PANGKALAN TNI AU SULAIMAN
RUMAH SAKIT
IDENTIFIKASI RESIKO RANTAI DISTRIBUSI OBAT DAN BEKAL KESEHATAN
RSAU LANUD SULAIMAN
TAHUN 2018
NO JENIS RESIKO
1 2
I PENYIMPANAN DI GUDANG PABRIK
1. Suhu dan kelembapan di gudang penyimpanan pabrik tidak
sesuai dengan ketentuan penyimpanan.
2. Kemungkinan Tercampurnya bermacam jenis obat dalam
satu kemasan
3. Kebersihan Gudang tidak terjaga sehingga dapat
menimbulkan kontaminasi
4. Kesalahan penyerahan obat baik jenis maupun jumlah pada
saat pengiriman
II DISTRIBUSI KE PBF PUSAT
1. Suhu dan Kelembaban sarana transportasi tidak sesuai
dengan ketentuan
2. Kebersihan sarana transportasi yang kurang terjaga
sehingga dapat menimbulkan kontaminasi
3. Resiko rusak obat karena faktor mekanik
(benturan/guncangan) saat pengiriman
III. PENYIMPANAN DI GUDANG PBF PUSAT
1. Suhu dan kelembapan di gudang penyimpanan tidak sesuai
dengan ketentuan penyimpanan.
2. Kebersihan Gudang tidak terjaga sehingga dapat
menimbulkan kontaminasi
3. Kesalahan Penerimaan Obat yang dipesan
4. Kesalahan penyerahan obat baik jenis maupun jumlah pada
saat pengiriman
RENCANA TINDAK LANJUT
3
1. Monitoring dan tindak lanjut data suhu dan
kelembaban di gudang pabrik
2. Monitoring dan tindak lanjut laporan kejadian
tercampurnya jenis obat dalam satu kemasan
3. Monitoring dan tindak lanjut data kebersihan
gudang
4. Monitoring dan tindak lanjut laporan kejadian
kesalahan penyerahan obat baik jenis maupun
jumlah pada saaat pengiriman
1. Monitoring data suhu dan kelembaban di sarana
transportasi.
2. Monitoring Laporan kebersihan sarana transportasi.
3. Laporan Kejadian obat rusak saat pengiriman dan
tindak lanjut atas kejadian
1. Monitoring dan tindak lanjut data suhu dan
kelembaban di gudang pabrik
2. Monitoring dan tindak lanjut data kebersihan
gudang
3. Monitoring dan tindak lanjut laporan kejadian
kesalahan penyerahan obat baik jenis maupun
jumlah pada saaat Penerimaan dan pengiriman
 2

NO JENIS RESIKO RENCANA TINDAK LANJUT

1 2 3
IV DISTRIBUSI KE PBF CABANG

1. Suhu dan Kelembaban sarana transportasi tidak sesuai
dengan ketentuan
2. Kebersihan sarana transportasi yang kurang terjaga
sehingga dapat menimbulkan kontaminasi
3. Resiko rusak obat karena faktor mekanik
(benturan/guncangan) saat pengiriman
1. Monitoring data suhu dan kelembaban di sarana
transportasi
2. Monitoring Laporan kebersihan sarana
transportasi
3. Laporan Kejadian obat rusak saat pengiriman dan
tindak lanjut atas kejadian

V. PENYIMPANAN DI GUDANG PBF CABANG

1. Suhu dan kelembapan di gudang penyimpanan tidak sesuai 1. Monitoring dan tindak lanjut data suhu dan
dengan ketentuan penyimpanan. kelembaban di gudang pabrik
2. Kebersihan Gudang tidak terjaga sehingga dapat 2. Monitoring dan tindak lanjut data kebersihan
menimbulkan kontaminasi gudang
3. Kesalahan Penerimaan Obat yang dipesan 3. Monitoring dan tindak lanjut laporan kejadian
4. Kesalahan penyerahan obat baik jenis maupun jumlah pada kesalahan penyerahan obat baik jenis maupun
saat pengiriman jumlah pada saaat Penerimaan dan pengiriman
5.
VI DISTRIBUSI KE GUDANG RUMAH SAKIT

1. Suhu dan Kelembaban sarana transportasi tidak sesuai
dengan ketentuan
2. Kebersihan sarana transportasi yang kurang terjaga
sehingga dapat menimbulkan kontaminasi
3. Resiko rusak obat karena faktor mekanik
(benturan/guncangan) saat pengiriman
4.
1. Monitoring data suhu dan kelembaban di sarana
transportasi
2. Monitoring Laporan kebersihan sarana
transportasi
3. Laporan Kejadian obat rusak saat pengiriman dan
tindak lanjut atas kejadian
 3
NO JENIS RESIKO
1 2
VII PENYIMPANAN DI GUDANG RUMAH SAKIT
1. Penerimaan Vaksin tidak sesuai prosedur sehingga vaksin
rusak
2. Suhu dan kelembapan di gudang penyimpanan tidak sesuai
dengan ketentuan penyimpanan.
3. Kebersihan Gudang tidak terjaga sehingga dapat
menimbulkan kontaminasi
4. Penyimpanan obat golongan narkotik, psikotropika, dan
prekursor tidak pada tempat khusus, terkunci dan kunci
dipegang apoteker
5. Pengecekan Kadaluarsa Obat tidak dilakukan
6. Kesalahan Penerimaan Obat yang dipesan dari segi jenis
dan jumlah
7. Stock Opname tidak dilakukan secara berkala
VIII DISTRIBUSI OBAT KE PASIEN
1. Resiko kesalahan dalam membaca resep dokter
2. Kesalahan dalam pengambilan obat LASA karena mirip
nama dan kemasan, karena tidak dipisahkan dalam
penyimpanan, ketidaktelitian pengambilan
3. Salah/tertukar dalam memberikan etiket
4. Salah dalam memberikan informasi kepada pasien
5. Obat tidak tersedia di rumah sakit
6. Obat yang diresepkan dokter tidak ada dalam formularium
rumah sakit
RENCANA TINDAK LANJUT
3
1. Semua vaksin yang diterima langsung
dipindahkan ke lemari pendingin baru kemudian
di cek
2. Monitoring suhu dan kelembaban dan antisipasi
AC dan Lemari Pendingin cadangan apabila
terjadi kerusakan
3. Dekontaminasi ruang gudang setiap pagi dan
sore
4. Monitoring laporan penggunaan obat narkotik,
psikotropik dan prekursor serta pengecekan
kondisi obat setiap hari
5. Pengawasan pengecekan penerimaan obat dari
PBF oleh apoteker
6. Pengawasan pengecekan penerimaan obat dari
PBF oleh apoteker
7. Pengawasan laporan stock opname
dilaksanakan secara berkala oleh apoteker setiap
1 bulan sekali
1. Penggunaan Kajian resep untuk setiap
pengambilan resep dan melakukan read back
terhadap resep
2. Pengawasan penyimpanan obat khusus, mirip
nama, kemasan oleh apoteker
3. Dilakukan dua kali pengecekan sebelum
pemberian obat kepada pasien
4. Melaksaakan pengkajian resep dan pengawasan
oleh opateker
 4

NO JENIS RESIKO RENCANA TINDAK LANJUT

1 2
7. Petugas Farmasi tidak memberikan edukasi pemberian obat
kepada pasien
8. Pasien tidak mengerti tentang edukasi pemberian obat
3
5. Subtitusi dengan obat lain dengan melakukan
konfirmasi ke dokter penulis resep
6. Permohonan permintaan obat baru ke komite
TFT atau pembuatan salinan resep untuk
pembelian ke apotek lain
7. Pengawasan pelaksanaan edukasi oleh apoteker
8. Read Back informasi oleh pasien

Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 28 Juni 2018

Kepala RSAU Lanud Sulaiman,

dr. Mohamad Romidon, Sp.B. FINACS

Mayor Kes NRP 529216