PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANG

Jl. Raya Gondang, Ds. Gondang, Kec. Gondang, Kab. Tulungagung

Telp. (0355) 326404 Email :puskesmasgondang@gmail.comKodePos : 66263
TULUNGAGUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PAKAI HABIS

Nomor : 027/687/………/………..

Pada hari ini, Jum’at tanggal Lima bulan Juli 2018, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang
Badan/Dinas/Bagian/Kecamatan…….
Telah melakukan Pemeriksaan Barang Pakai Habis terhadap :
Nama :
Jabatan : Pengurus Barang
Badan/Dinas/Bagian/Kecamatan…….
Sesuai Surat Keputusan Bupati Kabupaten Tulungagung
Nomor : 188.45/127/013/2018
Tanggal: 25 Januari 2018

Berdasarkan hasil pemeriksaan, kami menemui kenyataan bahwa jumlah persediaan

barang pakai habis tersebut senilai Rp……,- dengan rincian terlampir.

Mengetahui Tulungagung, 5 Juli 2018

Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang Pengurus Barang

………………………
……………………..
NIP. …………………..
NIP. ……………………
 LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL STOK OPNAME
NOMOR :
TANGGAL :

NO. KODE NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH HARGA (Rp) KET.
BARANG BARANG (Rp)

Buah

Buah

Rim

Pak

JUMLAH

Mengetahui, Tulungagung, tgl/bln/tahun

Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang Pengurus Barang,

Nama Nama
NIP. NIP.