RSUD PURI TEMBILAHAN HUSADA

NAMA : MR : TGL OP :
LAPORAN
SEDASI UMUR : L/P RUANG : KELAS :

DIAGNOSA MEDIS Ahli Bedah : TINGKAT ASA PUASA

Ahli Anestsi :
Penata anestesi :
Keadaan Pra Bedah : BB : Kg TB : Cm Gol. Darah : Rh : Alergi Ya
TD : / mmHg Nadi : x/mnt Suhu : C
̊ Tidak
Respirasi : x/mnt GCS :
Ananesis & Pemeriksaan Fisik :

CHECK LIS: 1. INFORMED CONCENT 4. SUCTION 7. INFUS

2. AIRWAY MANAGEMENT SET 5. GAS OKSIGEN 8. CAIRAN INFUS
3. BEDSIDE MONITOR 6. OBAT EMERGENCY 9. DEFIBRILATOR
Obat –obatan
Oral Intra Muscular (IM) Intra Vena (IV)

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
Observasi vital sign

Masuk
CAIRAN
Keluar

R N T
44 220
40 200
36 180
32 160
28 180 140
24 160 120
20 140 100
16 120 80
12 100 60
80 40
60 20
SATURASI
SUHU
Mulai Sedasi •N ᵛSis ᶺDis +R Selesai Sedasi

CATATAN:

PENATA ANESTESI DOKTER ANESTESI