APECCION DEGENERATIVA DISCAL LUMBAR 153 Figura 10-16, Correlacién entre el nivel discal prolapsado (extruido o secuestrado) y el nivel radicular comprometido. Los prolapsos posterolaterales o mediales pueden comprimir dlistinta raices, dependiendo de la direecin en que migran los fragmentos nucleares. Los foraminales y extraforaminales com- prometen siempre la raiz correspondiente al nivel hemia L3 -L4, foraminal, radiculopatia L3 hhemia L4 - LS, posterolateral, migracién craneal, raiz L4 hemia L4 - LS, posteromedial, nivel discal, raiz LS hernia LS - SI, posterolateral, eraneal, raiz LS 5. hemia LS - S1, posteromedial, caudal, raiz St Estas ubicaciones y desplazamientos explican el porqué hay casos en que la raiz comprome- tida no corresponde a la esperada para el nivel discal prolapsado (Figura 10-16). ‘También explican los casos con dos raices comprometidas, Io que puede ocurrir cuando la hemia es voluminosa. Prolapso secuestrado. Al romperse también la membrana peridural, los fragmentos nucleares ‘quedan libres, pudiendo desplazarse en cualquier direccién. ‘Tipo Il: Protrusién anular en disco degenerado El proceso degenerativo del disco esta avanzado con pérdida de su altura, osteofitos corpo- rales, artrosis facetarias, hipertrofia de los ligamentos amarillos con algin grado de oligolistesis y cabalgamiento facetarios, fendmeno que determina grados variables de estenosis del canal lateral y foraminal. Debido a lo anterior, bastard una protrusién anular 0 un prolapso nuclear pequefio (que es ‘menos frecuente) para que se produzea el conflicto de espacio y la subsecuente radiculopatia (Figura 10-17), La aparicién de los sintomas sera lenta en caso de protrusién y subaguda, si hayNEUROORTOPEDIA CLINICA Figura 10-17. Proceso involutivo discal y hemiacién: Los fendmenos degenerativos (pinzamiento-osteofitos- cengrosamiento cépsulas articulares y ligamentos amarillos) disminuyen la seccién del canal éseo central, lateral y foraminal pudiendo provocar un conflicto de espacio con la raz frente @ una protrusion anular o un prolapso pequefio extruido. La sintomatologia radicular con frecuencia se instala lentamente. tun prolapso. Afecta mayoritariamente a personas de la 5* y 6* décadas y muy preferentemente al nivel LA - 5 y la S*raiz, es poco frecuente el compromiso de la 1° raiz sacra, por estar mas alejada del disco LS -S1. En la intervencién quirirgica debers efectuarse la extirpacién de la hernia y disectomia y adicionalmente hemifascectomia y foraminotomia, que permitan dejar la raiz completamente libre. Tipo III: Inestabilidad degenerativa segmentaria La degeneracién discal e inestabilidad segmentaria L4 - LS en algunos casos provoca la anterolistesis de L4 de hasta un 25% del ancho de LS. Con el transcurso del tiempo se va produciendo una hipertrofia osteofitica facetaria, que asociadas a igual reaccién de las cépsulas articulares y ligamento amarillo van a constituir una estenosis central y lateral segmentaria lumbar (Figura 10-18). En ocasiones pueden ser dos los niveles con espondilolistesis degenerative. Afecta ‘con mayor predileccién a mujeres después de los 60 afios. El tipo de sindrome doloroso depende del estadio de la afeccién: inicialmente lumbalgia, luego Iumbociatalgia uni o bilateral de tipo esclerotégena y finalmente, claudicacién neural intermitente. En el examen debe buscarse compro- ‘miso de la quinta raiz lumbar. E] tratamiento quinirgico, para descompresién y artrodesis esta indicado cuando el dolor es incapacitante y no responde a los corticoides epidurales y ejercicios, rara vez se asocia un prolapso nuclear del disco desplazado.AFECCION DEGENERATIVA DISCAL LUMBAR 155 Figura 10-18. Espondilolistesis degenerativa L4~- 5, com inestabilidad segmentaria: la hipertrofia osteofitica facetaria y de partes blandas va “atrebolando” la seccién dei canal éseo, llevando a una estenosis segmen- varia Tipo IV: Estenorraquis degenerativo El compromiso degenerativo lumbar es difuso, con estenosis central y lateral de grado variable, en personas de la 3*y 4 edad. A pesar de las imgenes con lesiones avanzadas, en la gran. mayorfa las molestias son menores y pasajeras. Frente a un conflicto de espacio mas grave, puede existir compromiso multirradicular, con frecuencia bilateral, que refieren desde cansancio difuso de las piemas a claudicacién neural intermitente incapacitante. Los hallazgos neurologicos en el examen fisico suelen ser menores. Si hay signos de tensién cidtica debe sospecharse un prolapso nuclear asociado, DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO Los estudios de imagenes son importantes para apoyar la sospecha clinica, teniendo siempre en cuenta que un tercio de los casos muestra anormalidades significativas en personas que nunca han tenido un dolor de espalda. Radiografias convencionales Siguen siendo el primer y basico examen de laboratorio para estudiar un sindrome doloroso vertebral. No tiene justificacién prescindir de ellas a cambio de una TAC o RM.