DEWAN PIMPINAN DAERAH PERHIMPUNAN

PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN INDONESIA
(DPD PORMIKI) JAMBI

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA PORMIKI

Dengan hormat,

Bersama ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk
menjadi anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia
(PORMIKI) dengan menyetujui dan bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga serta ketentuan lainnya yang telah ditetapkan oleh PORMIKI.

Adapun data mengenai identitas saya adalah sebagai berikut :

Nama Lengkap : DINI MUNAFIAH, Amd.RM

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Jenis Keanggotaan : BARU
Tempat/Tanggal Lahir : RIMBO BUJANG, 19 JANUARI 1995
Agama : ISLAM
Status : BELUM KAWIN
Golongan Darah : O
Pendidikan Terakhir : D III REKAM MEDIS
Nama Sekolah / PT : APIKES IRIS PADANG
Tanggal Lulus : 2016
Status Pekerjaan : SWASTA
Jabatan : PEREKAM MEDIS
Pangkat / Golongan : -
Lama Bekerja di Rekam Medis : 2 TAHUN ( RS Permata Hati Bungo) – sekarang
Instansi/ Tempat Kerja : RSIA PERMATA HATI
Nama Direktur/Kepala Instansi : dr. H. ASNIM AB, M. Kes
Nama Kepala Instalansi RM : WILLY ARISKA, Amd.RM
Alamat Instansi : Jl. Lebai hasan sungai pinang muara bungo

Telepon :-
Alamat Rumah : Jl. Serayu Unit x Kec. Rimbo Ulu, Kab. Tebo, Profinsi Jambi
Telepon / HP : 085380614529
Email : dini.munafiah@gmail.com
Pelatihan yang Pernah Diikuti :-

Keanggotaan Organisasi Lain :-

Hobby :-

Bersama ini saya lampirkan :

a) Fotocopy ijazah terakhir 3 (tiga) lembar
b) Fotocopy STR 3 (tiga) lembar
c) Fotocopy KTP 3 (tiga) lembar
d) Pas photoukuran 3x4 = 3 (tiga) lembar
e) Bukti transfer iuran anggota DPD PORMIKI Jambi
f) Surat Pindah keanggotaan (bagi yang pindahandari DPD lain)
g) Fotocopy KTA (bagi yang pindahan dari DPD lain)

Sesuai dengan kritera keanggotaan yang diatur dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga PORMIKI, maka mohon saya didaftar sebagai anggota :

Anggota Biasa

Muara Bungo, 22 Februari 2019

Yang bersangkutan

(DINI MUNAFIAH, Amd. RM)