Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Persyaratan

Program Internship Dokter Indonesia

Disusun oleh:

dr. Anak Agung Dewi Adnya Swari

Pendamping:

dr. Welman Pramudyananta, Sp. B., M.Si.Med

dr. Andriyani Dhania Putri

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

JAWA TENGAH

2018
LAPORAN KASUS
Program Dokter Internship Indonesia
dr. Anak Agung Dewi Adnya Swari

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M Jenis Kelamin : laki-laki


Tempat/tanggal lahir :Yogyakarta, 20-07-1950 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Keluhan utama :
Sesak nafas sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang


Seorang laki-laki berusia 68 tahun dibawa keluarga ke IGD dengan keluhan sesak napas
sejak 2 minggu smrs, dan memberat sejak 2 hari terutama setelah beraktivitas, akan sedikit
berkurang bila pasien beristirahat. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak. Sesak nafas
disertai keluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan, jika keluar dahak berwarna putih dan
frekuensi sering, selain itu pasien juga merasa nyeri dada saat batuk. Pasien bicara sulit hanya
perkata karena sesak yang dirasakan. Pasien merasa mual dan sulit untuk makan, muntah (-),
demam (-), penurunan berat badan (+), BAB (+) normal, BAK (+) normal.
Riwayat sesak nafas dan batuk berulang sebelumnya. Pasien mengaku telah mengalami
sesak nafas berulang dan batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu, namun tidak berobat ke dokter.
Riwayat merokok selama 50 tahun, dengan jumlah 2 bungkus/hari. Riwayat kontak dengan
penderita TB tidak dijumpai/ riwayat minum OAT tidak dijumpai. Riwayat keluarga menderita
keluhan yang sama tidak dijumpai. Riwayat asma, hipertensi, diabtes mellitus, penyakit jantung,
riwayat alergi disangkal pasien dan keluarga.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 101 x/menit
Pernafasan : 32 x/menit
Suhu : 36,30C

Pemeriksaan Fisik
Kulit :
Warna : sawo matang
Suhu raba : hangat
Pertumbuhan rambut :merata
Keringat : (-)
Kepala : mesocephal, simetris
Mata : simetris. Edema palpebral (-/-), CA (-/-), SI (-/-)
Telinga : discharge (-/-), deformitas (-/-)
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), nafas berbau (-)
Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfe (-), JVP : 5 + 2 cm H20
Dada :bentuk normal, pectus excavatum (-), barrel chest (-)
Pulmo:
Inspeksi : Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri, retraksi otot
pernafasan (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) melemah kedua lapang paru, ekspirasi
memanjang, RH (+/+), wheezing (-/-)
Cor:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kesan dbn
Auskultasi : bunyi najtung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : datar, jejas (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani (+), hepar dan lien tidak teraba
Palpasi : supel (+), nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas:
Superior : edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-)
Inferior : edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
• Foto thorax AP
• Deskripsi : CTR >
50%, sela iga kanan
dan kiri melebar,
corakan
bronkovaskuler
meningkat.
• Kesan: bronchitis
kronik

Diagnosis Kerja
Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut

Tatalaksana
Farmakologi Non Farmakologi
■ Salbutamol 2.5 mg + Budesonide 0.5 ■ Menghindari pencetus (berhenti
mg/ 8jam merokok)
■ Nasal canul O2 2 lpm ■ Melakukan pengobatan yang
■ IVFD RL 20 tpm maksimal
■ Inj. Metilprednisolon 62.5 mg / 12 jam ■ Pencegahan perburukan penyakit
■ Rawat Bangsal Gladiol ■ Melakukan vaksinisasi influenza dan
pneumokokus
■ Menyesuaikan keterbatasan aktivitas
LAPORAN KASUS
Program Dokter Internship Indonesia
dr. Anak Agung Dewi Adnya Swari

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /tanggal lahir : Magelang, 10 Mei 1944 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SLTA

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis,

Keluhan utama :
Badan terasa lemas sejak 3 SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 hari SMRS, OS mulai merasa lemas pada seluruh badannya. Lemas dirasakan terus –
menerus. Lemas dirasakan terutama bila berubah posisi dari duduk ke berdiri. Lemas tidak
berkurang dengan minuman manis. Lemas disertai dengan pusing kepala yang terus – menerus.
Sejak 2 hari SMRS, OS masih merasakan lemas pada seluruh badannya disertai dengan pusing
kepala. OS juga merasa nyeri ulu hati, mual, disertai muntah sebanyak 2 kali dengan volume setiap
kali muntah sebanyak ½ gelas aqua dan berisi makanan yang sebelumnya dimakan, tidak ada darah.
Nafsu makan OS juga menurun. Bengkak pada kedua kaki disangkal. Sejak 1 hari SMRS, OS
merasakan lemas pada seluruh badan yang semakin berat disertai pusing kepala, mual, dan muntah
sebanyak 1 kali dengan volume ½ gelas aqua, berisi makanan yang sebelumnya dimakan dan tidak
ada darah. Nafsu makan OS berkurang. OS tidak mengeluh demam, sesak napas, batuk, dan sakit
pinggang. BAK lancar dan terasa tuntas, tidak keruh ataupun merah, tidak terasa nyeri dan anyang
– anyangan. BAB sedikit dan bewarna kuning kecoklatan. OS mengatakan sebelumnya tidak
pernah mengangkat beban berat, terpukul, atau terbentur di daerah pinggang. Tiga tahun yang lalu
OS mengaku pernah jatuh dikamar mandi sehingga kaki kiri OS menjadi bengkok. Riwayat tekanan
darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu, minum obat Captopril namun tidak teratur. Riwayat kencing
manis, sakit kuning, dan penyakit paru disangkal. Riwayat minum jamu atau obat – obat herbal
disangkal. OS mengaku tidak ada riwayat maag dan gatal – gatal bila minum obat atau makan –
makanan tertentu.

B. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS=15)
Tinggi Badan : 146 cm
Berat Badan : 41 kg
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 95 kali/menit
Suhu : 36,7° C
Pernafasaan (frekuensi dan tipe) : 23 kali/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Fisik
Kulit : Sianosis (-)
Mata : Conjungtiva anemis
Paru-patu : Simetris kanan dan kiri
SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung : ictus cordis tidak terlihat
BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Teraba nyeri tekan epigastrium, tidak teraba benjolan
Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok CVA(-)
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Satuan
Hemoglobin 6,9 g/dL
Leukosit 6,57 103/uL
Hematokrit 21,9 %
Trombosit 292 103/uL
Glukosa Sewaktu 136 mg/dL
Ureum 105 mg/dL
Creatinin 3,67 mg/dL
Natrium (Na) 140 mEq/L
Kalium (K) 4,42 mEq/L
Clorida (Cl) 110 mEq/L
EKG : kesan normal

Diagnosis
1. Anemia
2. CKD
3. Hipertensi
4. Dyspepsia

Tatalaksana
Tatalaksana Farmakologi
- Infus NaCl 0,9%
- Transfusi PRC
- Omeprazole 1x40 mg i.v
- Furosemide 1x40 mg PO pagi
- Losartan 1x50 mg PO

Tatalaksana Non Farmakologi


- Batasi asupan cairan
- Aktivitas fisik. Target aktivitas fisik yang disarankan minimal 30 menit/hari, dilakukan
paling tidak 3 hari dalam seminggu
- Atur pola makan secara teratur (makan lebih sering dalam porsi lebih kecil) dan tidak
terlambat makan
- Hindari makanan yang dapat mencetuskan gejala atau mengiritasi lambung seperti
makanan yang tinggi lemak, pedas, dan asam
LAPORAN KASUS
Program Dokter Internship Indonesia
dr. Anak Agung Dewi Adnya Swari

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. Y Jenis kelamin : Laki-Laki

Tempat / tanggaI lahir: 10 Januari 1984 Suku Bangsa : Jawa


Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : STM

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Keluhan Utama :

Sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami nyeri
dada yang tembus ke tulang belakang. Namun nyeri dada dan sesak nafas hilang setelah dilakukan
penguapan dengan nebulizer.

Pasien mengeluh batuk selama setahun tidak kunjung sembuh. Batuk disertai dahak,
berwarna putih, konsistensi kental, tidak disertai darah. Pasien mengaku merupakan perokok aktif
sejak kelas 5 SD dan baruberhenti 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku suka
makan gorengan.

Pasien mengaku mengalami demam sejak 1 tahun belakangan ini. Demam tidak naik turun,
suhunya sama sepanjang hari. Demam disertai menggigil. Namun tidak disertai bintik merah
ataupun perdarahan lainnya. BAK pasien baik, urin tidak berwarna gelap, tidak ada darah, tidak
mengalami nyeri saat berkemih. BAB pasien normal, padat, tidak disertai lendir, tidak disertai
darah, warna tidak kegelapan atau keputihan.
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati. Selama ini pasien sering mengalami nyeri ulu hati.
Amun akan membaik setelah pasien makan atau meminum antasida. Pasien mengaku tidak
mengalami mual dan muntah.

Pasien mengalami penurunan berat badan >10% dalam satu/dua bulan terakhir ini. Nafsu
makan pasien baik, namun berat badan turun. Awalnya pasien memiliki berat badan 52 kg, namun
dalam satu/dua bulan belakangan ini menjadi 40 kg. Pasien mengalami penurunan berat badan 12
kg.

Pasien bekerja sebagai penyewa sound system. Pasien sering terjaga hingga larut malam
karena pekerjaannya. Pasien mengaku nafsu makan pasien sangat baik, sehari 3 kali dengan porsi
besar.

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 40 kg

IMT : 14,52 kg/m2

Tekanan Darah : 91/67 mmHg

Nadi : 145x/ menit

Suhu : 40,0°

Pernapasaan : 32x/ menit

Keadaan gizi : gizi buruk

Pemeriksaan Fisik
Kulit : Sianosis (-)
Mata : Conjungtiva anemis (-)
Paru-patu : Simetris kanan dan kiri
suara napas 2/3 atas ronki basah, 1/3 bawah bronkial, wheezing ( -/- )
Jantung : ictus cordis tidak terlihat
BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Tidak teraba nyeri tekan epigastrium, tidak teraba benjolan
Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok CVA(-)

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah

• Peningkatan pada leukosit, netrofil, LED 1 jam dan 2 jam

• Penurunan pada eosinofil, limfosit, mcv

2. Microbiologi : tidak terdapat jamur / candida dalam tubuh pasien

3. Foto thorax : cor tidak membesar, gambaran TB paru

4. EKG : sinus takikardi

Diagnosis

1. Tuberkulosis
2. Pneumonia
3. Bronkiektasis

Tatalaksana

• Infus RL 40 tetes/ menit

• Rifampisin 1 x 450 mg

• INH 1 x 300 mg

• Ethambutol 3 x 1 tablet

• Pirazinamid 3 x 1 tablet

• Kotrimoksazol Forte 2 x 1 tablet

• Paracetamol 4 x 500 mg
LAPORAN KASUS
Program Dokter Internship Indonesia
dr. Anak Agung Dewi Adnya Swari
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. EI Jenis Kelamin : wanita


Tempat/tanggal lahir :Yogyakarta, 19-10-1949 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Apotek Pendidikan : SLTA

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Keluhan utama :
Pasien pusing berputarsejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak tiga hari yang lalu, merasa mual dan
penglihatan kabur jika mulai pusing berputar.
Pasien mengaku tiga tahun yang lalu pernah mengalami nyeri dada seperti ditindih batu
yang besar disertai dengan sesak. Sesak bertambah saat aktivitas namun berkurang jika pasien
beristirahat. Pasien mengaku setiap malam terbangun karena sesak sehingga pasien tidur dengan
menggunakan tiga bantal. Pasien juga mengaku tiga tahun yang lalu memiliki riwayat hipertensi
dan kolesterol yang terkontrol karena rutin mengkonsumsi obat valsartan 1x100 mg, simvastatin
1x1, dan concor 1x2,5 mg. Pasien rutin setiap tahun melakukan pemeriksaan ekokardiografi dan
kontrol tiap bulan ke dokter spesialis penyakit jantung dan pembuluh darah di RSUP Dr. Sardjito.
Pasien mengatakan tekanan darahnya tidak pernah lebih dari 140/90 mmHg dan kadar gula yang
paling tinggi 118 mg/dL. Selain itu pasien juga memiliki riwayat maag jika telat makan.
Pasien mengatakan sebelum muncul pusing berputar yang dialaminya, Ia mengalami nyeri
dan bengkak pada pergelangan kaki kanannya sehingga susah untuk berjalan sejak satu bulan yang
lalu sehingga pasien minum obat meloksikam untuk meredakan bengkak dan nyeri yang dirasakan.
Setelah seminggu kemudian bengkaknya hilang dan muncul demam.
Pasien demam hingga menggigil dan berobat ke Puskesmas terdekat satu minggu yang
lalu. Riwayat kejang saat demam disangkal pasien. Setelah demam menghilang, pasien mulai
mengeluh pusing berputar, pandangan kabur, dan mual yang tak kunjung hilang serta merasakan
berdebar-debar sejak tiga hari yang lalu. Rasa pusing berputar baru kali ini dirasakan oleh pasien.
Jika pasien merubah posisi seperti dari tidur ke bangun, pasien merasa berputar sehingga merasa
lemas dan susah untuk bangun. Pasien menyangkal adanya muntah, batuk yang lama, pilek dan
nafsu makan menurun, Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar dan buang air kecil lancar
dan tidak ada masalah. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal seperti ini.
Kemudian pasien memutuskan untuk pergi berobat ke dokter spesialis saraf. Dan dokter
spesialis saraf menyarankan untuk berobat ke dokter spesialis penyakit dalam.

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 63 kg
Tekanan Darah : 90/80 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Suhu : 37,0 ⁰ C
Pernafasaan : 22 kali per menit

Pemeriksaan Fisik
Kulit : Sianosis (-)
Mata : Conjungtiva anemis (-)
Paru-patu : Simetris kanan dan kiri
SN vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung : ictus cordis tidak terlihat
BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Tidak teraba nyeri tekan epigastrium, tidak teraba benjolan
Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok CVA(-)
Pemeriksaan Penunjang
WBC : 6,70 5,60 [103/uL] 4,8 – 10,8
RBC : 4,28 4,36 [106/uL] 4,2 – 5,4
HGB : 11,8 12,1 [g/dL] 12 - 16
HCT : 35,2 36,0 [%] 37 - 47
MCV : 82,2 82,6 [fL] 79,0 – 99,0
MCH : 27,6 27,8 [pg] 27,0 – 31,0
MCHC : 33,5 33,6 [g/dL] 33,0 – 37,0
PLT : 154 140 [103/uL] 150 - 450
RDW-CV : 13,4 13,4 [%] 11,5 – 14,5
RDW-SD : 39,4 39,6 [fL] 35 - 47
PDW : 11,1 13,2 [fL] 9,0 – 13,0
MPV : 10,3 11,2 [fL] 7,2 – 11,1
P-LCR : 26,5 34,7 [%] 15,0 – 25,0
PCT : 0,16 0,16 [%]
Differential
Neut# : 5,91 5,21 [103/uL] 1,8 - 8
Lymphosit : 0,40 0,12 [103/uL] 0,9- 5,2
Monosit : 0,32 0,17 [103/uL] 0,16 - 1
Eosinophil : 0,04 0,09 [103/uL] 0,045 – 0,44
Basophil : 0,03 0,01 [103/uL] 0 – 0,2
Neut% : 88,2 93,1 [%] 50 - 70
Lymphosit : 6,0 2,1 [%] 25 - 40
Monosit : 4,8 3,0 [%] 2-8
Eosinophil : 0,6 1,6 [%] 2-4
Basophil : 0,4 0,2 [%] 0-1
Kolesterol total : 115 [mg/dL]
Trigliserid : 134 [mg/dL]
Kolesterol HDL : 15 [mg/dL]
Koesterol LDL : 66 [mg/dL]
Ratio LDL/HDL : 4,4 ( cardio risk index : moderet )
Serum kreatinin : 0,99 [mg/dL]
GDS : 187 [mg/dL]
Elektrolit
Natrium : 140 [mEq]
Kalium : 3,5 [mEq]
EKG
HR : 78 bpm analysis result
PR Int. : 130 ms normal sinus rhythm
QRS dur : 76 ms normal axis

Diagnosis
1. Vertigo
2. Gagal jantung kongestif
3. Dislipidemia
4. Dispepsia

Tatalaksana
Tatalaksana Farmakologi
- Infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Injeksi ketorolac 1 ampul
- Flunarizine tab 2 x 1
- Betahistine mesylate tab 3 x 1
- Proneuron tab 2x1

Tatalaksana Non Farmakologi


- Latihan adaptasi dengan Epley Maneuver
- Diet rendah gula, lemak, karbohidrat, garam
- Makan 3x utama, dan 3x selingan seperti buah
- Hindari makanan goreng-gorengan
- Tidak telat makan
- Hindari makan pedas dan asam
- Hindari minum kopi, alkohol, dan soda
- Menjaga berat badan ideal
- Olahraga ringan teratur
- Rutin minum obat secara teratur
LAPORAN KASUS
Program Dokter Internship Indonesia
dr. Anak Agung Dewi Adnya Swari

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Tanggal Lahir : 20 Oktober 1966
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Jalan Japun, Magelang

ANAMNESIS
Autoanamnesis

Keluhan Utama:
Pengelihatan mata kanan buram sejak dua minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien mengeluh penglihatan mata kanan buram seperti melihat asap atau awan saat melihat
jauh maupun dekat. Pasien mengatakan bahwa semakin lama semakin buram dan mengganggu
aktivitas kehidupan sehari-hari hal itu terjadi sejak dua minggu yang lalu. Pasien mengeluh hal
yang sama terjadi pada mata kiri pasien sejak tiga tahun yang lalu. Namun hal tersebut tidak
dihiraukan oleh pasien dan keluarganya. Pasien sebelumnya belum pernah melakukan pemeriksaan
mata di dokter spesialis mata.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada kedua mata, tidak ada riwayat gula darah, dan
dikeluarga pasien tidak ada mengalami hal yang sama seperti pasien. Pasien juga tidak memiliki
riwayat minum obat rutin.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Asthma : tidak ada
2. Alergi : tidak ada
3. Diabetes Melitus : tidak ada
4. Hipertensi : tidak ada

Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : ada
2. Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada
3. Riwayat operasi mata : tidak ada
4. Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 18 x/menit
Suhu : Tidak dilakukan
B. STATUS OPTHALMOLOGIS
OD OS
1/300 Ph tidak maju Visus 1/∞ Ph tidak maju
Keruh Lensa Keruh
Shadow test negatif Shadow test pseudopos

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Proyeksi Warna / Proyeksi Sinar (PS/PW)
OD : Baik / Baik
OS : Baik / Baik
DIAGNOSIS KERJA
Katarak Senilis Matur OD
Katarak Senilis Hipermatur OS

PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa:
 Penangan operasi ke dokter spesialis mata untuk penanganan lebih lanjut.
Edukasi:
 Memberikan informasi kepada pasien tentang penyakitnya bahwa katarak tersebut tidak
dapat disembuhkan karena katarak merupakan proses degenerasi yang berhubungan dengan
usia.

PROGNOSIS
OCULI DEXTRA (OD) OCULI SINISTRA (OS)
Ad Vitam : ad Bonam ad Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam