LAPORAN KASUS JUMAT MALAM, 15 MARET 2019

LAPORAN KASUS JAGA

JUMAT MALAM, 15 MARET 2019

IDENTITAS PENDERITA
Nama : GBKP
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 6 tahun
Tanggal lahir : 27/01/2013
Agama : Hindu
Alamat : Denpasar barat
Nomor RM : 19011721
Tanggal MRS : 15/03/2019 pukul 17.00 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan muntah sejak pagi sebelum MRS. Muntah dikatakan
menyemprot tiba-tiba sebanyak 3 kali, dengan volume tiap muntah ± ½ gelas aqua,
berisi makanan yang dikonsumsi.
 Pasien juga dikeluhkan dengan nyeri kepala hilang timbul. Nyeri kepala dikeluhkan
sejak 5 hari yang lalu
 Demam tidak ada, batuk pilek tidak ada
 BAB dan BAK dikatakan normal.
 Pasien dikatakan mengalami keluhan yang sama sebelumnya pada tgl 10/3/19. Muntah
dikatakan menyemprot sebanyak 1 kali dengan volume sekitar 30 ml, berisi makanan
yang dikonsumsi. Pasien dibawa berobat ke RSUD Wangaya. Saat berada di RSUD
Wangaya pasien dikatakan kejang. Kejang berupa mata mendelik keatas dan badan
kaku. Durasi ± 5 menit. Saat kejang pasien tidak sadar namun setelah sadar kembali,
kejang dikatakan tanpa disertai demam. Pasien kemudian dirawat inap di RSUD
Wangaya dan pulang pada kamis 14 maret 2019

1/8
 LAPORAN KASUS JUMAT MALAM, 15 MARET 2019

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosa epilepsi sejak tahun 2016 dan rutin berobat di Spesialis anak. Pasien sudah
bebas kejang 1 tahun dan sudah berhenti terapi epilepsi sejak September 2018.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Epilepsi dari Ibu Kandung

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :
Pasien anak pertama dan 3 bersaudara, adik pasien dikatakan sehat.

Riwayat Pengobatan
Pasien dirawat di RSUD Wangaya 10 maret sampai 14 maret 019 diberikan infus RL,
ondasentron, ranitidin, stesolid bila kejang, parasetamol oral, ceftriaxone, aspar K, asam
valproat, sulkralfat.

Riwayat Imunisasi
BCG (+) , Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT 3 kali, Campak (+) 1 kali

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara spontan ditolong oleh dokter, dengan berat lahir 1900 gram , panjang badan
46 cm dan lingkar kepala dikatakan tidak ingat. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif - bulan durasi - bulan, frekuensi -
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand
Bubur Susu : sejak usia 6 bulan , frekuensi 2-3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Makanan Dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 4 bulan
Balik badan : 5 bulan
Duduk : 7 bulan

2/8
 LAPORAN KASUS JUMAT MALAM, 15 MARET 2019

Merangkak : 12 bulan
Berdiri : 13 bulan
Berjalan : 18 bulan
Bicara : l8 bulan

Riwayat Alergi : tidak

Riwayat Operasi : tidak
Riwayat Transfusi : tidak

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6 (15/15)
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 110 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 28 kali per menit, tipe thorakal
Suhu : 36.7oC
Saturasi O2 : 99% dengan udara ruangan
Skala nyeri :0
Status Generalis
Kepala : normosefali,
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, pupil isokor (+), refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk (-)
Thoraks : simetris (+), retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-

3/8
 LAPORAN KASUS JUMAT MALAM, 15 MARET 2019

Abdomen : distensi (-), nyeri tekan (-), meteorismus (-),

peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites (-).
hepar dan lien tidak teraba, massa tidak teraba.
Ekstremitas : Akral dingin, edema (-), CRT <2 detik
Kulit : sianosis tidak ada, kutis mamorata tidak ada
Genitalia : laki-laki, G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 15 kg
Tinggi badan : 97 cm
Berat badan / Usia : < P5
Tinggi badan / Usia : < P5
Berat badan/ Tinggi badan : < P5
Berat badan ideal : 16 kg
Waterlow : 93 % (gizi baik)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Tanda Rangsang moningeal : Tidak ada
Reflek fisiologis : + +
+ +
Reflek Patologis : - -
- -
Tonus : N N
N N

4/8
 LAPORAN KASUS JUMAT MALAM, 15 MARET 2019

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI (RSUD WANGAYA)

Hasil CT Scan Kepala Potongan Axial

- Tampak lesi hipodens dengan klasifikasi, bentuk bulat dan batas tegas (HU
16) pada Regio Suprasella
- Cortical sulci dan gyrus tak menyempit
- System Ventrile dan cystema melebar
- Tampak mid line shifting struktur ke kiri
- Tak tampak klasifikasi patologis intraparenkim
- Cerebellum dan batang otak tampak normal
- Sinus paranasal dalam batas normal
Kesimpulan :
- Gambaran massa hipodens pada suprasella cendrung massa ekstraaxial
- Tak tampak perdarahan dan infark
- Gambaran hidrocepalus ringan

5/8
 LAPORAN KASUS JUMAT MALAM, 15 MARET 2019

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 6.85 10µ/µL 6.0 - 14.0
NE% 37.80 % 18.30 - 47.10
LY% 50.44 % 30.00 - 64.30
MO% 4.55 % 0.0 - 7.10
EO% 7.02 % 0.0 - 5.0
BA% 0.19 % 0.0 - 0.70
NE# 2.59 10µ/µL 1.10 - 6.60
LY# 3.45 10µ/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.31 10µ/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.48 10µ/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.01 10µ/µL 0.0 - 0.10
RBC 4.03 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 10.21 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 28.49 % 36.0 - 49.0
MCV 70.69 fL 78.0 - 102.0
MCH 25.33 Pg 25.0 - 35.0
MCHC 35.84 g/dL 31 – 36
RDW 10.76 % 11.6 - 18.7
PLT 194.10 10µ/µL 140 – 440
MPV 7.28 fL 6.80 - 10.0
Glukosa Darah 98 mg/dL
BUN 2.90 mg/dL
Kreatinin 0.31 mg/dL
Kalium (K) – 3.57 mmol/L
serum
Natrium (Na) – 108 mmol/L
serum
Klorida (Cl) – 71.7 mmol/L
serum
Kalsium (Ca) 8.6 mg/dL

DIAGNOSIS
Suspek space occupation lesion serebri, hiponatremia berat et causa suspek cerebral wasting
sindrom dd/ SIADH , gizi baik

6/8
 LAPORAN KASUS JUMAT MALAM, 15 MARET 2019

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1. Suspek space occupation - CT scan kepala + Kontras - Diagnosa Tegak
lesion serebri - Konsul TS Anastesi untuk
pendampingan
2. Hiponatremia berat et - Koreksi cepat dan koreksi - Kadar Natrium
causa suspek cerebral lambat NaCl 3% >130 mg/dL
wasting sindrom dd/ - Evaluasi elektroli 2 jam post - Diagnosis tegak
SIADH koreksi cepat
- Evaluasi penelurusan
penyebab hiponatremia cek
urin lengkap, elektrolit urine
24 jam

TATA LAKSANA
- MRS cempaka 3 non infeksi
- Kebutuhan cairan 1250 ml/hari ~ mampu minum 700 ml/hari ~IVFD D 5 ½ N5 ~ 10
tetes makro/ menit
- Kebutuhan kalori 1350 kkal/ hari, protein 15 gram/hari
- Nasi 3x1 porsi, snack 2x1 porsi
- Asam valproat 10 mg/kg/hari ~ 1.5 ml tiap 12 jam oral
- Koreksi cepat hiponatremi dengan NaCL 3% 5xBBx0,6 = 45 meq ~ 90 ml NaCL 3%
habis dalam 2 jam
- Dilanjutkan koreksi lambat hiponatremia dengan NaCL 3% 7xBBx0,6 = 63 meq ~ 126
ml NaCL 3% habis dalam 22 jam ~ kec : 5,7 ml/jam
-

7/8
 LAPORAN KASUS JUMAT MALAM, 15 MARET 2019

Follow Up:

Tanggal 16/3/2019 pukul 06.00

S : demam tidak ada, nyeri kepala (+) muntah tidak ada, BAB dan BAK (+)
O:
Status pasien :
Laju nadi : 116 kali/mnt
Laju nafas : 28 kali/mnt
Suhu : 36.7 ºC
Sp02 : 99% udara ruangan
Status general :
Mata pucat : tidak ada
THT : NCH tidak ada
Toraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal reguler, murmur tidak ada
Pulmo : Suara napas vesikuler rales -/- Whezing -/-
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus normal
Ekstremitas hangat, CRT < 2 detik
A: Suspek space occupying lessing + hiponatremia berat ec causa CSW dd/ SIADH, Gizi
baik
P:
Diagnosa : Evaluasi elektrolit pose koreksi lambat
Cek UL, Cek Elektrolit urine 24 jam
Instruksi :
- Kebutuhan cairan 1250 ml/ hari ~ mampu minum 700 ml/hari sisanya IVFD D5½NS 10
tpm makro
- Kebutuhan kalori 1350 kkal/ hari, protein 15gram/ hari
- Asam valproat 40 mg/kg/hari ~ 4.5 ml tiap 12 jam
- Koreksi hiponotremia (koreksi lambat) NaCl 3% 7 meq x BB 0.6 ~ 63 mg ~ 126 ml
habis dalam 22 jam, kec : 5.7 ml/jam
- Ct Scan kepala + kontras bila acc dari Ts anestesi

8/8