PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN PASREPAN
KANTOR DESA POHGADING
JL.Raya Bromo No .1
PASREPAN 67175

SURAT KETERANGAN BELUM KAWIN

Nomer: 470/112/424.312.2.16/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAROT ISWAHYUDI
Jabatan : Kepala Desa Pohgading Kec. Pasrepan Kab. Pasuruan

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ABDUL HAMID
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Pasuruan, 08-02-1995
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMK sederajat
Status perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun Winong Barat RT/RW 010/005

• Nama tersebut di atas benar-benar warga desa Pohgading Kecamatan Pasrepan,

sampai sekarang dan beradat istiadat baik
• Surat keterangan dibuat sebagai keterangan bahwa yang bersangkutan benar-
benar BELUM KAWIN
• Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya sehingga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Pohgading,17-07-2017
Tanda tangan
Yang bersangkutan Kepala Desa Pohgading

ABDUL HAMID JAROT ISWAHYUDI

KUA PASREPAN