PROGRAM KERJA DAN ANGGARAN

BAGIAN RADIOLOGI
TAHUN 2015

No Dokumen
Halaman :
No Revisi :

Tanggal terbit Ditetapkan oleh

PROGRAM 1 November 2014 Dr. Khrisna Nugraha Widjaja
KERJA Plt Direktur Utama

I. PENDAHULUAN
Dewasa ini perkembangan ilmu dan teknologi di bidang kedokteran telah mengalami
kemajuan yang begitu pesat, disertai dengan peningkatan kesadaran masyarakat akan
pentingnya kesehatan. Hal tersebut menjadi salah satu faktor semakin berkembangnya
penyedia layanan kesehatan/rumah sakit.
Situasi dan kondisi masyarakat yang selalu berubah secara dinamik perlu disikapi
secara proporsional oleh rumah sakit. Rumah sakit seharusnya tanggap terhadap
kebutuhan yang timbul akibat perubahan tersebut agar dapat memberikan pelayanan
yang terbaik bagi masyarakat. Di samping itu Rumah Sakit diharapkan juga selalu
meningkatkan kemampuan baik dalam hal tenaga/sumber daya maupun sarana dan
prasarana pelayanan kesehatannya.
Rumah Sakit Mardi Rahayu sebagai penyedia layanan kesehatan perlu meningkatkan
kualitas pelayanannya agar dapat menjawab kebutuhan masyarakat tersebut dan dapat
bersaing secara sehat di tengah pesatnya perkembangan pelayanan kesehatan. Untuk
itu perlu peningkatan pelayanan kesehatan yang utuh, bermutu, professional namun
tetap efektif dan efisien.

II. LATAR BELAKANG

Dalam upaya pengembangan pelayanan terhadap keselamatan pasien di Rumah Sakit

Mardi Rahayu Kudus, sangatlah dibutuhkan adanya sarana dan prasarana yang
memadai sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi terkini. Banyak faktor
yang melatarbelakangi perkembangan yang ada, selain atas dasar pertimbangan
efisiensi dan efektifitas, pertimbangan yang lebih utama adalah meningkatkan mutu
pelayanan terhadap pasien/pelanggan dimana Radiologi adalah bagian yang tidak
terpisahkan dari pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yang berperan penting dalam
menegakkan diagnosa penyakit, dengan demikian Radiologi mengupayakan adanya
sarana prasarana sesuai dengan standar dan permintaan pemeriksaan yang ada.
Untuk menjamin mutu layanan yang optimal dan terpercaya, peralatan tetap terjaga
dan terpelihara secara aman dan pasti. Pelayanan Radiologi yang cepat, tepat, teliti,
aman dan dapat di percaya merupakan tuntutan dan harapan masyarakat. Pelayanan
 Radiologi yang rasional dan aman dengan akibat tanpa ada kesalahan dalam
pemeriksaan dan interpretasi hasil, terverifikasi dan validasi secara nyaman.
Kesalahan dan ketidaktelitian dalam pekerjaan mengakibatkan kerugian baik terhadap
pasien maupun rumah sakit bahkan mengakibatkan tingkat kematian bertambah.
Untuk terlaksananya pelayanan tersebut maka perlu disusun program kerja dan
anggaran Bagian Radiologi sebagai acuan dalam pelaksanaannya. Sehingga dapat
mewujudkan pelayanan radiologi yang bermutu dan berorientasi pada keselamatan
pasien .

III. TUJUAN
1. Umum
Radiologi memiliki sarana dan prasarana Radiodignostik sesuai standar dan
terpelihara secara aman.

1. Tujuan Khusus
2.1. Radiologi dapat membantu dokter dalam menegakkan diagnosa dan terapi
terhadap pasien.
2.2. Memberikan jaminan mutu pelayanan radiologi terhadap masyarakat.
2.3. Menciptakan budaya kerja yang aman dan terpercaya.
2.4. Standarisasi Radiologi terkini.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. SUMBER DAYA MANUSIA

- Seminar / lokakarya & Pelatihan

- Pelatihan DSA
- Penambahan Tenaga
- Studi lanjut S 1 Fisika Medis
- Pemeriksaan kesehatan

2. SARANA PRASARANA
A. ALAT MEDIS
1. Penggantian suku cadang
2. Maintenan rutin dan Kalibrasi
* Pesawat Rontgen I (KXO 15 R)
* USG Xario Toshiba
* USG Capasee Toshiba
* USG Jusvitsion Toshiba
* USG Voluson GE
* Alat USG mata
 * Alat USG Hitachi
* Alat USG Echo kardiografi Esaote
* Pesawat Panoramik KODAX
* RONTGEN Mobile Unit
* RO 3 ( GE XR 6000)
* CT Scan Siemens
* CR KODAK
* DSA
* Fluoroscopy
* C Arm Siemens
* C Arm GE ever view
3. USG ( Peremajaan )
4. Pesawat X-Ray Konvensional
5. MRI
6. Mammografi
7. Pengadaan film dan saraha BHP
8. Troli emergency
9. DC Syok
10. Mesin Anastesi
11. Laryngoscop
12. Jackson rees

B. Non Medis
- Buku - buku Radiologi
- Hardis External 2 TERA
- Linen ;
- Kebutuhan logistik
* Amplop Radiologi
* Kwitansi RO (kertas baca foto)
* Alat - alat tulis
* Alat - alat Kebersihan

3. PENINGKATAN MUTU
1. Pemeliharaan alat
a. Kalibrasi alat
b. Preventive maintenance
c. Corrective Maintenance

2. Indikator mutu
a. Angka kejadian kerusakan/reject Film
b. Angka pengulangan pemeriksaan
radiologi
c. Waktu tunggu
 d. Kepuasan Pelanggan
3. Rapat Bagian
4. Revisi protap , Kebijakan, Pedoman

4. Risk assessment dan manajemen risiko radiologi

5. Monitoring dan evaluasi tahunan pelayanan radiologi
6. Gedung: inspeksi berkala,
7. Programnya PPR
a. Usaha menurunkan dosis radiasi
b. Mendokumentasikan hasil paparan radiasi staf radiologi dan kalibrasi peralatan
radiologi
c. Pemeliharaan alat-alat : Uji kebocoran dinding ruang X-Ray dan alat –alat
pelindung radiasi
d. Check up kesehatan/ pekerja radiasi
e. Perijinan peralatan radiologi

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Untuk SDM
a. Penambahan tenaga
 Mengajukan permohonan penambahan tenaga Radiologi ke Bagian SDM
dengan ditanda tangani Ka.Bag Radiologi diketahui Manager Penunjang
Medis dan Direktur Medis dan Perawatan.
 Divisi SDM mengadakan seleksi administrasi terhadap data-data pelamar.
 Berkas lolos seleksi diajukan kepada Dirut untuk mendapat disposisi.
 Berkas yang mendapat disposisi ditindaklanjuti oleh Divisi SDM untuk
dilakukan wawancara.
 Tim wawancara yang mewakili Bagian Radiologi adalah Kabag. Radiologi
dan Wa.Ka.Bag.Radiologi.
 Setelah calon karyawan lolos tes wawancara, dilanjutkan dengan tes
kesehatan.
 Apabila tes kesehatan berhasil, maka Bagian Radiologi bersama Bagian SDM
menentukan waktu mulai bekerja.
b. Seminar, lokakarya dan pelatihan
 Bagian Diklit memberitahukan kepada Kepala Bagian terkait bila telah ada
topik dan jadwal pelatihan yang diminta.
 Mendaftarkan nama karyawan yang akan dikirim ke Bagian Diklit.
 Bagian Diklit mendaftarkan ke penyelenggara dan segala yang terkait dengan
administrasi pelatihan .
 Bagian Diklit membuatkan surat tugas dari Dirut dan Surat Perintah Jalan
( SPJ ) ke Bagian SDM.
 Karyawan yang bersangkutan mengambil surat tugas dan SPJ ke Bagian SDM.
 Selesai mengikuti seminar dan lokakarya wajib membuat laporan dan disertai
kopi modul dan sertifikat serta mensosialisasikannya.
 . c. Pemeriksaan Kesehatan
 Kepala bagian Radiologi membuat surat permohonan pemeriksaan kesehatan
untuk semua staf Radiologi tiap bulan Juni mengetahui Manager Penunjang
Medis ke Bagian SDM
 Bagian SDM menindak lanjuti permohonan pengajuan permohonan
pemeriksaan kesehatan dengan surat yang ditujukan kepada Bagian
Pendaftaran
 Bagian SDM memberitahu kepada kepala bagian untuk tindak lanjut dari
permohonan pemeriksaan kesehatan dengan tembusan surat pemeriksaan
kesehatan dari SDM.
 Petugas Radiologi melakukan cek Up sesuai dengan prosedur ;
- Mendaftar ke pendaftaran R Jalan
- Minta Jaminan pelayanan ke Counter Asuransi
- Dilakukan pemeriksaan sesuai dengan paket pemeriksaan kesehatan
berkala oleh dokter klinik setelah mendapat panggilan dari klinik yang
meliputi :
 Pemeriksaan Fisik sesuai dengan form yang ada
 Anamisis Riwayat penyakit Keluarga sesuai dengan form yang ada
 Pemeriksaan laborat :
- Darah Rutin : HB, Jumlah Lekosit, Laju endap Darah, Hitung
Jenis lekosit, Jumlah eritrosit, Hematokrit, Jumlah Trombosit
- Kimia darah : Glucosa Puasa,Glukosa 2 jam pp, Ureum,
Creatinin, Asam Urat, Kolestrerol Total, Bilirubin Total,SGOT,
SGPT
- Urin Rutin
 Pemeriksaan Foto Torax
 Pemeriksaan Optamologi ( Kornea Mata )
 Bagian MCU membuat membuat rekap hasil pemeriksaan kesehatan sesuai
dengan Form yang sudah ada,
 Bagian MCU melaporkan hasil cek Up ke bagian SDM
 Bagian SDM menyerahkan hasil pemeriksaan kesehatan ke bagian radiologi
dan memberitahu hasil rekomendasi hasil cek UP untuk tindak lanjut kontrol
selanjutnya.

2. Untuk sarana dan prasarana

a. Alat medis
 Membuat permintaan ke Bagian Pembelian Medis dengan mencantumkan
spesifikasi yang diminta oleh Kepala Bagian dengan mengetahui Manager
Penunjang Medis.
 Bagian Pembelian Medis akan memberitahukan bila alat medis yang diminta
sesuai spesifikasi telah ada.
  Diadakan ujicoba alat dengan dihadiri oleh Kepala Bagian / Kepala Ruang
petugas teknisi medis, dan Manager Penunjang Medis.
 Bila ujicoba alat dinyatakan sesuai, maka Bagian Pembelian Medis akan
menindaklanjuti proses pembelian alat.
 Saat pembelian alat sudah ditetapkan, alat akan diserahkan ke Bagian terkait
untuk dicek kelengkapan dan fungsinya.
 Pengecekan alat dihadiri oleh petugas teknisi medis, Kepala Bagian / Kepala
Ruang, dan Manager Penunjang Medis.
 Setelah pengecekan, berita acara penerimaan alat ditandatangani.

b. Alat non medis

 Membuat permintaan ke Bagian Sarana Prasarana ( Sarpras ) dengan
mencantumkan spesifikasi yang diminta oleh Kepala Bagian dengan
mengetahui Manager Penunjang Medis.
 Bagian Bagian Sarana Prasarana ( Sarpras ) akan memberitahukan bila alat
non medis yang diminta segera dibuatkan.
 Bila pembuatan alat non medis sudah selesai, alat akan diserahkan ke Bagian
terkait untuk dicek kelengkapan dan fungsinya
 Pengecekan alat dihadiri oleh Bagian Sarana Prasarana ( Sarpras ) dan Kepala
Bagian / Kepala Ruang.
 Setelah pengecekan, berita acara penerimaan alat ditandatangani.

3. Untuk peningkatan mutu

 Kepala Bagian Radiologi membuat kriteria kegiatan kontrol mutu yang akan
diteliti.
 Staf Radiologi melakukan pencatatan pelayanan yang diteliti.
 Data yang sudah ada, diserahkan kepada Ka.Bag Radiologi untuk diadakan
analisa dan evaluasi lebih lanjut dengan melibatkan staf Radiologi.
 Merencanakan tindak lanjut bersama staf Radiologi dan dibuat laporan tertulis.

4. Risk assessment dan manajemen risiko radiologi

a. Menentukan hal-hal berisiko pada bagian radiologi
b. Melakukan skoring resiko yang terjadi
c. Melakukan analisa dampak dari resiko/kejadian yang ada
d. Menentukan penyebab masalah
e. Melakukan penaganan penyebabnya
f. Monitoring dan evaluasi dari resiko dari dampak yang terjadi
g. Melaporkan resiko dengan dampak yang terjadi ke Komite peningkatan mutu
5. Monitoring dan evaluasi tahunan pelayanan radiologi
a. Membuat rekapan laporan kinerja bulanan dalam satu tahun
b. Membuat perbandingan antara rekapan laporan kinerja bulanan dalam satu tahun
ini dengan tahun sebelumnya
 c. Membuat laporan evaluasi tahunan pelayanan radiologi mengetahui kepala bagian
radiologi dan dilapotrkan ke manager penunjang medis

6. Program PPR
A. Usaha menurunkan dosis radiasi
a. Bagi petugas radiasi
1. Menggunakan Apron
2. Tidak berada di ruang periksa apabila tidak memeriksa pasien
3. RAdiografer mengumpulkan arsip data-data proteksi radiasi pekerja radiasi
4. PPR mencatat paparan radiasi yang diterima oleh setiap pekerja radiasi kedalam
kartu dosis radiasi sebagai berikut :
5. Apabila pekerja radiasi yang menerima radiasi melebihi ketentuan dan yang
tidak terkena radiasi sama sekali,PPR menulis rekomendasi di kolom
rekomendasi di kolom rekomendasi pada kartu dosis radiasi.
6. PPR mengarsipkan hasil paparan radiasi dengan baik.

b. Bagi pasien
1. Pemotretan oleh radiographer selalu dilakukan dengan menggunakan factor
ekspos sekecil mungkin tetapi menghasilkan kwalitas fotografi yang baik untuk
dibaca.
2. Ekspos dilakukan pada saat yang tepat
3. pasien benar-benar sudah dipersiapkan dengan baik
4. setelah posisi pasien benar-benar sempurna,psien tidak bergerak,pernafasan
harus sudah berhenti dengan baik (bagi pasien yang perlu menahan nafas),alat
bantu fiksasi seperti bantal pasir sudah diposisi yang tepat.

c. Bagi masyarakat sekitar

 Dilarang berada dekat dengan sumber radiasi.
 Tidak ada kebocoran lapisan Pb.
 Memasang symbol tanda bahaya radiasi dan peringatan bagi ibu hamil.

B. Mendokumentasikan hasil paparan radiasi staf radiologi dan kalibrasi peralatan

Radiologi
a. Film badge
1. PPR meminta film badge dari karyawan yang memakai film badge
2. Menukar isi film badge dengan yang baru setiap bulan
3. Mengemas isi film badge yang sudah terekspos kedalam amplop khusus dan
mengirim nya ke BPFK
4. Laporan hasil analisa BPFK di isikan kedalam kartu dosis radiasi
b. Data Kalibrasi alat-alat rontgen
1. Mengutip kesimpulan hasil laporan dari BPFK
2. Mengutip laporan dari BAPETEN
3. Mengarsipkan data-data kalibrasi alat-alat rontgen
 4. PPR mengisikan hasil kalibrasi dan rencana kalibrasi kedalam kartu data hasil
kalibrasi sbb:
PPR melaporkan hasil kalibrasi kepada kepala bagian Radiologi untuk diketahui
dan meninjak lanjuti apabila ada anomali hasil kalibrasi

C. Pemeliharaan alat-alat : Uji kebocoran dinding ruang X-Ray dan alat –alat X Ray
dan pelindung radiasi
a. Pesawat sinar-x
1. Melakukan pengecekan fungsi mesin rontgen setiap hari sebelum
digunakan.Membuat laporan singkat mengenai kondisi alat setelah pengecekan
pada sebuah kartu laporan yang tergantung pada setiap mesin rontgen.
2. Melaporkan hasil pengecekan kepada kepala bagian radiologi untuk
ditandatangani demi keabahasanya dan untuk ditindak lanjuti apabila ada
kelainan.
3. Selalu memposisikan mesin pada posisinya yang benar setelah pemakaian.
4. Selalu membersihkan pesawat sinar-x.
5. Wa.Ka.bag membuat daftar piket radiographer untuk tugas pembersihan dan
uji fungsi alat-alat rontgen sebelum dipakai supaya alat tahan lama.

b. Uji APRON
1. PPR memeriksa Apron setiap tiga bulan apakah lapisan Pb ada yang rusak
karena benturan tak sengaja atau karna sebab-sebab yang lain.
2. Melakukan pencatatan pada kartu pemeliharaan
3. Melaporkan hasil pemeliharaan kepada kepala Bagian radiologi
4. Jika ada apron yang bocor , membuat laporan perbaikan ke IPSRS

c. Lapisan Pb pada dinding Ruang pemeriksaan Rontgen

1. Mengajukan permintaan pengecekan kebocoran radiasi kepada vendor yang
bekerja sama dengan Rumah sakit
2. Membuat jadwal pengecekan kebocoran radiasi pada dinding ruang
pemeriksaan
3. Teknisi Vendor datang sesuai jadwal yang telah dibuat dan melakukan
pemeriksan dinding kamar rontgen setiap enam bulan apakah lapisan Pb ada
yang rusak karena benturan tak sengaja oleh bed pasian atau karna sebab-sebab
yang lain.
4. Dengan bantuan Surveymeter radiasi di cek apakah ada radiasi diruang sebelah
dari kamar yang diperkirakan ada kebocoran lapisan pb nya ( Sekeliling ruang
pemeriksaan di cek bebocoran radiasi)
5. Mencatat pada kartu pemeliharaan ruang pemeriksaan
6. Melaporkan kegiatan setelah dilakukan pengecekan kebocoran radiasi pada
dinding ruang pemeriksaan kepada Kepala instalasi radiologi
7. Membuat perbaikan kebocoran dinding jika kedapatan ada kebocoran radiasi
pada dinding ruang pemeriksaan ke IPSRS dan IPSRS melakukan perbaikan .
8. Segera melapor ke kepala bagian apabila ditemui kerusakan untuk ditindak
lanjuti.
 D. Perijinan peralatan radiologi
1. Melakukan inventarisasi alat
2. Melakukan dokumentasi dan melengkapi dokumen sesuai dengan
persyaratan dari bapeten
3. Mengisi formulir pengajuan perijinan dan memintakan pengesahan kepada
Pemegang ijin ( ketua Yayasan YKKMR)
4. Menyerahkan kelengkapan dokumen ke Tata Usaha
5. Bagian Tata usaha membuat surat pengantar untuk permohonan perijinan
peralatan radiologi mengetahui Direktur Utama RSMR
6. Mengirim dokumen pengajuan ijin peralatan radiologi ke BAPETEN via
Pos

VI. SASARAN
1. Terpenuhi program SDM 100%.
2. Terpenuhi program sarana dan prasarana 100%.
3. Terpenuhi program peningkatan mutu 80 %.
4. Risk assessment dan manajemen risiko radiologi
5. Monitoring dan evaluasi tahunan pelayanan radiologi 100%
6. Program PPR
a. Usaha menurunkan dosis radiasi 100%
b. Mendokumentasikan hasil paparan radiasi staf radiologi dan kalibrasi
peralatan Radiologi 100%
c. Pemeliharaan alat-alat : Pesawat Sinar X, Uji kebocoran dinding ruang X-
Ray dan pelindung radiasi 100%
d. Perijinan peralatan radiologi 100%

VII. JADWAL PELAKSANAAN

TAHUN 2015
J F M A M J J A S O ND
NO. NAMA KEGIATAN
a e a p e u u g e k o es
n b r r i n l t p t v
1. SUMBER DAYA MANUSIA
 Seminar/lokakarya x x x x x X x x x x x x
 Pelatihan /kursus /Magang x x x
 Penambahan tenaga
- Perawat x
- Fisikawan Medis x
 Pemeriksaan Pesehatan
 x

2. SARANA DAN PRASARANA

Alat Medis
1. Penggantia suku cadang x X X X X X X X X X XX
2. Maintenance dan kalibrasi semua x x x x x x x x x x x x
peralatan radiolgi
3. Peremajaan USG x
4. Peremajaan Pesawat X Ray
Konvensional x
5. Penambahan alat Mammografi X
6. Peremajaan MRI X
7. Pengadaan Film dan Sarana BHP x x x x x x x x x x x x
8. Troly Emergensi x
9. DC Syok x
10. Mesin Anastesi x
11. Laryngoscop x
12. Jackson Rees x
13. Line gas medik ( O2, nO2 ) x
14. External hardis 2 tera X

Alat Non Medis

15. Linen x
16. Kebutuhan Logistik ATK dll x x x x x x x x x x x x
17. Buku buku Radiologi x

3. PENINGKATAN MUTU
5. Pemeliharaan alat
a. Kalibrasi alat x x x x x x x x x x x x
b. Preventive maintenance x x x x x x x x x x x x
c. Corrective Maintenance x x x x x x x x x x x x

6. Indikator mutu
e. Angka kejadian kerusakan/reject
Film x x x x x x x x x x x x
f. Angka pengulangan pemeriksaan
radiologi x x x x x x x x x x x x
g. Waktu tunggu x x x x x x x x x x x x
h. Kepuasan Pelanggan x x x x x x x x x x x x

4. x x x x x x x x x x x x
7. Rapat Bagian
4. Risk assessment dan manajemen
 risiko radiologi x
5 Monitoring dan evaluasi tahunan
pelayanan radiologi 100% x
Program PPR
6 a. Usaha menurunkan dosis radiasi
100% x x x x x x
b. Mendokumentasikan hasil paparan x x x x x x x
radiasi staf radiologi dan kalibrasi x x x x x x x x x x x x
peralatan Radiologi 100%
c. Pemeliharaan alat-alat : Pesawat x x x x x x x x x x x
Sinar X, Uji kebocoran dinding
ruang X-Ray dan pelindung radiasi x x x x x x x x x x x x
100%
d. Perijinan alat
x

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

Evaluasi dan pelaporan pelaksanaan program besar radiologi setelah permintaan
terealisasi terutama kemajuan pemenuhan kebutuhan pasien
Laporan pelaksanaan program besar radiologi kepada Manajer Penunjang Medis

IX. PENCATATAN , PELAPORAN & EVALUASI PROGRAM TAHUNAN

RADIOLOGI
Pencatatan : dilakukan pencatatan hasil-hasil terealisasinya program tahunan
radiologi
Laporan pelaksanaan kegiatan terealisasinya program tahunan radiologi kepada
Kabag Radiologi , Manager penunjang Medis dan Direksi.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap akhir tahun

Kudus, 1 November 2014

Mengetahui,
Man. Penunjang Medis Kepala.Bagian Radiologi
Dr. Christina Kartika Rini Dr Lisa Haryanto,Sp.Rad