Anda di halaman 1dari 1

Nama : ……………………..

Tgl. Lahir : ……/……/………. Th Bln


No. RM :
SERAH TERIMA PASIEN
Informasi Yang Diserah-terimakan
Tgl. Masuk/Jam : Dari Ruang :
Tgl. Pindahan/Jam : Ke Ruang :
Keluhan :

Keadaan Umum :

Kesadaran :
Tanda-tanda vital : TD: mmHg Nadi: x/m RR: x/mnt Suhu: °C
Pemeriksaan Fisik :
Skala Nyeri : Lokasi :
Resiko Jatuh : Rendah Sedang Tinggi
Alergi Obat :
Informasi Khusus :
Diagnosa :
Therapy :
Check List Ya Tidak
Gelang Identitas : Merah Muda Biru Ungu
Kuning Merah Hijau
Obat-obatan (yang terlampir di form Daftar Obat)
Alat kesehatan yang terpasang (terlampir di form Surveilens
Infeksi Nosokomial)
Form Assesmen Pasien Masuk
Form Rencana Asuhan Keperawatan
Form Surat Keterangan Permintaan Rawat
Form Surat Persetujuan Tindakan
Rencana Tindakan Selanjutnya (terlampir di form Catatan
Terintegrasi)
Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Dokter Perawat/Bidan Perawat/Bidan

Bubuhkan tanda tangan pada kolom sesuai


Berilah tanda ceklis pada kolom yang sesuai
Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tidak sesuai

RM 09