SURAT KETERANGAN TETANGGA

1. ………………………………………………… Tetangga sebelah Utara

2. ………………………………………………… Tetangga sebelah Timur

3. ………………………………………………… Tetangga sebelah Barat

4. ………………………………………………… Tetangga sebelah Selatan

Masing – masing bertempat tinggal di Desa / Kelurahan ………………….. Kecamatan ………………………

menerangkan dengan benar bahwa kami tidak keberatan terhadap usaha ……………………… milik dari

…………………….. untuk didirikan / ditempatkan berbatasan dengan milik yang bertanda serta tidak

mengganggu keamanan dan ketentraman.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunkan seperlunya.

…………………………………,2013

Yang Bertanda

1………………………………… 2…………………………………

3………………………………… 4…………………………………

Reg. Nomor : Reg. Nomor :

Tanggal : Tanggal :

Mengetahui : Mengetahui :
Hukum Tua / Lurah ……………….. Camat ………………..

_______________________ _______________________