ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. E Dengan Stroke Non Hemoragik

Di Ruang Fresia 2

RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung

Oleh :

Nama : Desti Rahmawati

Npm : 220110130016

CCSA

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2015
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : Kamis, 08 Desember 2016

No. Register :

Jam pengkajian : 10.00 WIB

Tanggal MRS : 01-12-2016

Ruang : Fresia 2

I. Identitas
1. Identitas pasien

Nama : Ny. Eulis Erros

Tanggal lahir : 01-Januari-1960

Alamat : Lembang, Bandung Barat

Jenis kelmin :P

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Gol. Darah :-

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Ai
Tanggal lahir :-
Alamat : Lembang, Bandung Barat
Jenis Kelamin :P
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : anak
II. Keluhan Utama
1. Keluhan Utama saat MRS : klien ditemukan oleh anaknya dengan
keadaan tangan kanan dan kaki kanan sudah tidak bisa digerakan,
mulut mencong dan tidak bisa berbicara.
2. Keluhan saat pengkajian : klien tidak bisa berbicara,sulit untuk
menelan, tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakan
III. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
IV. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang : klien ditemukan oleh anaknya dengan
keadaan tangan kanan dan kaki kanan sudah tidak bisa digerakan,
mulut mencong dan tidak bisa berbicara. Ini merupakan kali ke tiga
pasien mengalami stroke
2. Riwayat Kesehatan Yang lalu : pernah stroke, riwayat kolesterol tinggi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita
penyakit yang sama
V. Riwayat Pola Pemeliharaan Kesehatan Klien
1. Pola Aktivitas Sehari-hari
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan = 2x/hari Tidak bisa menelan
kebutuhan nutrisi dan Minum = 6 gelas/hari sehingga
cairan makanan/minum tidak
masuk

Pola Eliminasi
BAK : 3-4x/hari 3-4x/hari
BAB : 1x/hari 1x/hari
Pola Istirahat Tidur
-Jumlah/Waktu 8jam/hari 8jam/hari
-Gangguan Tidur Tidak Tidak
-Upaya Mengatasi - -
Gangguan Tidur
-Hal-hal yang - -
 mempermudah tidur
-Hal-hal yang - -
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan
Dirih (PH)
-Frekuensi mandi 1x/hari Hanya di seka
-Frekuensi Memcuci 1x/2hari Belum keramas
Rambut
-Frekuensi Gosok 1x/hari 1x/hari
Gigi
-Keadaan Kuku Pendek, bersih Pendek, bersih
Aktivitas Lain - -
Aktivitas apa yang
dilakukan untuk
mengisi waktu luang

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Ekspresi klien merasa sedih akan penyakit yang dideritanya
b. Gaya Komunikasi
Tidak bisa berbicara
c. Pola Pertahanan
d. Dampak di rawat di Rumah Sakit
Dampak fisik selama di rawat BB klien turun
e. Kondisi Emosi/Perasaan klien
Suasana hati yang menonjol sedih
Emosi klien sesuai dengan ekspresi wajahnya
3. Riwayat Sosial
Orang yang dekat dengan klien adalah anaknya. Klien berinteraksi
aktif. Kegiatan sosial yang diikuti klien pengajian disekitar rumahnya.
4. Riwayat Spiritual
 Kebutuhan ibadah klien tidak terpenuhi
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Compos Mentis
2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 60x/menit
Suhu : 36 0C
RR : 16x/menit
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ), kelopak
mata/palpebra oedema ( + / - ), ptosis/dalam konsisi tidak sadar
mata tetap membuka , peradangan ( + / - ), luka ( + / - ),
( (
benjolan ( + / - ), bulu mata rontok ( + / - ), konjuntiva/sklera
( (
+ biru ), reaksi pupil
( anemis / ananemis ), warna iris ( hitam, hijau, +
terhadap cahaya (+ miosis/midriasi), pupil (isokor/anisokor),
+ warna
/ /
kornea
/ /
b. Hidung - -
Inspeksi dan palpasi
- : bentuk tulang hidung dan - posisi septum nasi
) )
adakah pembengkokan ( ya / tidak ), perdarahan( + / - ) ,
) ) (
kotoran ( + / - ), pembersaran/polip ( + / - )
( (
c. Mulut +
Kelainan +
kongenital (labioscisis, +palatoscisis, atau
/
labiopalatoscisis), warna bibir merah muda, lesi ( + / - ), bibir
/ / (
pecah ( + / - ), carries ( + / - ), kotoran ( + / - ), gigi palsu- (
( ( (
+ / - ), gingivitis
- ( + / - ), warnah- lidah merah + muda,
( ( )
perdarahan ( ++/ - ), abses ( + / +- ). +
) ( ( ) /
+
Amati orofaring atau rongga mulut+: bau mulut, benda asing ( ada /
/ / /
tidak ) + + -
/ /
d. Telinga - - -
/ / )
- -
) ) )
- -
) )
) )
 Bentuk dan ukuran simetris, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
( (
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ), perdarahan
( (
( + / - ), perforasi ( + / - ). + +
( (
4. Pemeriksaan Kepala, Dan + Leher +
/ /
a. Kepala + +
/ /
Inspeksi - -
/ /
Bentuk kepala (dolicephalus/lonjong,
- brakhiocephalus/bulat),
-
) )
kesimetrisan
- ( + / - ), hidrocephalus
- ( + / - ), luka ( + / - ),
( ) ( ) (
darah ( + / - ), trepanasi( + / - ).
) ( ) (
Palpasi + + +
Nyeri tekan ( ++ / - ) +
/ ( / /
b. Leher
/ /
Inspeksi - + - -
Bentuk leher -simetris, peradangan- ( + / - ), jaringan parut ( + /
) / ( ) )
- ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ).
( ) ( ) (
Palpasi - +
Pembesaran
+ kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran + kelenjar tiroid (
) ( /
+ / - ), posisi trakea ( simetris / tidak simetris ), pembesaran vena
/ ( / /
jugularis ( + / - ) + -
(
5. Pemeriksaan
- + Thoraks/dada - -
/ )
a. Pemeriksaan Paru+
) / ) )
Inspeksi -
/
- Bentuk
- thoraks ( normal chest/ pigeon chest/ barrel chest),
)
- Susunan ruas tulang
- belakang ( kyposis/ scoliosis/ lordosis),
)
- Bentuk dada ( simetris/ asimteris)
)
- Keadaan kulit normal
- Retraksi otot bantu pernafasan : retraksi intercosta ( + / - ),
(
retraksi suprasternal ( + / - ), strenomastoid ( + / - ),
( (
pernafasan cuping hidung ( + / - ) +
(
+ / bradipnea / apnea / chene
- Pola nafas : ( eupnea / takipneua +
/
stokes / biot’s / kusmaul ) +
/ /
Palpasi -
/
- -
)
-
) )
)
 Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri (
sama / tidak sama )
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullness )
Auskultasi
- Suara nafas area vesikuler : ( bersih / halus / kasar ), area
bronchial : ( bersih / halus / kasar ), area broncovesikuler (
bersih / halus / kasar )
b. Pemeriksan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ),
(
Palpasi
Pulsasi pada dinding+torak teraba ( lemah / kuat / tidak teraba )
Perkusi
/
Batas batas jantung normal
Batas atas : ICS- II
Batas bawah : ICS V
)
Batas kiri : ICS V Mid Clavicula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Strenalis Dextra
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal / ganda), ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal / ganda), ( keras / lemah ), ( reguler /
irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / -
( (
), Murmur ( + / - )
(
Keluhan lain terkait jantung tidak ada + +
6. Pemeriksaan Abdomen+
/ /
Inspeksi
/
Bentuk abdomen ( cembung , cekung , datar
- ), Massa ( + / - ), -
(
kesimetrisan ( + / - ),- bayangan pembuluh darah vena ( + / - )
( ) (
Frekuensi peristaltic usus 12 x/menit, Borborygmi ( + / - ) +
) (
+ +
/
+
/ /
-
/
- -
)
 Palpasi
Palpasi hepar : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan
( (
( keras / lunak ), permukaan ( halus / berbenjol-benjol ), tepi hepar (
tumpul / tajam ) + +
Palpasi lien : tidak teraba
/ /
Palpasi appendik : nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri
( (
menjalar kolateral ( + / - ) - -
(
+
Palpasi ginjal : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( +/ - ) +
() ()
Perkusi : tympani +
/ /
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal + +
/
- -
Genitalia Wanita / /
-
) )
Inspeksi - -
)
Kebersihan rambut pubis ( bersih
) / kotor ), lesi ( + / -) ), eritema (
(
+ / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ), lubang uretra:
( ( (
stenosis/sumbatan ( + / - ), +
(
8. Pemeriksaan+ Punggung Dan Tulang + Belakang +
/
+
Tidak ada lesi pada kulit punggung, tidak ada kelainan bentuk tulang
/ / /
belakang, tidak ada deformitas, tidak terdapat fraktur, tidak - ada nyeri
/
tekan. - - -
)
9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
-
) ) )
Inspeksi
)
Otot antar sisi kanan dan kiri ( simetris , asimetris ), deformitas ( + / -
(
), fraktur ( + / - ),
(
Palpasi +
+ lingkar lengan : tidak terkaji
Oedema : tidak ada,
/
10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tenggorokan’
/
Uji ketajaman pendengaran : -
Tes bisik normal,- Uji weber : tidak terkaji, Uji rinne : tidak terkaji, Uji
)
Swabah : tidak terkaji
)
Uji Ketajam Penciuman : masih bisa mencium bau-bauan
Pemeriksaan Tenggorokan : tidak ada nyeri telan
11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Pemeriksaan visus dengan snellen chart tidak terkaji
Tanpa snellen chart : ketajaman penglihatan baik
Pemeriksaan lapang pandang normal
Pemeriksaan tekanan bola mata tidak terkaji
12. Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata = E = 4
Mentis Menilai respon verbal = V = 2
Menilai respon motorik = M = tangan kiri & kaki kiri 6 = 6, tangan
kanan & kaki kanan lumpuh
Setelah dilakukan skoring maka dapat diambil kesimpulan :
( Compos / Apatis/Somnolen/Delirium/SporoComa/Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh ( + / - ), nyeri kepala ( + / - ), kaku
kuduk ( + / - ), mual-muntah ( + / - ), kejang ( + / - ),
penurunan tingkat kesadaran ( + / - )
c. Memeriksa Nervus Cranialis
Nervus I – Olfaktorius – pembau = Normal
Nervus II – Opticus – Penglihatan = Normal
Nervus III – Ocumulatorius = Normal
Nervus IV – Throclearis = Normal
Nervus V – Thrigeminus = Tidak bisa menggerakan rahang =
Tidak Normal
Nervus VI – Abdusen = Normal
Nervus VII – Facialis = Mencong =Tidak Normal
Nervus VIII – Auditorius = Normal
Nervus IX – Glosopharingeal = Normal
Nervus X – Vagus = Normal
Nervus XI - Accessorius = Normal
Nervus XII – Hypoglosal = tidak bisa menelan = Tidak Normal
 d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot ( simetris / tidak simetris ), atrofi ( + / - ), gerakan-
gerakan yang tidak disadari oleh klien
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul, benda tajam, menguji
panas/dingin, kapas halus, minyak wangi.
Klien masih bisa merasakan rabaan
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R. Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R.
Patella, R. Achiles : belum terkaji
g. Keluhan lain terkait neurologis tidak ada
13. Pemeriksaan kulit
a. Integument/kulis
Inspeksi
Lesi ( + / - ) , jaringan parut ( + / - ), warna kulit sawo matang,
luka bakar ( + / - )
Palpasi
Tekstur ( halus / kasar ), turgor ( baik / jelek ), struktur ( keriput /
tegang ), lemak subkutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ),
b. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan palpasi : penyebaran ( merata / tidak ), rontok
( + / - ), warna hitam, alopesia ( + / - ), hirsutisme ( + / - )
c. Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi : warna merah muda, bentuk normal dan
bersih
14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
a. Darah Lengkap
Leukosit :-
Eritrosit :-
Trombosit :-
Haemoglobin : -
 Haematokrit :-
b. Kimia Darah
Ureum :-
Kreatinin :-
SGOT :-
SGPT :-
BUN :-
Bilirubin :-
Total Protein : -
GD Puasa :-
GD 2 JPP :-

c. Analisa Elektrolit
Natrium :-
Kalium :-
Clorida :-
Calsium :-
Phospor :-
d. Pemeriksaan Radiologi

VII. Tindakan dan Terapi

Pemberian Infus, oksigenasi, NGT, kateter, obat-obatan.

 TTD

Desti Rahmawati

B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS :
DO :

C. INTERVENSI
Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan Tujuan Intevensi Rasional
1.