Nama mahasiswa : Rendy Ade saputra

Tempat praktek : RS Kota Mataram, Ruang IRNA III A

Tanggal : 04 Februari 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. “R”
Suku : Sasak
Umur : 62 tahun
Pendidikan : SMP
Jemis kelamin :Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lendang Lekong
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 28 Januari 2019
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 04 Februari 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Klien Dan Keluarga

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Klien mengatakan perut terasa kembung, mual muntah dan
badan terasa lemas.

2. Riwayat penyakit sekarang:

Klien merasa perut kembung badan terasa lemas serta rasa
mual muntah.

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 1

 3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
sebelumnya.

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang

dan tindakan yang telah dilakukan:
Klien dengan diagnose medik Pos Of Hema Toma,
pemeriksaan darah lengkap.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara

merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
Klien mengatakan penyakit yang di derita saat ini adalah
gangguan eliminasi buang air besar

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Pola nutrisi klien di RS adaalah diit makanan lunak seperti
bubur dan juga susu yang di berikan oleh pihak gizi.

Intake makanan:
Makan klien selama di RS merasakan nafsu makan berkurang
dan intensitas makan klien lemah.
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 2
 Intake cairan:
Jumlah minum klien berkurang dan merasa saat minum perut
klien terasa kembung.

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Buang air besar klien 3x sehari dan cair serta warna
feces klien berwarna kecoklatan.

b. Buang air kePreceptorl

Buang air kecil klien 2x sehari dan warna urine klien
berwarna kuning pekat.

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu
orang lain dan alat, 4: tergantung total
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 3
 Oksigenasi :
Klien tidak mengunakan alat bantu nafas di karenakan pola
nafas klien normal.

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
Lama tidur klien malam hanya 6 jam saja dan di siang hari 3
jam

6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Penglihatan klien normal, pendengaran baik serta pengecapan
klien masi baik pula.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Klien menganggaf penyakitnya ini sudah lama dan yang
membuat cemas adalah kondisi perutnya yang kembung.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Klien menganggaf dirinya masi memiliki libido atau pola
seksualitas, hanya saja kondisinya sekarang yang sedang di
rumah sakit.

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 4

 Komunikasi dan peran klien terhadap orang lain dan
sekitarnya masi baik.

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Klien merasa perubahan pada dirinya sanggat besar
diantaranya kondisi tubuh klien, dan perut kembung yang di
alami klien.

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Klien masih dapat berfikir yang baik meskipun kondisinya
sakit dan selalu berserah kepada tuhan.

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : ………… x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 5

  Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 6
  Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal,
Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 7
 Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

1. Nadi
Frekuensi 82 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
3. Tekanan Darah 110/70 mmHg
4. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada Tidak Ada, jenis …………
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 8

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS : 15
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal 
Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal 

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 9

 Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya,
jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat 
Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :  Normal 
Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman :  Ya
 Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly
 keterangan pendengaran klien normal
b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………...... 
Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 10

  Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan
……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 135 .ml/hari Frekuensi 2 x/hari
Warna ke kuninggan Bau pekat Lain-lain ……………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah 
Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain tidak mengalami
kesulitan menelan
d. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi kuadran kanan atas

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 11

  Bejolan, lokasi ………………
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak
g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 3 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-
lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 12

  Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain,
sebutkan …………..

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket............
Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid …………………….. hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan
……
3. Kelainan endokrin : ………………………………………
Program terapi:
- RL : 18 tpm = di berikan IV
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 13
- Cepoperazone : 1 gr/12 jam IV
- Ketorolak : 30 mg/8 jam IV
- Curcuma : 2 tpm/8 jam IV
- SNNC : 1 tpm Oral
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan,
cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)
Nama Hasil Unit Nilai
Test Normal
WBC 11,21 X 10>3/ul 4,50-11,50
Neu% H 85,8 50,0-70,0
Lym% L 10,5 18,0-42,0
Mon% 3,1 X10>3/ul 20-11,0
Eos% L 0,4 X10>3/ul 10-3,0
Neu% 0,2 X10>3/ul 0,0-2,0
Mon% 9,6 X10>3/ul 2,30-6,10
Eos% 1,19 0,80-4,80
Bas% 0,35

RBC L 2,92 X10>6/ul 4,60-6,00

HCB L 8,4 14,0-17,5
HCT 25,7 9/dl 40,0-54,0
HCV 88,0 % 80,0-96,0
MCH 28,8 FL 26,0-32,0
MCHc 32,7 P9 32,0-36,0
RDW-cv H 15,9 9/dl 11,5-14,5
RDW-sd H 58,9 FL 37,0-54,0

PLT X10>3/ul 150-450

MPV 6,8-10,2
PDW % 9,0-17,0
PCT H % 0,108-
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 14
 0,282
ALY% X10>3/ul 0,0-2,0
Li% X10>3/ul 0,0-2,5

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 15