KASUS
2.1 Identitas
Nama : Ny. S
Usia : 37 tahun
2.2 Anamnesis
Pasien rujukan Puskesmas Jabiren dibawa ke IGD Rumah Sakit dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya tanggal 22 Juni 2018 dengan keluhan nyeri dada sebelah
kiri tembus sampai ke punggung sebelah kiri dan menjalar sampai ke bahu serta
lengan kiri sejak 1 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan pasien seperti tertimpa beban
berat dan seperti diikat. nyeri dada sudah sering dialami pasien sejak 2 tahun
belakangan setelah pasien melahirkan anak keempat pasien dan memberat pada 1
hari SMRS. Nyeri bersifat hilang timbul dan memberat saat pasien kelelahan
setelah beraktifitas sehari – hari dengan durasi setiap kali nyeri + 10-15 menit
kemudian nyeri hilang saat pasien beristirahat. Nyeri dada disertai rasa menyesak
sehingga saat nyeri muncul pasien merasa kesulitan bernafas,pusing berputar, dan
3
pingsan tiba – tiba. Sebelum pingsan, pasien meminum Captopril 12,5 mg 2 tablet,
Amlodipin 5mg 2 tablet, dan Paracetamol 500 mg 1 tablet. Keluhan dirasakan
pasien bertambah parah sehingga pasien jatuh pingsan.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah cepat lelah. Telinga berdenging
(+), pandangan kabur (+) muncul saat tekanan darah pasien tinggi dan hilang saat
pasien meminum obat anti hipertensi. Pasien mengatakan BAK berwarna kuning
jernih, darah(-), lendir (-), nyeri saat berkemih (-) dan BAB berwarna coklat dengan
konsistensi padat, darah(-), frekuensi 1 kali dalam satu hari. mual (+), muntah (-)
2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak tahun 2016 pasien mengaku sering mengalami nyeri dada. Keluhan
nyeri dada mulai dirasakan pasien setelah pasien melahirkan anak pertama pasien.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak hamil anak pertama dan bertambah parah
sampai anak keempat. Pasien mengalami keguguran saat melahirkan diakibatkan
tekanan darah pasien yang terlalu tinggi sampai 250/180 mmHg. Riwayat
persalinan anak pertama dan kedua secara spontan dan anak keempat pasien dengn
cara sectio caesarea. Setelah pasien mengalami keluhan nyeri dada, 1,5 tahun
kemudian pasien berobat ke poli jantung dan di diagnosis menderita penyakit
jantung dan pembesaran jantung akibat hipertensi.
2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien meninggal karena penyakit jantung dan hipertensi dengan
tekanan darah yang sangat tinggi. Ibu Pasien menderita Penyakit Jantung Koroner.
2.2.5 Riwayat Pengobatan
Sejak menderita hipertensi dari kehamilan anak pertama, pasien tidak
meminum obat. Pasien mulai minum obat saat kehamilan anak ke empat, namun
berhenti karena bosan setelah melahirkan sekitar 1,5 tahun kemudian kontrol ke
poli jantung dan mendapat obat – obatan ;
-Concor Tab 2.5 mg
-Clopidogrel Tab 75 mg
-Micardis Tab 40 mg
-Furosemid Tab 40 mg
-ISDN Tab 5mg
4
Namun setelah obat – obatan habis, pasien tidak kontrol kembali selama 6 bulan.
Pasien membeli obat – obatan sendiri
-Amlodipin tab 5 mg
-Captopril tab 12,5 mg
-Paracetamol tab 500 mg
2.3 Pemeriksaan Fisik
5
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba di ICS V midclavicularis sinistra, thrill (-)
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, S3 : murmur (+) derajat 3/6
fase sistolik gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Dinding perut datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba
Perkusi : Timpani, asites (-)
Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2”, Clubbing finger (-), tidak
terdapat pitting edema pada ekstremitas atas dan bawah.
2.4.1 Laboratorium
2.4.2 Rontgent
6
R
Hasil Rontgen Ny. Septirini pada tanggal 22 Juni 2018 dengan posisi AP
menunjukkan pembesaran jantung dengan CTR = 67%, tampak batas kiri jantung
melebihi 2/3 hemithoraks sinistra dan tampak batas kanan jantung melebihi 1/3
hemithoraks dextra.
7
pitting pada ekstremitas atas dan bawah dextra et sinistra tidak ditemukan. Dengan
diagnosis IGD Acute Coronary Syndrome (ACS) STEMI Lateral dengan Hipertensi
Heart Disease (HHD) dan Cephalgia.
8
Thoraks tampak simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak pada kedua
hemitoraks, fremitus vocal (+/+), perkusi sonor (+/+), dan auskultasi vesikuler (+/+)
normal bunyi napas tambahan rhonki (-/-) serta Wheezing (-/-).
Pemeriksaan jantung ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba di ICS V
linea midclavicularis sinistra, thrill (-), bunyi jantung S1 dan S2 ireguler, suara
gallop (-), murmur (+). Pada pemeriksaan ekstremitas akral teraba hangat, CRT ≤2
detik, pitting edema (-).
Hasil EKG perawatan hari pertama (23-06-2018)
Hasil EKG hari pertama pada pukul 05.00 WIB memperlihatkan irama
sinus, reguler, frekuensi 88 x/menit, terdapat gambaran T Inversi pada lead V4-V6.
9
10
Interpretasi :
11
5. Tidak terdapat efusi pericard
12
Hasil EKG hari kedua pada pukul 05.00 WIB memperlihatkan irama sinus,
reguler, frekuensi 63 x/menit, terdapat gambaran T Inversi pada lead V5-V6 yang
menunjukkan gambaran pembesaran atrium kiri,
Terapi yang didapatkan pasien pada perawatan hari kedua berupa oksigen
nasal kanul 4 Lpm, infus NaCl 0,9% 14 tpm, injeksi Ranitidin 2x50 mg, Micardis
tab 80 mg 1x1, Amlodipin tab 5 mg 1x1, Bisoprolol tab 5 mg 1x1, Gliseril Trinitrate
2,5 g 1x1,dan ISDN tab 5 mg bila diperlukan.
Pada hari ketiga (25-06-2018) pasien diperbolehkan ke ruang perawatan non
intensif karena keadaan pasien mulai membaik yang dapat dilihat pada keadaan
umum dan hasil dari pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien. Pasien
mendapatkan terapi berupa oksigen nasal kanul 4Lpm, infus NaCl 0,9% 14 tpm,
injeksi Ranitidin 2x50 mg, Micardis tab 80 mg 1x1, Amlodipin tab 5 mg 1x1,
Bisoprolol tab 2,5 mg 1x1, Gliseril Trinitrate 2,5 g 1x1, dan ISDN 5 mg bila
diperlukan.
13
Hasil EKG perawatan hari ketiga pada pukul 05.30 memperlihatkan irama
sinus dengan frekuensi 63 x/menit, reguler reguler; interval PR 0,16 detik (4 kotak);
jarak antara R ke R teratur; kompleks QRS < 0,12 detik;.
Setelah pasien pindah ke ruang perawatan non intensif, keadaan pasien
mulai membaik dan pasien diperbolehkan keluar dari rumah sakit pada perawatan
hari ke 4 dengan diagnosa akhir Kardiomiopati Hipertrofi et causa Hipertensi Heart
Disease (HHD) dan mendapatkan obat pulang Micardis tab 80 mg 1x1, Amlodipin
tab 5 mg 1x1, Bisoprolol tab 2,5 mg 1x1, Gliseril Trinitrate 2,5 g 1x1, dan Sirup
Sucralfat 3x10cc serta pasien disarankan untuk kontrol ke poli jantung.
Hasil EKG perawatan hari keempat (26-06-2018)
14