YAYASAN HIJRAH MADANI

SMK MADANI CIANJUR

Izin Pendirian : 421.5/240.a/Bid.SMA -SMK/Kab/2015
Alamat : Jl. Balengbeng Kp. Pasir Kalapa Desa Mayak Kec. Cibeber
Kab. Cianjur 43262
e-mail : inf0@smkmadanicianjur.sch.id : (0263) 2330350

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya Yang bertanda Tangan di bawah ini:

NAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Selaku Orang Tua dari:

NAMA : HAMUDI SEHAN
KELAS : X (Sepuluh)
NIS : 181910015
SEKOLAH : SMK MADANI CIANJUR

Dengan ini saya selaku orang tua dari siswa tersebut menyetujui dan memberikan izin
kepada anak saya yang dipilih oleh SMK MADANI CIANJUR untuk dapat mengikuti SELEKSI
PASKIBRA dan saya mendukung sepenuhnya kegiatan yang dilakukan oleh anak saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua/Wali Cianjur 26 Maret 2019

Kepala SMK Madani Cianjur

…………………………. Uus Usman. M.Si

 YAYASAN HIJRAH MADANI
SMK MADANI CIANJUR
Izin Pendirian : 421.5/240.a/Bid.SMA -SMK/Kab/2015
Alamat : Jl. Balengbeng Kp. Pasir Kalapa Desa Mayak Kec. Cibeber
Kab. Cianjur 43262
e-mail : inf0@smkmadanicianjur.sch.id : (0263) 2330350

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya Yang bertanda Tangan di bawah ini:

NAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Selaku Orang Tua dari:

NAMA : LAYLA CAHYA WULAN
KELAS : X (Sepuluh)
NIS : 181910022
SEKOLAH : SMK MADANI CIANJUR

Dengan ini saya selaku orang tua dari siswa tersebut menyetujui dan memberikan izin
kepada anak saya yang dipilih oleh SMK MADANI CIANJUR untuk dapat mengikuti SELEKSI
PASKIBRA dan saya mendukung sepenuhnya kegiatan yang dilakukan oleh anak saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua/Wali Cianjur 26 Maret 2019

Kepala SMK Madani Cianjur

…………………………. Uus Usman. M.Si

 YAYASAN HIJRAH MADANI
SMK MADANI CIANJUR
Izin Pendirian : 421.5/240.a/Bid.SMA -SMK/Kab/2015
Alamat : Jl. Balengbeng Kp. Pasir Kalapa Desa Mayak Kec. Cibeber
Kab. Cianjur 43262
e-mail : inf0@smkmadanicianjur.sch.id : (0263) 2330350

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya Yang bertanda Tangan di bawah ini:

NAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Selaku Orang Tua dari:

NAMA : HUSNI TAUFIQ MR
KELAS : X (Sepuluh)
NIS : 181910019
SEKOLAH : SMK MADANI CIANJUR

Dengan ini saya selaku orang tua dari siswa tersebut menyetujui dan memberikan izin
kepada anak saya yang dipilih oleh SMK MADANI CIANJUR untuk dapat mengikuti SELEKSI
PASKIBRA dan saya mendukung sepenuhnya kegiatan yang dilakukan oleh anak saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua/Wali Cianjur 26 Maret 2019

Kepala SMK Madani Cianjur

…………………………. Uus Usman. M.Si

 YAYASAN HIJRAH MADANI
SMK MADANI CIANJUR
Izin Pendirian : 421.5/240.a/Bid.SMA -SMK/Kab/2015
Alamat : Jl. Balengbeng Kp. Pasir Kalapa Desa Mayak Kec. Cibeber
Kab. Cianjur 43262
e-mail : inf0@smkmadanicianjur.sch.id : (0263) 2330350

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya Yang bertanda Tangan di bawah ini:

NAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Selaku Orang Tua dari:

NAMA : MUHAMMAD RAFIE ALFIAH
KELAS : X (Sepuluh)
NIS : 181910045
SEKOLAH : SMK MADANI CIANJUR

Dengan ini saya selaku orang tua dari siswa tersebut menyetujui dan memberikan izin
kepada anak saya yang dipilih oleh SMK MADANI CIANJUR untuk dapat mengikuti SELEKSI
PASKIBRA dan saya mendukung sepenuhnya kegiatan yang dilakukan oleh anak saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya serta tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua/Wali Cianjur 26 Maret 2019

Kepala SMK Madani Cianjur

…………………………. Uus Usman. M.Si