BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Status Pasien IPM

2.1.1 Data Umum Pasien

Tanggal pemeriksaan : 3 Maret 2016

Nomor Rekam Medik : 1228XXX

Nama :E

Jenis Kelamin : Wanita

Usia : 41 tahun

Telp : 0813XXXXXXX

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

Alamat Rumah : Bandung

2.1.2 Anamnesa

Pasien seorang perempuan berusia 41 tahun, datang dengan keluhan

utama terdapat sariawan di bibir dan langit-langit sejak dua minggu yang lalu.

Sariawan terasa sakit, sakit bertambah saat makan. Sariawan belum diobati,

pasien juga mengeluh pedih dan perih di mata. Pasien juga mengalami kesulitan
untuk berbicara. Pasien merupakan konsul dari bagian ilmu penyakit dalam

RSHS. Pasien datang ingin sakitnya diobati.

2.1.3 Riwayat Penyakit Sistemik

Penyakit jantung : YA/TIDAK

Hipertensi : YA/TIDAK

Diabetes Mellitus : YA/TIDAK

Asma/Alergi : YA/TIDAK

Penyakit Hepar : YA/TIDAK

Kelainan GIT : YA/TIDAK

Penyakit Ginjal : YA/TIDAK

Kelainan Darah : YA/TIDAK

Hamil : YA/TIDAK

Kontrasepsi : YA/TIDAK

Lain-lain : SLE

2.1.4 Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien pernah terkena penyakit SLE lebih kurang 4 tahun yang lalu

2.1.5 Kondisi Umum

Keadaan Umum : Baik

 Kesadaran : Compos Mentis

Suhu : Afebris

Tensi : 105/60 mmHg

Pernafasan : 20 x/menit

Nadi : 96 x/menit

2.1.6 Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe

Submandibula : kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

kanan : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

Submental : kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

kanan : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

Servikal : kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

kanan : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

Mata : Palpebra eritem, terdapat erosi yang dilapisi krusta kekuningan

dan merah kehitaman terasa sakit

TMJ : Tidak teraba, tidak sakit

Bibir : Bibir atas dan bawah terdapat lesi erosif, krusta berwarna

merah kehitaman, kadang berdarah,terasa sakit

Wajah : Simetris / asimetris

Lain-lain : Tidak ada kelainan

2.1.7 Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan Mulut : baik/sedang/buruk plak +/ -

kalkulus +/ - anterior RB stain +/ -

Gingiva :Deskuamatif seluruh regio dan terasa sakit

Mukosa Bukal :Bukal kanan terdapat lesi makula, eritem,

mulipel, tepi irreguler, difuse ukuran 1X1 cm, tidak sakit. Bukal kiri

terdapat lesi makula, eritem, multipel, batas tega, tepi irreguler, ukuran

2X1 cm, tidak sakit.

Mukosa Labial : Mukosa labial atas terdapat lesi macula, eritem,

multiple, diameter 3-5 mm, saki. Mukosa labial bawah terdapat lesi

matula, eritem. Multiple, diameter 1 mm, difus, sakit

Palatum : Ulser multipel warna putih dikelilingi daerah

eritem, dasar rata, batas tegas, tepi irreguler diameter 2-3 mm, terasa

sakit

Dorsum Lidah : Terdapat selaput berwarna putih jkekuningan,

dapat dibersihkan, tidak sakit

Ventral Lidah Kiri : Lesi makula eritem, batas tegas, ukura 1X3 cm

a/r 35-36 tidak sakit

Lateral Lidah Kanan : Lesi makula eritem, batas tegas, ukuran 1X2

cm, tidak sakit

 Dasar Mulut : Ulser dasar rata, erosif multiprl, ukuran 0,5X0,7

mm, batas tegas, tidak sakit

2.1.8 Status geligi

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan : X : Gigi hilang

V : Gangren radiks

O : Gangren pulpa

Gambar Kasus Status

Gambar 2.1 Wajah terdapat gambaran butterfly rash dan mata pasien terdapat

krusta
Gambar 2.2 Mukosa labial bawah terdapat lesi makula eritem

Gambar 2.3 Mukosa labial atas terdapat lesi makula eritem

Gambar 2.4 Mukosa bukal kanan terdapat lesi makula eritem

Gambar 2.5 Mukosa bukal kiri terdapat lesi makula eritem

Gambar 2.6 Dorsum lidah terdapat selaput putih kekuningan

Gambar 2.7 Lateral lidah kanan terdapat lesi makula eritem

Gambar 2.8 Dasar mulut terdapat ulser dasar rata multipel

 Gambar 2.9 Palatum terdapat ulser multipel

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : Tidak dilakukan

Darah : Tidak dilakukan

Patologi Anatomi : Tidak dilakukan

Mikrobiologi : Tidak dilakukan

2.1.10 Diagnosis

D/ : Lesi oral terkait SLE

DD/ : Erosive Lichen Planus

Pemphigus

Erythema Multiforme,

D/ :Periodontitis apikalis kronis ec gangren radiks gigi 13-22, 27, 36, 37,

43

D/ :Periodontitis apikalis kronis ec gangren pulpa gigi 32 dan 34

D/ :Gingivitis marginalis kronis generalisata

2.1.11 Rencana Perawatan

 Oral hygiene instruction, Komunikasi Informasi Edukasi (membersihkan

gigi dan lidah minimal 2x sehari).

 Pro pencabutan gigi 13-22, 27, 32, 34, 36, 37, 43 di bagian bedah mutlut

 Pro scalling di periodonsia SMF gimul

 R/ Deksametason amp 5mg/ml inj No I

add aquadest 500ml

S 3-4 X dd 10 ml (kumur-buang)

 R/ Deksametason 0, 05

Avil 0,25

Lanoline 2,5

Add Vaseline 25 gr

S 3 dd 1 p.a (oles pada lesi bibir)

 Pro pemeriksaan darah 8 parameter

 R/ Vit B12 50 mcg tab no XXI

S 3 dd 1 a.c

 Pro kontrol 10 Maret 2016

2.2 Status Kontrol IPM

Tanggal pemeriksaan : 10 Maret 2016

Nomor Rekam Medik : 1228XXX

Nama :E

Jenis Kelamin : Wanita

Usia : 41 tahun

Telp : 0813XXXXXXX

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

Alamat Rumah : Bandung

2.2.1 Anamnesa

Pasien datang untuk kontrol ke poli IPM. Setelah mengkonsumsi obat

secara rutin sesuai yang diberikan dokter terdapat beberapa perbaikan pada

kondusi rongga mulut pasin. Keluhan rasa sakit dan perih di rongga mulut

sudah berkurang.Pasien juga sudah dapat makan dan minum seperti biasa. Serta

pasien sudah bisa berbicara dengan baik. Pasien dating untuk melanjutkan

perawatannya.

2.2.2 Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe
 Submandibula : kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

kanan : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

Submental : kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

kanan : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

Servikal : kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

kanan : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

Mata :Pupil isokhor; konjungtiva non anemis; sklera non

ikterik

TMJ : Tidak teraba, tidak sakit

Bibir : Telah terjadi perbaikan pada pasien, lesi erosive sudah

hilang

Wajah : Simetris / asimetris

Lain-lain : Tidak ada kelainan

2.2.3 Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan Mulut : baik/sedang/buruk plak +/ -

kalkulus +/ - anterior RB stain +/ -

Gingiva : Terdapat perbaikan, deskuamatif pada gingiva

sudah menghilang.

Mukosa Bukal : Lesi sudah menghilang

 Mukosa Labial : Lesi pada mukosa labial atas sudah menghilang,

namun pada mukosa labial bawah masih terdapat lesimakula eritem

multipel, diameter 0,5-0,7 mm, tidak terasa sakit.

Palatum : Terdapat perbaikan, ulser multipel berkurang,

ukuran 1-2mm.

Dorsum Lidah :Terapat selaput putih kekuningan, dpat

dibersihkan dan tidak sakit.

Ventral Lidah Kiri : Tidak ada kelainan, lesi telah menghilang

Lateral Lidah Kanan : Tidak ada kelainan, lesi telah menghilang

Lateral Lidah Kiri : Tidak ada kelainan, lesi telah menghilang

Dasar Mulut : Tidak ada kelainan, lesi telah menghilang

Gambar Kasus Kontrol

Gambar 2.10 Mukosa labial bawah masih terdapat lesi

Gambar 2.11 Mukosa labial atas lesi sudah menghilang

Gambar2.12 Mukosa bukal kanan lesi sudah menghilang

Gambar 2.13 Mukosa bukal kiri lesi sudah menghilang

Gambar 2.14 Dorsal lidah terdapat selaput putih kekuningan

Gambar 2.15 Lateral lidah kanan lesi sudah menghilang

Gambar 2.16 Lateral lidah kiri lesi sudah menghilang

Gambar 2.17 Dasarlidah lesi sudah menghilang

 Gambar 2.18 Palatum terdapat lesi ulseratif

2.2.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Berdasarkan konsul dari Ilmu Penyakit Dalam didapatkan bahwa pasien

menderita trombositopeniayaitu kondisi dimana trombosit pasien mengalami

penurunan dibawah batas minimal jumlah trombosit dalam dasar.

2.2.5 Diagnosis

D/ ` : Lesi oral terkait SLE

DD/ : Erosive Lichen Planus

Pemphigus

Erythema Multiforme,

D/ : Periodontitis apikalis kronis ec gangren radiks gigi 13-22, 27, 36, 37,

43

D/ : Periodontitis apikalis kronis ec gangren pulpa gigi 32 dan 34

D/ : Gingivitis marginalis kronis generalisata

2.2.6 Rencana Perawatan dan Perawatan

 Oral hygiene instruction, Komunikasi Informasi Edukasi (membersihkan

gigi dan lidah minimal 2x sehari).

 Hentikan pemakaian salep bibir racikan

 R/ Deksametason 5mg/ml fl No I

add aquadest 500ml

S colloris 3-4x/hr (kumur-buang)

 R/ vit B12 50mg tab No XV

S 3 dd 1 ac

 Pro kontrol 1 minggu