanan otot.
d. Ajarkan dan bantu klien untuk
a. Klien menunjukkan penampilan yang berpindah sesuai kebutuhan
seimbang dipertahankan pada skala 4 (misalnya dari tempat tidur ke kursi).
ditingkatkan ke skala 5. e. Motivasi klien untuk membayangkan
b. Klien menunjukkan penampilan posisi gerakan tubuhnya sebelum memulai
tubuh dipertahankan pada skala 4 gerakan.
ditingkatkan ke skala 5. f. Kolaborasikan dengan terapi fisik
c. Klien menunjukkan pergerakan sendi dalam mengembangkan program
dipertahankan pada skala 4 latihan
ditingkatkan ke skala 5.
d. Klien melakukan perpindahan
dipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5.
e. Klien melakukan ambulasi: berjalan
dipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5.
f. Koordinasi dipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5.
 g. Klien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
dipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5.
5. Kerusakan komunikasi verbal b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Fasilitasi perlengkapan untuk
penurunan sirkulasi ke otak, selama ....x 24 jam, diharapkan pemeriksaan pendengaran sesuai
perubahan sistem saraf pusat, kemampuan komunikasi efektif dengan kebutuhan
ditandai dengan klien kesulitan kriteria: b. Ajarkan kepada klien bahwa suara
untuk membentuk kata atau Komunikasi (0902) akan terdengar berbeda dengan
kalimat, klien kesulitan Skala Outcome: menggunakan alat bantu dengar.
mengekspresikan secara verbal. 1. Sangat terganggu c. Gunakan kata-kata yang simple dan
(00051) 2. Banyak terganggu kalimat pendek sesuai kebutuhan.
3. Cukup terganggu d. Anjurkan klien untuk berkomunikasi
4. Sedikit terganggu secara perlahan dan mengulangi
5. Tidak terganggu permintaan.
e. Sering berikan pujian positif pada klien
a. Klien mampu menggunakan bahasa yang berusaha memberikan informasi
tertulis, bicara atau non verbal
dipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5
 b. Klien mampu menggunakan bahasa
isyarat dipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5
c. Klien mampu menggunakan foto dan
gambar dipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5
d. Klien mengenali pesan yang diterima
dipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5.
e. Klien mampu melakukan pertukaran
informasi dengan orang lain
dipertahankan pada skala 4
ditingkatkan ke skala 5
6. Defisit perawatan diri: Mandi/ Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Kaji kemampuan klien untuk
Kebersihan b/d kelemahan, adanya selama ....x 24 jam, diharapkan klien dapat menggunakan alat bantu
nyeri, gangguan neurovaskuler menunjukkan perawatan diri: Mandi b. Pantau adanya perubahan
ditandai dengan klien mengatakan (0301) dengan kriteria hasil: kemampuan fungsi
adanya ketidakmampuan dalam Skala Outcome: c. Pantau kemampuan klien dalam
membersihkan sebagian atau 1. Sangat terganggu melakukan perawatan diri secara
seluruh badan, menyediakan 2. Banyak terganggu mandiri
sumber air mandi, mengatur suhu 3. Cukup terganggu
air mandi reguler, mendapatkan 4. Sedikit terganggu d. Pantau kebutuhan klien terhadap
peralatan mandi, mengeringkan 5. Tidak terganggu perlengkapan alat-alat untuk
badan, masuk dan keluar dari kebersihan diri, berpakaian dan
kamar mandi (00108) a. Klien masuk dan keluar kamar mandi makan.
dipertahankan pada skala 4 e. Berikan bantuan sampai klien mampu
ditingkatkan ke skala 5 untuk melakukan perawatan diri
b. Klien mengungkapkan secara verbal f. Bantu klien dalam menerima
kepuasan tentang kebersihan tubuh dan ketergantungan pemenuhan sehari-
hygiene mulut dipertahankan pada hari
skala 4 ditingkatkan ke skala 5 g. Dukung kemandirian dalam
c. Klien mempertahankan mobilitas yang melakukan mandi dan hygiene mulut,
diperlukan untuk ke kamar mandi dan bantu klien hanya jika diperlukan.
menyediakan perlengkapan mandi h. Kaji membran mukosa oral dan
dipertahankan pada skala 4 kebersihan tubuh setiap hari
ditingkatkan ke skala 5 i. Kaji kondisi kulit saat mandi
d. Klien mampu membersihkan dan j. Pantau kebersihan kuku, berdasarkan
mengeringkan tubuh dipertahankan kemampuan perawatan diri klien
pada skala 4 ditingkatkan ke skala 5 k. Berikan bantuan sampai klien mampu
e. Klien mampu melakukan perawatan secara penuh untuk melakukan
mulut dipertahankan pada skala 4 perawatan diri
ditingkatkan ke skala 5
l. Letakkan sabun, handuk, doedoran,
alat cukur dan peralatan lain yang
dibutuhkan disamping tempat tidur/
kamar mandi
m. Pantau kebersihan kuku berdasarkan
kemampuan perawatan diri klien.
 DAFTAR PUSTAKA

Naomi E. Balaban dan James E. Bobok. (2014). Seri Ilmu Pengetahuan ANATOMI dan FISIOLOGI. Jakarta: Indeks.