ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat Lahir & Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan

b. No. Telp. / Hp.

c. RT/RW

8 Alamt Rumah d. Kelurahan/Desa

e. Kecamatan

f. Kabupaten/Kota

g. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

Keterangan
9 d. Bentuk Muka
Badan

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu.

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri
Nama Kepala
STTB/Tanda
Nama Sekolah /
No Tingkat Jurusan Lulus/Ijazah Tempat
Pendidikan Direktur / Dekan
Tahun
/ promotor
1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D-I

5 D-II

6 D-III / Akademi

7 D-IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi .............

2. Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri

Lamanya / Ijazah /
Tgl / Bln / Tanda Lulus
No Nama / Kursus / Latihan Tempat Keterangan
Thn. s/d / Surat Ket.
Tgl/Bln/Thn Tahun
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Berlaku SURAT KEPUTUSAN

Peraturan
Gol. Terhitung
Gaji Yang
No Pangkat Ruang Mulai
Pokok Pejabat Nomor Tanggal Dijadikan
Penggajian Tanggal
Dasar
(TMT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *)

Gol. SURAT KEPUTUSAN

Jabatan / Uraian Mulai dan Gaji
No Ruang
Pekerjaan Sampai Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8

1.

*) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama sampai dengan terakhir.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana Nama Negara / Instansi Yang

No Tahun Perolehan
Penghargaan Memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI *)

Tempat Tanggal
No Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7

*) Coret yang tidak perlu.

 2. ANAK

Jenis Tempat Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

3. Bapak dan Ibu Kandung

Jenis Tempat Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

4. Bapak dan Ibu Mertua

Jenis Tempat Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

5. Saudara Kandung

Jenis Tempat Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7

1.

2.
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

Kedudukan dalam Dalam Th Nama Pimpinan

No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

Kedudukan dalam Dalam Th Nama Pimpinan

No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.

Kedudukan dalam Dalam Th Nama Pimpinan

No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN

SURAT KEPUTUSAN
No Nama Keterangan Keterangan
Nama
Nomor Tanggal
Pejabat
1 2 3 4 5 6

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN BEBAS NARKORA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

Bojonegoro, 2018

Yang Membuat,

Materai Rp. 6.000

( .......................................... )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda :  – 