DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG

PRPPINSI : Bali BULAN :………………………. TAHUN : ………

KAB/KOTA : Denpasar PUSKESMAS II DENPASAR SELATAN
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehtan Kab/Kota Denpasar
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
No. KARTU PESERTA UMUR JENIS TANGGAL Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)*))
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA
POLI UMUM IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) Sepesialistik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

JUMLAH TOTAL
KETERANGAN :
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) : Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada

MENGETAHUI : Denpasar, ………………………………..

Kepala Puskesmas II Denpasar Selatan Pj Pelayanan Puskesmas

(dr. A.A.A.A. Candrawati) (…………………………………..)

NIP. 196709151998032003