Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Judul : Hubungan Kualitas Tidur dengan Indeks Massa Tubuh pada Mahasiswa
Angkatan 2018 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

Peneliti : Ulfa Syukrina

No. Bp : 15103212034

Saya Ulfa Syukrina, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter di

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas sedang mengadakan penelitian dengan judul
“ Hubungan antara Kualitas Tidur dengan Indeks Masaa Tubuh pada Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Angkatan 2018”.Penelitian ini dilakukan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada
progeram S1 Pendidikan dokter Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya hubungan antara kualitas
tidur dengan indeks massa tubuh pada mahasiswa. Untuk itu, saya mohon kesedian
anda untuk ikut sebagai partisipan dalam penelitian ini. Selanjutnya, saya mohon
kesediaan anda untuk mengisi kuesioner dengan jujur sesuai kondisi yang dialami.
Jika anda bersedia, mohon untuk menandatangani lembar persetujuan sebagi
partisipan.

Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang
diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Jika ada hal yang kurang
dipahami dapat langsung bertanya kepada peneliti.

Atas perhatian dan kesediaan anda menjadi partisipan penelitian ini saya ucapkan
terima kasih

Peneliti,
 Ulfa Syukrina

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

No. BP :

Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Hp :

Line/wa :

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya penelitian,

Judul Penelitian : Hubungan kulaitas tidur dengan Indeks Massa Tubuh pada
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Angkatan 2018.

Nama Peneliti : Ulfa Syukrina

Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Dengan ini menyatakan bersdia untuk dilakukan wawancara tentang kualitas tidur dan
pengukuran berat badan dan tinggi badan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Padang,…………………2018

(.………………………….)
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
INDEKS KUALITAS TIDUR PITTSBURGH (PSQI)

Petunjuk Pengisian :

1. Isilah setiap pertanyaan sesuai dengan kondisi yang Anda alami dalam satu bulan
terakhir ini atau lebih.
2. Untuk pengisian pertanyaan pada tabel, silahkan Anda beri tanda check list (√ )
sesuai dengan kondisi yang anda alami.
3. Mohon Anda mengisi semua pertanyaan pada kuesioner ini.

Pertanyaan :

1. Jam berapa Anda biasanya mulai tidur ? …………………………………………

2. Berapa lama Anda habiskan waktu ditempat tidur sebelum akhirnya anda
tertidur? ………………………

3. Jam berapa Anda biasanya bangun di pagi hari ?………………………………..

4. Berapa lama Anda tidur pulas dimalam hari? ……………………………………

5 Seberapa sering Tidak < 1x 1x / 2x > 3x

masalah-masalah dibawah ini pernah 1 seminggu seminggu
seminggu
bulan
 menganggu Anda? terakhir (0) (1) (2) (3)
A. Tidak mampu tertidur selam
30 menit sejak berbaring
B. Terbangun tengah malam/
dini hari dan sulit memulai
tidur kembali
C. Terbangun ke kamr mani dan
sulit memulai tidur kembali
D. Tidak mempu bernapas
leluasa
E. Batuk
F. Terlalu kedinginan di malam
hari
G. Terlalu kepanasan di malam
hari
H. Mimpi buruk
I. Merasa nyeri
J. Jika ada faktor lain tolong dituliskan :

J. Seberapa sering hal tersebut

anda rasakan

Tidak < 1x 1x/2x > 3x

pernah 1 seminggu seminggu seminggu
bulan (1) (2)
(3)
terakhir (0)
6 Seberapa sering Anda
mengunakan obat tidur yang
diperoleh dari resep dokter?
7 Seberapa seing Anda
mengantuk di siang hari
sehingga menganggu
aktivitas anda
 Tidak ada Masalah Beberapa Masalah
masalah ringan masalah besar
8 Selama 1 bulan terakhir ini,
apa saja masalah yang anda
hadapi?
Sangat baik Baik Kurang Sangat
kurang
9 Bagaimana kualitas tidur
Anda 1 bulan terakhir
menurut anda?
Lampiran 4

* diisi oleh peneliti

Keterangan Cara Skoring (PSQI)

Kuesioner PSQI memilki 19 pertanyaan yang dijawab sendiri. Skor dari 19

pertanyaan itu akan digabung membentuk skor tujuh domain. Skor tiap komponen
dimulai dari 0 (tidak sulit) sampai 3 (sangat sulit). Skor dri ke tujuh dopmain itu akan
menghasilkan skor total dengan rentang skor 0-21

Perhitungan skoring :

1. Kualitas tidur secara subjektif (domain 1)

- Lihat pertanyaan #9, dan pemebrian skornya :

Sangat baik :0
Baik :1
Buruk :2
Sangat buruk :3
Skor domain 1 : ………….

2. Latensi tidur (domain 2)

- Lihat pertanyaan #2, dan pemberian skornya :

 ≤ 15 menit :0
16-30 menit :1
31-60 menit :2
>60 menit :3

- Lihat pertanyaan #5a, dan pemberian skornya :

Tidak pernah selama sebulan terakhir :0

Kurang dari sekali dalam satu minggu: 1
Satu atau dua kali seminggu :2
Tiga atau lebih dalam seminggu :3

- Tambahkan skor #2 dan #5a dan pemberian skor akhirnya

0 :0
1-2: 1
3-4: 2
5-6: 3
Skor domain 2 : …………..

3. Durasi tidur (domain 3)

- Lihat pertanyaan #4, dan pemberian skornya :

> 7 jam :0
6-7 jam :1
5-6 jam :2
<5 jam :3
Skor domain 3 : …………..

4. Efesiensi Tidur ( domain 4)

- Tuliskan jumlah jam tidur pulas anda (#4) : …….

Hitunglah jumlah jam yang anda habiskan di tempat tidur
Jam bangun tidur (#3) : ……..
Jam mulai tidur (#1) : ……..

Jumlah jam yang anda habiskan di tempat tidur : …….

- Hitunglah efisiensi tidur dengan cara dibawah

(jumlah jam tidur/ jumlah yang anda habiskan ditempat tidur) X 100% = efisiensi
tidur (%)

(.…../…..) x 100%= …….%

- Berilah skor akhirnya sebagai berikut

> 85% :0
75-84 % :1
65-74% :2
<65% :3
- Skor dominan 4 : ……..

5. Gangguan tidur

- Lihatlah pertanyaan #5b-5j, dan pemeberian skornya

Tidak ada selam sebulan yang lalu :0

Kurang dari sekali dalam satu minggu: 1
 Satu atau dua kali seminggu :2
Tiga atau lebih dalam seminggu :3

- Tambahkan skor pertanyaan #5b-5j

- Berilah skor akhirnya sebagai berikut :

0 :0
1-9 :1
10-18 :2
19-27 :3
Skor domain 5 : …….

6. Pengunaan obat tidur (domain 6)

- Lihat pertanyaan #6, dan pemeberian skornya :

Tidak ada selam sebulan yang lalu :0

Kurang dari sekali dalam satu minggu: 1
Satu atau dua kali seminggu :2
Tiga atau lebih dalam seminggu :3

Skor domain 6: …….

7. Gangguan aktivitas di siang hari (domain 7)

- Lihat pertanyaan #7, dan pemberian skornya :

Tidak ada selam sebulan yang lalu :0

 Kurang dari sekali dalam satu minggu: 1
Satu atau dua kali seminggu :2
Tiga atau lebih dalam seminggu :3

- Lihat pertanyaan #8, dan pemberian skornya :

Tidak ada :0
Hanya masalah-masalah kecil :1
Beberapa masalah :2
Masalah besar :3

- Tambahkan skor #7 dan #8

Lalu berilah skor akhir dibawah ini

0 :0
1-2: 1
3-4: 2
4-5: 3
Skor domain 7 :……..

Jumlahkan skor dari ke tujuh domain diatas

- Skor 0-5 : kulaitas tidur baik

- Skor 6-21 : kualitas tidur buruk
Lampiran 5

LEMBAR HASIL PENGUKURAN TINGGI BADAN DAN

BERAT BADAN

Tinggi badan diukur dengan mikrotoise dan berat badan diukur dengan timbangan
injak pada mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Angkatan
2018.11.21

Nama :

Umur :

Jenis Kelmain :

Berat Badan : kg

Tinggi Badan : cm