PRESENTASI BOKONG

Epidemiologi
Angka kejadian presentasi bokong mencapai 3-4% pada kehamilan aterm (>=37 minggu) dan
lebih tinggi pada kehamilan prematur (25-30%), namun kejadiannya akan berubah menjadi
presnetasi kepala pada usia kehamilan 34 minggu. Kejadian ini berasosiasi dengan
abnormalitas uterus dan kongenital, signifikan untuk terjadi berulang, dan lebih sering pada
kehamilan nulipara. Tanpa menghiraukan metode persalinannya, janin dengan presentasi
bokong memiliki outcome yang lebih buruk dibandingkan dengan janin presentasi kepala.

Klasifikasi
Frank Breech (Extended Breech)
Bagian kaki dari janin mengalami fleksi total di bagian pelvis dan ekstensi total di bagian lutut.
Telapak kaki berada paling dekat dengan kepala dan bokong menempati segmen bawah uterus.
Complete Breech (Flexed Breech)
Pada keadaan ini, kedua lutut dalam keadaan fleksi total, satu atau lebih panggul tidak fleksi,
dan satu atau kedua kaki/lutut menempati bawah segmen bawah pelvis.
Incomplete Breech (Footling Breech)
Terdiri dari satu atau kedua kaki menempati bawah segmen bawah pelvis.

Faktor Risiko
- usia kehamilan dini
- abnormalitas jumlah cairan amnion
- kehamilan multifetus
- hidrosefalus
- anensefali
- anomali uterus
- paritas tinggi dengan relaksasi uterus
- riwayat presentasi bokong sebelumnya
- riwayat operasi sesar sebelumnya
- merokok

Diagnosis

Pemeriksaan leopold bermanfaat untuk membantu mengetahui presentasi janin. Pada leopold
I akan teraba bagian bulat, keras, dan melenting sebagai bagian kepala. Pada leopold II akan
didapatkan bagian keras seperti papan (punggung) pada satu sisi dan bagian kecil-kecil
(ekstremitas) pada sisi lainnya. Pada leopold III akan teraba bagian bulat dan tidak melenting.
Apabila kedua jari-jari pemeriksa bertemu (konvergen), maka bagian bokong janin belum
memasuki pintu atas panggul. Sedangkan apabila jari-jari pemeriksa tidak bertemu (divergen),
maka bagian bokong janin sudah memasuki pintu atas panggul. Jika janin dalam posisi frank
breech, maka tidak akan teraba bagian kaki, namun tuberositas ischiadica, sacrum, dan anus
akan terpalpasi. Dengan seiring penurunan janin, bagian genitalia eksterna akan turut
terpalpasi. Terlebih lagi jika terjadi partus lama, bagian muka dan bokong janin akan semakin
sulit dibedakan karena kondisi bokong yang membengkak. Sementara itu, pada presentasi
complete breech, kaki janin akan teraba sejalan dengan bagian bokong. Pada presentasi
incomplete breech, satu atau kedua kaki janin akan keuar melalui rongga pelvis.
Keberhasilan untuk mendeteksi adanya presentasi bokong pada masa kehamilan sangat penting
oleh karena adanya prosedur versi luar yang direkomendasikanoleh RCOG (2017).
Pemeriksaan yang menunjukkan presentasi bokong saja belum cukup untuk menilai besarnya
risiko guna pegambilan keputusan. Taksiran berat janin, jenis presentasi bokong, keadaan
selaput ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul ibu, keadaan hiperekstensi kepala janin,
kemajuan persalinan, pengalaman penolong, dan ketersediaan fasilitas pelayanan intensif
neonatal merupakan hal-hal yang penting untuk diketahui sebelum membuat keputusan. USG
fetomaternal menjadi pemeriksaan yang wajib dilakukan. Taksiran berat janin, volume cairan
ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperesktensi kepala
(stargazer fetus/flying fetus: kontraindikasi untuk dilakukan persalinan pervaginam), kelainan
kongenital, dan kesejahteraan janin dapar dinilai melalui pemeriksaan ini.

Mekanisme Persalinan

Bokong akan memasuki panggul (engagement and descent) dengan diameter bitrokanter dalam
posisi oblik. Pinggul janin bagian depan mengalami penurunan lebih cepat dibandingkan
pinggul belakang. Dengan demikian pinggul bagian depan akan mencapai pintu tengah
panggul terlebih dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding panggul dan kekuatan yang
mendorong ke bawah (kaudal) akan menghasilkan putaran paksi dalam yang membawa sacrum
kea rah transversal (pukul 3 atau 9), sehingga posisi diameter bitrokanter di pintu bawah
panggul menjadi anteroposterior.

Gambar 1. Mekanisme Persalinan

Penurunan bokong berlangsung terus menerus setelah terjadinya putaran paksi dalam.
Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu. Pada
saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga mendorong
pinggul bawah menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan posisi diameter
bitrokanter anteroposterios, diikuti putaran paksi luar. Putaran paksi luar akan membuat posisi
diameter bitrokanter dari anteroposterior menjadi transversal. Kelahiran bagian tubuh lain akan
terjadi kemudian baik secara spontan maupun dengan bantuan.
Penanganan

Presentasi Bokong pada Masa Kehamilan

Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah menghindari malpresentasi pada saat
persalinan. Pada saat kehamilan, terdapat tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi
bokong menjadi presentasi kepala, yakni: versi luar, moksibusi dan/atau akupuntur, dan posisi
dada lutut pada ibu. Namun, karena kurangnya bukti, RCOG (2017) hanya merekomendasikan
versi luar.

Perubahan spontan menjadi presentasi kepala hanya akan terjadi pada usia kehamilan sebelum
34 minggu, sehingga penemuan adanya presentasi bokong mulai usia kehamilan 34 minggu
akan bermanfaat untuk pertimbangan dilakukan prosedur versi luar. Versi luar adalah prosedur
yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan mnauver tertentu pada perut ibu untuk
mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala. Prosedur versi luar cukup aman dan
efektif (tingkat keberhasilan 50-70%; 40% diantara yang berhasil dapat melahirkan secara
pervaginam). Oleh karena efektivitas dan keamanannya, RCOG (2017) merekomendasikan
semua ibu usia kehamilan cukup bulan dengan presentasi kepala ditawarkan untuk dilakukan
prosedur versi luar. Keadaan yang harus diketahui sebelum menawarkan prosedur ini adalah
taksiran berat janin, volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal.
Kontraindikasi dilakukannya prosedur ini adalah semua kontraindikasi dilakukanya persalinan
pervaginam. Terdapat pula beberapa kontraindikasi relatif, diantaranya: ketuban pecah dini,
oligohidramnion, perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya, atau dalam persalinan kala
I aktif, dan riwayat SC sebelumnya,

Versi luar efektif dilakukan pada usia kehamilan 34-36 minggu. Semakin tua usia kehamilan,
maka efektivitas prosedur ini semakin berkurang. Versi luar dapat dipertimbangkan untuk
diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhail, tetapi kembali presentasi bokong. Proses
versi luar dapar dimerudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan
penggunaan tokolitik (terbutaline 0,125-0,25 mg subkutan). Informed consent dan
ketersediaan fasilitas bedah emergensi menjadi hal yang penting sebelum dilakukan prosedur
ini.

Gambar 2. Prosedur versi luar

Untuk melakukan versi luar, mula-mula bokong dikeluarkan dari perlvis dan diarahkan lateral
sedikitnya sebesar 90o. dengan langkah ini biasanya kepala akan bergerak 90o ke arah yang
berlawanan dengan bokong. Setelah itu dilakukan maneuver bersamaan dengan kepala dan
bokong untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arah kranial. Apabila
digunakan tokolitik, pemberiannya antara 5-10 menit sebelum prosedur dilakukan. Dalam satu
kali prosedur versi luar direkomendasikan dilakukan tidak lebih dari dua kali upaya versi luar.
Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya, tergantung umur kehamilan dan
keadaan persalinan pada waktu itu.

Persalinan pada Presentasi Bokong

A. Persalinan Pervaginam pada Presentasi Bokong

Laporan penelitian Term Breech Trial menunjukkan manfaat bedah sesar elektif dalam
menurunkan risiko kematian perinatal atau morbiditas neonatal yang serius dibandingkan
dengan persalinan pervaginam (1,5 vs 5,0%; RR 0,33; CI 0,19-0,56). Meskipun demikian,
persalinan pervaginam masih memiliki tempat sepanjang dipenuhi persyaratan untuk
dilakukannya Beberapa situasi yang mengharuskan janin dilahirkan secara pervaginam,
antara lain: ibu memilih melahirkan pervaginam, direncanakan bedah sesar tapi terjadi
proses persalinan yang sedemikian cepat, persalinan terjadi di fasilitas yang tidak mungkin
dilakukan bedah sesar, presentasi bokong yang tidak terdiagnosis hingga kala II, dan
kelahiran janin kedua presentasi bokong pada kehamilan gemeli.
B. Menentukan Cara Persalinan
Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong diperlukan pertimbangan
berdasarkan ada tidaknya kontraindikasi persalinan pervaginam, umur kehamilan, taksiran
berat janin, dan persetujuan pasien. Persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila terdapat
kontraindikasi pada ibu maupun janin, presentasi kaki (dan variannya), hiperekstensi
kepala janin, berat jani >3600gram, ibu menolak, dan tidak adanya klinisi yang
berpengalaman melakukan pertolongan.
Luaran persalinan pervaginam akan buruk jika dilakukan stimulasi persalinan, kala II >60
menit, kurangnya keterampilan penolong, persalinan kala I fase aktif yang lambat.
Sementara itu, luaran tidak dipengaruhi oleh induksi persalinan, paritas, penggunaan CTG,
dan anestesi epidural.
Indikasi persalinan dengan bedah sesar dapat dilihat pada gambar berikut.

Gambar 3. Indikasi Bedah Sesar

C. Melahirkan Bayi Presentasi Bokong
Terdapat beberapa teknik untuk membantu kelahiran presentasi bokong, tetapi belum ada
bukti ilmiah terkait teknik mana yang memberikan luaran terbaik. Prinsip melahirkan bayi
presentasi bokong adalah tetap tenang dan tidak tergesa-gesa, tidak melakukan traksi
apapun, dan selalu menjaga agar punggung bayi dalam posisi anterior. Menjelang
pembukaan lengkap, kosongkan kandung kemih dengan kateter urin. Saat pembukaan
lengka, anjurkan ibu untuk posisi litotomi.

Prosedur Melahirkan Bokong dan Kaki secara Spontan

1. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya hingga bokong tampak di vulva

2. Pastikan pembukaan lengkap sebelum memimpin ibu meneran
3. Perhatikan hingga bokong membuka vulva
4. Lakukan episiotomy bila perlu. Gunakan anestesi local sebelumnya.
5. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat tampak maka kendorkan. Perhatikan hingga
tampak scapula janin di vulva.
6. Dengan lembut, peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari penolong sejajar sumbu
panggul, sedangkan jari-jari yang lain memegang belakang pinggul janin.
7. Tanpa melakukan traksi, angkatlah kaki, bokong, dan badan janin dengan keddua
tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung ventrokranila ke
arah perut ibu) sehingga berturut-turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut,
hingga kepala.
8. Bila pada langkah 7 tidak ada kemajuan dan/atau tungkai tidak lahir secara spontan,
maka lahirkan kaki satu persatu dengan cara: jari telunjuk dan jari tengah di belakang
paha sebagai bidai lakukan eksorotasi paha sampai tungkai lahir.
9. Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya di depan dada, di atas kepala, atau
di belakang leher.
10. Selanjutknya lakukan langkah melahirkan lengan dan kepala spontan.

Gambar 4. Melahirkan bokong dan kaki

Prosedur Melahirkan Lengan di Depan Dada

1. Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya dengan cara bokong ditarik ke arah
berlawanan (posterior). Bila tidak bisa lahir spontan, maka keluarkan lengan dengan
cara mengusap lengan atas janin menggunakan 2 jari penolong berfungsi sebagai bidai.
2. Angkatlah bokong janin ke arah perut ibu untuk melahirkan bahu dan lengan posterior.
Teknik yang serupa dengan melahirkan bahu dan lengan anterior dapat dipakai bila
bahu dan lengan posterior tidak dapat lahir secara spontan. Apabila kesulitan dalam
melahirkan bahu dan lengan anterior, maka dilahirkan dulu bahu dan lengan
posteriornya.

Prosedur Melahirkan Lengan di Atas Kepala atau di Belakang Leher (Maneuver Lovset)

1. Pegang janin pada pinggulnya.

2. Putarlah badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran mengupayakan punggung
yang berada di atas.
3. Sambal melakukan gerakan memutar, lakukan traksi ke bawah hingga lengan posterior
berubah menjadi lengan anterior, dan melahirkannya dengan menggunakan dua jari
penolong di lengan atas bayi,
4. Putar kembali badan janin kea rah berlawanan (punggung tetap berada diatas) sambil
melakukan traksi kea rah bawah. Dengan demikian, lengan yang awalnya adalah
anterior kembali lagi ke posisi anterior untuk dilahirkan dengan cara yang sama.

Gambar 5. Manuver Lovset

Prosedur Melahirkan Kepala (Manuver Mauriceau-Smellie-Veit)

Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher bayi. Kalau ada, tali pusat dipotong di dekat pusar
bayi.

1. Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan tubuhnya di tangan dan
lengan penolong sehingga kaki janin berada di sisi kiri dan kanan tangan tersebut. Bila
bayi belum pada posisi telungkup, maka gunakan tangan yang menghadap wajah bayi.
2. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi bayi.
3. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan dipergunakan
untuk melakukan traksi.
4. Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan tulang pipi janin kea rah dadanya.
5. Bila belum terjadi putaran paksi dalam, penolong melakukan gerakan putaran paksi
dengan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan traksi pada bahu mengikuti arah sumbu
panggul.
6. Bila sudah terjadi putaran paksi dalam, lakukan traksi ke bawah dengan
mempertahankan fleksi kepala bayi, dan mintalah asisten untuk menekan daerah
suprasimfisis.
7. Setelah suboksiput lahir di bawah simfisis, badan bayi sedikit demi sedikit di elevasi
ke atas (arah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipomoklion. Berturut-turut akan
lahir dagu, mulut, dan seluruh kepala.

Gambar 6. Manuver Mauriceau-Smellie-Veit

Referensi :

1. Prawirohardjo S. Patologi Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan Bayi Baru Lahir. Bagian
Ketiga. Malposisi dan Malpresentasi. Dalam: Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta:
PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2014. P: 588-598
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey
BM, Sehffield JS. Delivery. Section VIII. Breech Delivery. In: Williams Obstetrics 24th
edition. New York: McGraw Hill 2014. P: 558-572
3. Royal College of Obstetricians & Gynaecologist. Management of Breech Presentation.
United Kingdom: RCOG. 2017