Isi Sak

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan Rumah Sakit tidak dapat dipisahkan dari bagian pelayanan
keperawatan. Keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional
yang menjadi bagian integral dari upaya pelayanan kesehatan. Perawat sebagai
tenaga professional, selalu dituntut untuk mengembangkan diri baik dalam hal
ilmu pengetahuan, keterampilan dan juga sikap guna mendukung terwujudnya
pelayanan prima sesuai dengan visi dan misi rumah sakit. Selain jumlah tenaga
perawat mayoritas di rumah sakit, pelayanan keperawatan juga merupakan
salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra rumah sakit, oleh
karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu dipertahankan dan ditingkatkan
seoptimal mungkin.
Tujuan pelayanan keperawatan memberikan asuhan keperawatan yang

profesional kepada pasien guna meningkatkan keamanan dan keselamatan
pasien. Proses keperawatan merupakan sutau metode yang digunakan perawat
untuk melaksanakan esensi keperawatan dalam praktik profesional keperawatan.
Kualitas asuhan keperawatan menjadi elemen kunci dalam mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit (Hagos, Alemseged, Balcha, Berhe, & Aregay, 2014).
Pengelolaan asuhan keperawatan seharusnya dilaksanakan secara professional

dimulai sejak pasien datang hingga akhirnya pasien pulang ke rumah. Standar
Asuhan Keperawatan (SAK) disusun sebagai pedoman yang diharapkan
digunakan untuk peningkatan mutu asuhan keperawatan. Dengan Mengingat
pesatnya perkembangan IPTEK dan tuntutan masyarakat di semua bidang
termasuk bidang kesehatan khususnya ilmu keperawatan, maka Standar Asuhan
Keperawatan (SAK) ini perlu dievaluasi secara berkala untuk disesuaikan
dengan perkembangan Ilmu Keperawatan.
1|SAK RSUD BANTEN

B. Tujuan
1. Mengoptimalkan pengelolaan asuhan keperawatan
2. Mengoptimalkan pemberian asuhan keperawatan berdasarkan standar proses
asuhan keperawatan
2|SAK RSUD BANTEN

BAB II
DEFINISI
A. Pengertian
Asuhan Keperawatan adalah serangkaian proses pelayanan keperawatan yang
dimulai dari menilai, mendiagnosis, merencanakan, melaksanakan dan evaluasi
keadaan pasien dalam keadaan sehat maupun sakit, sehingga menjadi dasar
pemecahaan secara ilmiah, dan menjadi dasar dalam praktek keperawatan, untuk
mengelolah pasien sebagai indvidu, keluarga dan komunitas yang berdampak
pada efektefitas kemajukan kesehatan pasien (Region et al., 2017; Edet,
Mgbekem, & Edet, 2016).
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan yang akan
menentukan arah kebutuhan asuhan keperawatan pasien. Data kesehatan
harus bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan. Komponen pengkajian
keperawatan meliputi :
a. Pengumpulan data dengan kriteria menggunakan format yang baku,
sistematis , diisi sesuai item yang tersedia, aktual (baru), dan absah
(valid)
b. Pengelompokan Data dengan kriteria data biologis, data psikologis, data
sosial, dan data Spiritual
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan
pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.
Penetapan diagnosis dengan riteria :
a. Diagnosis Keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien.
b. Dibuat sesuai dengan wewenang perawat. Perawat yang berwenang
adalah Perawat Penanggung Jawab Asuhan dengan pendidikan minimal
Ners.
3. Perencanaan
3|SAK RSUD BANTEN

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosis keperawatan.
Komponen perencanaan keperawatan meliputi :
a. Prioritas masalah dengan kriteria : masalah yang mengancam kehidupan
merupakan prioritas utama, mengancam kesehatan seseorang adalah
prioritas kedua dan mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga
b. Tujuan Asuhan Keperawatan dengan kriteria:spesifik, dapat diukur, dapat
dipakai, realistik, dan ada batas waktu
c. Rencana Tindakan dengan kriterian disusun berdasarkan tujuan asuhan
keperawatan, melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar
belakang budaya pasien/keluarga, menentukan alternatif tindakan yang
tepat, mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku,
lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa aman dan
nyaman bagi pasien, dan kalimat instruksi, ringkas, tegas dan bahasanya
mudah dimengerti.
4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang
ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal
yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta
pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluarganya.
Penetapan implementasi keperawatan dengan kriteria :
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
b. Menyangkut keadaan bio-psikososial spiritual pasien.
c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga.
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
e. Menggunakan sumber daya yang ada.
f. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.
g. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan
mengutamakan keselamatan pasien.
h. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien.
i. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan
pasien.
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
k. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis
yang telah ditentukan
5. Evaluasi
4|SAK RSUD BANTEN

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana
untuk menilai perkembangan pasien. Evaluasi keperawatan dengan Kriteria :
a. Setiap tindakan keperawatan, dilakukan evaluasi.
b. Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan tujuan.
c. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan.
d. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan.
e. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar.
C. Standar Asuhan Keperawatan di RSUD Banten

Standar asuhan keperawatan dibuat untuk menjadi panduan perawat dalam
melaksanakan peran sebagai pemberi asuhan keperawatan. Adapun masalah
keperawatan yang dibuat pada standar asuhan keperawatan yaitu :
1. Nutrisi
a. Standar Asuhan Keperawatan Berat Badan Berlebih
b. Standar Asuhan Keperawatan Defisit Nutrisi
c. Standar Asuhan Ketidaknyamana Risiko Berat Badan Lebih
d. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Ketidakseimbangan Cairan
e. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Menelan
f. Standar Asuhan Keperawatan Kesiapan Peningkatan Nutrisi
g. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa
Darah
h. Standar Asuhan Keperawatan Diare
i. Standar Asuhan Keperawatan Obesitas
j. Standar Asuhan Keperawatan Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
k. Standar Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Pola Makan Bayi
l. Standar Asuhan Keperawatan Menyusui Tidak Efektif
m. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Ikterik Neonaturum
n. Standar Asuhan Keperawatan Ikterik Neonatorium
o. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Defisit Nutrisi
p. Standar Asuhan Keperawatan Diskontinuitas Pemberian Asi
q. Standar Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Pemberian Asi
r. Standar Asuhan Keperawatan Ketidakcukupan Asi
2. Cairan
a. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Ketidakseimbangan Cairan
b. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
c. Standar Asuhan Keperawatan Kelebihan Volume Cairan / Hipervolemia
d. Standar Asuhan Keperawatan Kekurangan Volume Cairan /
Hipovolemia
e. Standar Asuhan Keperawatan Kesiapan Meningkatkan Keseimbangan
Cairan
f. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Syok
3. Eliminasi Urine
5|SAK RSUD BANTEN

a. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Eliminasi Urin
b. Standar Asuhan Keperawatan Kesiapan Peningkatan Eleminasi Urine
c. Standar Asuhan Keperawatan Inkontenensia Urin Fungsional
d. Standar Asuhan Keperawatan Inkontinensia Urin Stress
e. Standar Asuhan Keperawatan Inkontinensia Urin Refleks
f. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Inkontenansia Urin Urgensi
g. Standar Asuhan Keperawatan Retensi Urine
h. Standar Asuhan Keperawatan Inkontinensia Urin Berlebih
4. Eliminasi Bowel
a. Standar Asuhan Keperawatan Inkontinensia Fekal
b. Standar Asuhan Keperawatan Resiko Konstipasi
c. Standar Asuhan Keperawatan Konstipasi
5. Oksigenasi
a. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Pertukaran Gas
b. Standar Asuhan Keperawatan Pola Nafas Tidak Efektif
c. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Ventilasi Spontan
d. Standar Asuhan Keperawatan Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator
e. Standar Asuhan Keperawatan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
f. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Aspirasi
6. Termogulasi
a. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Termogulasi Tidakefektif
b. Standar Asuhan Keperawatan Hipertermi
c. Standar Asuhan Keperawatan Ketidaefektifan Pengaturan Suhu Tubuh
d. Standar Asuhan Keperawatan Hipotermi
e. Standar Asuhan Keperawatan Hipotermi Perioperatif
f. Standar Asuhan Keperawatan Termogulasi Tidak Efektif
7. Kebersihan Diri
a. Standar Asuhan Keperawatan Defisit Kebersihan Diri
b. Standar Asuhan Keperawatan Kerusakan Gigi
8. Aman
a. Standar Asuhan Keperawatan Resiko Cidera/Trauma
b. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Jatuh
c. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Cidera Pada Ibu
d. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Cidera Pada Janin
e. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Alergi
9. Aktivitas Dan Istirahat
a. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik
b. Standar Asuhan Keperawatan Keletihan
c. Standar Asuhan Keperawatan Intoleransi Aktivitas
d. Standar Asuhan Keperawatan Resiko Intoleran Aktivitas
e. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Pola Tidur
10. Kenyamanan
a. Standar Asuhan Keperawatan Nyeri Akut
b. Standar Asuhan Keperawatan Nyeri Kronis
c. Standar Asuhan Keperawatan Nyeri Melahirkan (Ketidaknyamanan
Pasca Melahirkan)
6|SAK RSUD BANTEN

d. Standar Asuhan Keperawatan Nausea / Mual
11. Sirkulasi
a. Standar Asuhan Keperawatan Penurunan Curah Jantung
b. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Perfusi Cerebral Tidak Efektif
c. Standar Asuhan Keperawatan Perfusi Cerebral Tidak Efektif
d. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Perdarahan
e. Standar Asuhan Keperawatan Resiko Penurunan Curah Jantung
f. Standar Asuhan Keperawatan Perfusi Perifer Tidak Efektif
g. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
12. Emosi Dan Psikologi
a. Standar Asuhan Keperawatan Ansietas
b. Standar Asuhan Keperawatan Koping Tidak Efektif
c. Standar Asuhan Keperawatan Harga Diri Rendah Situasional
d. Standar Asuhan Keperawatan Ketidakberdayaan
e. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Citra Tubuh
f. Standar Asuhan Keperawatan Konflik Pengambilan Keputusan
g. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Bunuh Diri
h. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Perilaku Kekerasan
i. Standar Asuhan Keperawatan Resiko Gangguan Hubungan Ibu Janin
13. Neurosensori
a. Standar Asuhan Keperawatan Penurunan Kapasitas Adaptasi
Intrakranial
b. Standar Asuhan Keperawatan Konfusi Akut
c. Standar Asuhan Keperawatan Konfusi Kronis
14. Reproduksi
a. Standar Asuhan Keperawatan Disfungsi Seksual
b. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Disfungsi Sexsual
c. Standar Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Proses Kehamilan –
Melahirkan
d. Standar Asuhan Keperawatan Kesiapan Persalinan
e. Standar Asuhan Keperawatan Pola Seksual Tidak Efektif
f. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki
15. Integritas Kulit Dan Luka
a. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Integritas Kulit
b. Standar Asuhan Keperawatan Resiko Infeksi
c. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Membran Mukosa Mulut
d. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Dekubitus
e. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Gangguan Integritas Kulit
16. Spiritual
a. Standar Asuhan Keperawatan Distres Spiritual
b. Standar Asuhan Keperawatan Resiko Untuk Distres Spiritual
c. Standar Asuhan Keperawatan Hambatan Religiositas
d. Standar Asuhan Keperawatan Resiko Untuk Gangguan Religiositas
e. Standar Asuhan Keperawatan Kesiapan Untuk Meningkatkan
Religiositas
7|SAK RSUD BANTEN

17. Tumbuh Kembang Anak
a. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Tumbuh Kembang
b. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Gangguan Perkembangan
c. Standar Asuhan Keperawatan Risiko Gangguan Pertumbuhan
18. Belajar
a. Standar Asuhan Keperawatan Defisit Pengetahun
b. Standar Asuhan Keperawatan Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
c. Standar Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan
d. Standar Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan
e. Standar Asuhan Keperawatan Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
f. Standar Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan
Keluarga
19. Rasional
a. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Interaksi Sosial
b. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Komunikasi Verbal
c. Standar Asuhan Keperawatan Gangguan Proses Keluarga
Berikut tabel 1 yang mencakup standar asuhan keperawatan di RSUD Banten.

Penyususunannya diadopsi dan dimodifikasi dari standar Asuhan Keperawatan
berdasarkan referensi dan kebutuhan maupun standar dari pelayanan keperawatan
di RSUD Banten.
8|SAK RSUD BANTEN

9|SAK RSUD BANTEN
Tabel 1 Standar Asuhan Keperawatan RSUD Banten yang terdiri dari
Diagnosis, Kriteria Hasil dan Intervensi Keperawatan
1. NUTRISI
BERAT BADAN BERLEBIH

Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Berat Badan Berlebih Setelah dilakukan tindakan Konseling nutrisi
Berhubungan dengan :  Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
keperawatan selama ........… berat
 Kurang aktivitas harian
makan yang akan diubah
 Kelebihan konsumsi gula badan ideal dengan indikator:
 Monitor intake dan output cairan
 Gangguan kebiasaan makan  Status nutrisi : adekuat  Informasikan perlunya modifikasi diet
 Gangguan persepsi makan  Berat badan terkontrol  Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
 Kelebihan konsumsi alkohol
 Penggunaan energi kurang dari asupan terhadap diet yang di programkan
 Sering mengemil Manajemen berat badan
 Sering memakan makanan  Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang
berminyak/berlemak dapat mempengaruhi berat badan
 Faktor keturunan  Hitung berat badan ideal pasien
 Penggunaan makanan formula atau campuran  Fasilitasi menentukan target berat badan
 Asupan kalsium rendah yang realitas
 Berat badan bertambah cepat  Jelaskan hubungan antara asupan makanan,
 Makanan padat sebagai sumber makanan
aktivitas fisik, penambahan berat badan dan
utama pada usia < 5 bulan
DS: penurunan berat badan
  Anjurkan untuk mencatat berat badan tiap
10 | S A K R S U D B A N T E N
DO : minggu
 Imt > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat dan  Anjurkan melakukan pencatatan asupan
panjang badan lebih dari persentil 95 (pada makanan dan aktivitas fisik serta perubahan
anak < 2 tahun) atau IMT pada persentil ke 85 berat badan
Promosi latihan fisik
– 95 (pada anak 2 – 18 tahun)
 Identifikasi keyakinan kesehatan latihan
 Tebal lipatan kulit trisep > 25 mm
fisik
 Identifikasi pengalaman olah raga
sebelumnya
 Identifikasi hambatan untuk berolah raga
 Monitor kepatuhan menjalankan program
latihan
 Monitor respon terhadap latihan
DEFISIT NUTRISI
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan  Screeing Nutrisi
Berhubungan dengan : keperawatan selama …....................  Kaji adanya alergi makanan
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
 Ketidakmampuan untuk memasukkan atau nutrisi kurang teratasi dengan
catatan makanan harian.
mencerna nutrisi oleh karena faktor indikator:  Monitor adanya penurunan BB dan gula
biologis, psikologis atau ekonomi.  Status nutrisi : adekuat darah
 Berat badan terkontrol
DS:  Tidak ada mual dan muntah  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
 Nyeri abdomen
 Muntah total protein, Hb dan kadar Ht
 Kejang perut  Monitor mual dan muntah
 Rasa penuh tiba-tiba setelah makan  Monitor pucat, kemerahan, dan
DO: kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Diare
 Manajemen Nutrisi
 Rontok rambut yang berlebih
 Informasikan pada klien dan keluarga
 Kurang nafsu makan
 Bising usus berlebih tentang manfaat nutrisi
 Konjungtiva pucat  Kolaborasi dengan dokter tentang
 Denyut nadi lemah kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
RISIKO BERAT BADAN LEBIH

Risiko Berat Badan Lebih Setelah dilakukan tindakan Edukasi Diet
Berhubungan dengan :  Identifikasi kemampuan pasien dan
keperawatan selama ................ BB
 Kurang aktivitas harian
keluarga dalam menerima informasi
 Kelebihan konsumsi gula lebih tidak terjadi dengan indikator:
 Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
 Gangguan kebiasaan makan
 Gangguan persepsi makan  Status nutrisi : adekuat  Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
 Kelebihan konsumsi alkohol  Berat badan terkontrol
dan masa lalu
 Penggunaan energi kurang dari asupan  Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 Sering mengemil
 Sering memakan makanan tentang diet yang diprogramkan
 Identifikasi finansial untuk menyediakan
berminyak/berlemak
 Faktor keturunan makanan
 Penggunaan makanan formula atau campuran  Jelaskan tujuan kepatuhan diet untuk
 Asupan kalsium rendah kesehatan
 Berat badan bertambah cepat  Informasikan makanan yang boleh dan
 Makanan padat sebagai sumber makanan
dilarang
utama pada usia < 5 bulan  Anjurkan melakukan olah raga sesuai
DS:
 toleransi
DO :  Ajarkan cara merencanakan makanan yang
 sesuai program
 Rekomendasikan resep makan yang sesuai
dengan diet
AKTUAL/RISIKO KETIDAK SEIMBANGAN CAIRAN

Risiko Ketidakseimbangan Cairan Setelah dilakukan tindakan  Monitor TTV
DS: keperawatan selama ..................… .  Monitor Balance Cairan
 Manajemen Cairan
 Sesak nafas ketidakseimbangan cairan adekuat  Monitor turgor kulit
 lemah dengan indikator:  Monitor elektronit
DO:  TTV  Monitor mual dan muntah
 Turgor Kulit  Edukasi kesehatan
 Turgor kulit
 Tanda Fisik  Kolaborasi: IV, obat.
 Pusing, gelisah
 Balance Cairan
 TTV
 matacekung
 BAK
 Diare
GANGGUAN MENELAN
Gangguan menelan Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri: makan atau minum
keperawatan dalam
berhubungan dengan  Identifikasi diet yang dianjurkan
waktu ....................... gangguan
 Defisit konginetal menelan berkurang dengan kriteria  Monitor kemampuan menelan
 Abnormalitas jalan nafas atas hasil:

 Monitor status hidrasi
 Mempunyai kemampuan
 Gagal bertumbuh  Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
mengunyah
 Gangguan neuromuskuler  Atur posisi yg nyaman untuk makan minum
 Adanya kemampuan
 Gangguan pernafasan membersihkan rongga mulut  Lakukan oral hygiene
 Malnutrisi energy protein  Jumlah menelan sesuai dengan  Sediakan sedotan untuk minum
ukuran atau teksture makanan
 Obstruksi mekanis  Refleks menelan sesuai dengan  Sediakan makanan selagi masih hangat
waktunya
 PJB  Kolaborasi pemberian obat
 Mempertahankan posisi kepala (analgesic,antiemetic)
 Masalah neurologis
dan batang tubuh netral
Dukungan kepatuhan program pengobatan
 Abnormalitas laring, orofaring
 Mampu menerima makanan
 Identifikasi kepatuhan menjalani ;program
 Cedera otak( cva, penyakit neurologis, trauma,
 Peningkatan usaha menelan pengobatan
tumor,)
 Reflug lambung  Buat komitmen menjalani program
 Defek laring dan nasal
pengobatan dengan baik
 Defek rongga nasofaring dan trakea
 Buat jadwal pendampingan keluarga
 Gangguan syaraf kranial
 Libatkan keluarga dlam mendukung program
 Keterlambatan perkembangan pengobatan yang dijalani
 Paralise serebral  Informasikan pentingnya program

pengobatan
 Prematuritas
Pencegahan Aspirasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah,

dan kemampuan menelan
 Monitor status pernafasan
 Monitor bunyi nafas,terutama setelah

makan /minum
 Posisikan semifowler 30-45 derajat sebelum

memberi asupan makanan
 Pertahankan posisi semifowler 30-45 derajat

pada pasien tidak sadar
 Lakukan penghisapan jalan nafas
 Hindari pemberian makan lewat

gastrointestinal jika residu banyak
Pemantauan Elektrolit
 Identifikasi kemungkinan penyebab

ketidakseimbangan elektrolit
KESIAPAN PENINGKATAN NUTRISI
Kesiapan Peningkatan Nutrisi Setelah dilakukan tindakan  Managemen nutrisi: membantu atau
DS :
keperawatan dalam waktu .................. menyediakan asupan makanan dan cairan
 Mengekspresikan keinginan untuk
kesiapan peningkatan nutrisi adekuat dengan diet seimbang
meningkatkan nutrisi
dengan kriteria hasil :  Konseling nutrisi : member bantuan dengan
 Mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan
 Mampu mempertahankan berat proses interaktif yang berfokus pada
makanan dan cairan yang sehat
 Mengikuti standar asupan nutrisi yang tepat badan yang ideal kebutuhan terhadap modifikasi diet
DO :  Mengonsumsi diet yang seimbang  Penyuluhan individu : membuat
 Makan teratur dan adekuat  Melaporkan peningkatan nilai
perencanaan., implementasi, dan evaluasi
 Penyiapan dan penyimpanan makanan dan gizi makanan yang dikonsumsi
program penyuluhan yang dirancang untuk
minuman yang aman (mis; lebih banyak mengonsumsi
 Sikap terhadap makanan dan minuman sesuai memenuhi kebutuhan khusus pasien
makanan non olahan, dengan sedikit  Penyuluhan : Program Diet : mempersiapkan
dengan tujuan kesehatan
kandungan lemak jenuh pasien untuk benar-benar mematuhi pola
diet yang diprogramkan
RESIKO KETIDAKSTABILAN GLUKOSA DARAH

Resiko ketidakstabilan glukosa darah Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management hiperglikemia
dalam waktu lebih dari 1 jam glukosa  Identifikasi penyebab hiperglikemia
darah stabil dengan kriteria hasil:  Monitor kadar gula darah
berhubungan dengan  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
 Glukosa darah (polyuria, polidipsi, polifagia,
 Asupan diet tidak cukup
kelemahan, malaise, pandangan kabur,
 Hemoglobin glikosilat
 Gangguan status mental sakit kepala)
 Fruktosamin  Monitor intake output
 Kehamilan  Berikan asupan cairan oral
 Urin glukosa  Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
 Keterlambatan perkembangan kognitif
ortostatik
 Anjurkan kepatuhan diet dan olah raga
 Kurang kepatuhan pada rencana managemen
 Kolaborasi pemberian insuin, cairan iv,
diabetes
kalium jika perlu
Management hipoglikemia
 Managemen diabetes tidak tepat
 Observasi tanda dan gejala hipoglikemia
 Identifikasi kemungkinan penyebab
 Pemantauan glukosa darah tidak tepat
hipoglikemia
 Penambahan bb berlebih  Berikan karbohidrat
sederhana,glucagon,karbohidrat
 Penurunan bb berlebih
komplek dan protein sesuai diet jika
 Stres berlebihan perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Pertahankan akses iv jika perlu
 Jelaskan interaksi antara diet,
DS insulin/agen oral dan olah raga
 Ajarkan pengelolaan hipoglikemia
 Mengantuk  Kolaborasi pemberian dektrose dan
gluksgon jika perlu
 Pusing
 Lelah atau lesu
 Palpitasi
 Mengeluh lapar
 Mulut kering
 Haus meningkat
DO
 Gangguan koordinasi
 Kadar gula dalam darah/urin rendah bila

hipoglikemi
 Kadar gula dalam darah /urin tinggi bila

hiperglikemia
 Gemetar
 Kesadaran menurun
 Sulit bicara
 Berkeringat
 Jumlah urin meningkat bila hiperglikemia
DIARE
Diare Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manjemen diare
dalam waktu ....................... diare  Identifikasi penyebab diare
Berhubungan dengan :
 Inflamasi gastrointestinal  Identifikasi riwayat pemberian makanan
 Iritasi gastrointestinal mebaik dengan kriteria hasil:  Identifikasi invaginasi
 Proses infeksi  Monitor warna, volume, frekuensi, dan
 Malabsorpsi  Defekasi < tiga kali dalam 24 jam
konsistensi tinja
 Kecemasan
 Monitor tanda dan gejala hipovolemik
 Tingkat stres tinggi  Konsistensi feses lembek (ada
 Monitoring iritasi dan ulserasi kulit
 Terpapar kontaminan ampas)
 Terpapar toksin didaerah perianal
 Frekuensi peristaltik normal
 Penyalahgunaan laksatif  Monitor jumlah pengeluaran diare
 Penyalahgunaan zat  Bising usus normal  Monitor balance cairan
 Program pengobatan  Monitor keamanan penyimpanan
 Perubahan air dan makanan makanan
 Bakteri pada air  Anjurkan makanan porsi kecil dan
DS :
 Urgency sering secara bertahap
 Nyeri/kram abdomen  Anjurkan menghindari makanan
DO : pembentuk gas, pedas dan mengandung
 Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam
laktosa
 Feses lembek atau cair  Anjurkan untuk melanjutkan pemberian
 Frekuensi peristaltik meningkat
 Bising usus hiper aktif ASI (untuk bayi)
OBESITAS
Obesitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Berat Badan
keperawatan dalam
berhubungan dengan  Diskusikan dengan pasien dan orang tua
waktu ...................... masa tubuh dapat
mengenai hubungan antara asupan
 Bayi menyusu formula dipertahankan dengan kriteria hasil:
makanan, olahraga, peningkatan BB, dan
 BB berlebih saat bayi  Berat Badan
penurunan BB
 Diabetes mellitus maternal  Presentase lemak tubuh anak

 Diskusikan dengan pasien kondisi media
 Presentase tinggi anak apa saja yang berpengaruh terhadap BB
 Genetik
 Rasio lingkar leher terhadap  Diskusikan resiko yg mungkin muncul
 Sering makan kudapan pinggang akibat kenaikan BB
 Asupan kalsium diet pada anak rendah  Mampu mengontrol asupan  Dorong pasien untuk mengkonsumsi air
makanan yang cukup setiap hari
DS
 Bantu pasien membuat perencanaan
 Mengeluh sering lapar
makan yang seimbang dan konsisten
DO dengan jumlah energy yang dibutuhkan
setiap hari
 Anak usia 2-18 tahun BMI > 30kg/m2 atau
persentil > ke 95 untuk usia dan jenis kelamin  Edukasi diet
 Dewasa BMI > 30kg/m2  Jelaskan pentingnya kepatuhan diet
 Informasikan makanan yg diperbolehkan

dan dilarang
DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL

Disfungsi Motilitas Gastrointestinal Setelah dilakukan tindakan Manajemen saluran cerna:
keperawatan dalam
 Ansietas  Catat tanggal buang air besar terakhir
waktu ...................... fungsi
 Gaya kurang gerak gastrointestinal membaik dengan  Monitor buang air besar termasuk
kriteria hasil: frekuensi, konsistensi, bentuk, volume,
 Imobilitas  Eliminasi usus baik dan warna dengan cara yang tepat
 Intoleransi makanan  Fungsi gastrointestinal baik  Masukkan supositoria rektal,sesuai

dengan kebutuhan
 Malnutrisi
 Instruksikan pasien mengenai makanan
 Memakan kontaminan (mis. radioaktif,
tinggi serat, dengan cara tepat
makanan, air)
 Berikan cairan hangat setelah
 Pemberian makanan enteral
makan,dengan cara yang tepat
 Penuaan
Manajemen diare:
 Prematuritas
 Monitor tanda dan gejala diare
 Program pengobatan
 Amati turgor kulit secara berkala
DS :
 Berikan makanan dalam porsi kecil dan
 Mengungkapkan flatus tidak ada lebih sering serta tingkatkan porsi secara
bertahap
 Nyeri/kram abdomen
 Anjurkan pasien menghindari makanan
 Merasa mual
pedas dan yang menimbulkan gas dalam
DO : perut
 Suara peristaltik berubah (tidak ada, hipoaktif
atau hiperaktif)  Konsultasikan dengan dokter jika tanda
dan gejala diare menetap
 Residu lambung meningkat/menurun
Penahapan diet :
 Muntah
 Monitor kesadaran pasien dan adanya
 Regurgitasi
reflek menelan sesuai kebutuhan
 Pengosongan lambung cepat
 Tingkatkan diet dari cairan
 Distensi abdomen jernih,cair,lembut,sampai dengan diet
reguler atau khusus untuk anak dan
 Diare
dewasa
 Feses kering dan sulit keluar
 Tuliskan batasan diet pasien di samping
 Feses keras tempat tidur,pada papan chart dan
dicatatan perencanaan pasien
 Tingkatkan diet dari air gula atau cairan

elektrolit oral,formula tingkat menengah
sampai formula tingkat lanjut untuk bayi
 Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan

lain untuk meningkatkan diet secepat
mungkin jika tidak ada komplikasi
Pengurangan perut kembung:
 Monitor bising usus
 Masukkan selang nasogastrik/rektum

yang terlubrikasi ke dalam rektum
dengan tepat,plester selang dan masukkan
ujung selang hingga ke dalam
 Ajarkan pasien untukmenghindari

makanan yang menyebabkan perut
kembung seperti
buncis,kol,lobak,bawang
bombay,kembang kol,dan timun
 Anjurkan pasien untuk melakukan

olahraga yang adekuat (misalnya,
bergerak/berpindah)
 Berikan obat pencahar,supositoria atau

enema jika diperlukan
Intubasi gastrointestinal:
 Jelaskan kepada pasien dan keluarga

mengenai alasan menggunakan selang
gastrointestinal
 Masukkan selang sesuai dengan protokol

institusi
 Berikan pasien segelas air atau kepingan

es untuk menelan selama penyisipan
(dilakukan)
 Posisikan pasien di sisi kanan untuk

memfasilitasi pergerakan selang ke (arah)
duodenum
 Berikan obat obatan yang sesuai untuk

meningkatkan peristaltik (usus)
Pemberian obat:
 Monitor kemungkinan alergi terhadap

obat,interaksidan kontraindikasi,termasuk
obat-obatan di luar konter and obat-
obatan herbal
 Catat alergi yang dialami klien sebelum

pemberian obat dan tahan obat-obatan
jika diperlukan
 Ikuti prosedur lima benar dalam

pemberian obat
 Beritahu klien mengenai jenis obat,alasan

pemberian obat,hasil yang diharapkan
dan efek lanjutan yang akan terjadi
sebelum pemberian obat
 Siapkan obat-obatan dengan

menggunakan peralatan dan teknik yang
sesuai selama pemberian terapi obat-
obatan
Manajemen pengobatan:
 Monitor efektivitas cara pemberian obat
yang sesuai
 Monitor pasien mengenai efek terapeutik

obat
 Diskusikan masalah keuangan yang

berkaitan dengan regimen obat
 Tentukan obat apa yang akan diperlukan

dan kelola menurut resep dan/atau
protokol
 Tentukan kemampuan pasien untuk

mengobati diri sendiri dengan cara yang
tepat
Manajemen mual:
 Monitor asupan makanan terhadap

kandungan gizi dan kalori
 Dorong pasien untuk belajar strategi

mengatasi mual sendiri
 Pastikan bahwa obat antiemetik yang
efektif diberikan untuk mencegah mual
bila memungkinkan (kecuali untuk mual
yang berhubunagn dengan kehamilan,
 Dorong pola makan dengan porsi sedikit

makanan yang menarik bagi (pasien)yang
mual
 Instruksikan pasien mengenal diet tinggi

karbohidrat dan rendah lemak yang
sesuai
Perawatan selang:gastrointestinal :
 Monitor jumlah ,warna,dan konsistensi

output nasogastric
 Pantau terkait penempatan tabung yang

benar,sesuai protokol
 Amankan selang ke bagian tubuh yang

tepat dengan pertimbangan untuk
kenyamanan pasien dan integritas kulit
 Bilas selang,sesuai protokol
 Ajarkan pasien dan keluarga cara

merawat tabung,jika diindikasikan
Manajemen muntah:
 Kaji emisis terkait dengan

warna,konsistensi,akan adanya darah,dan
sejauh mana kekuatan emisis
 Ukur atau perkirakan volume emisis
 Sarankan membawa kantong plastik

untuk menampung muntah
KETIDAKEFEKTIFAN POLA MAKAN BAYI

Ketidakefektifan pola makan bayi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen Nutrisi
dalam waktu ...................... pola makan
berhubungan dengan  Identifikasi status nutrisi
bayi efektif dengan kriteria hasil:
 Defek orofaring  Intake nutrisi terpenuhi  Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
 Gangguan neurologis( trauma kepala,kejang)  Toleransi terhadap diet
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
 Hipersensitivitas oral  Tidak ada residu cairan lambung
nasogastric
 Prematuritas  Warna cairan lambung jernih
 Monitor BB
 Status puasa yang lama  Serum albumin
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
DS:
 Lakukan oral hygiene

 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
DO makan(pereda nyeri,antiemetik,)
 Ketidakmampuan mempertahankan menghisap  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

yang efektif menentukan jumlah kalori dan jenis
 Ketidakmampuan memulai menghisap yang nutrient yang dibutuhkan
efektif Pemberian Makanan Enteral
 etidakmampuan mengkoordinasi menghisap,  Periksa posisi ngt

menelan, dan bernafas
 Monitor residu lambung tiap 4-6 jam
 Monitor pola bab tiap 4-8jam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30 derajat
selama pemberian makanan
Pemberian Makanan Parenteral
 Lakukan hand hygiene 6 langkah 5

moment
 Monitor BB
 Monitor produksi urin
 Monitor intake output
MENYUSUI TIDAKEFEKTIF
Menyusui Tidakefektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Edukasi menyusui
dalam waktu ...................... pola makan
 Pasangan/ keluarga yang tidak mendukung  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 Riwayat pembedahan payudara bayi efektif dengan kriteria hasil:
menerima informasi
 Penerimaan bayi terhadap makanan tambahan
 Posisi dan kesiapan menyusui lebih
dengan putting buatan  Identifikasi tujuan atau keinginan
 Prematur baik
menyusui
 Riwayat kegagalan menyusui
 Lemahnya refleks menghisap bayi  Mulut bayi tetap di areola
 Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
 Payudara ibu yang tidak normal
 Kecemasan atau ambivalensi ibu  Tekanan pada areola lebih baik bayi
 Terhentinya proses menyusui
 Bayi yang tidak normal  Penempatan lidah dan menghisap  Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan
 Kurangnya pengetahuan dengan benar
tepat
DS :
 Kelelahan maternal
 Minimal menyusui 8 kali tiap hari (  Ajarkan perawatan payudara antepartum
 Kecemasan maternal
sesuai kebutuhan) dengan mengkompres kapas yang telah
DO : diberikan minyak kelapa
 Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu  Penambahan berat badan sesuai
 ASI tidak menetes/memancar  Ajarkan perawatan payudara post partum
umur
 BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam
 Nyeri dan atau lecet terus menerus setelah (memeras ASI, pijat paayudara, pijat
 Kepuasan bayi seteah menyusui
minggu kedua oksitosin)
 Intake bayi tidak adekuat  Posisi nyaman selama perawatan
 Bayi menghisap tidak terus menerus Konseling laktasi
 Bayi menangis saat disusui
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat
akan dilakukan konseling menyusui
 Identifikasi masalah yang ibu alami

selama proses menyusui
 Ajarkan teknik menyusui yang tepat

sesuai kebutuhan ibu
RISIKO IKTERUS NEONATURUM
Risiko Ikterus Neonaturum Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi kndisi awal bayi setelah
keperawatan dalam lahir
 Penurunan beraat badan abnormal > 7 – 8%
waktu ...................... ikterus  Monitor tanda-tanda vital bayi
pada bayi baru lahir yang menyusu ASI, >  Anjurkan ibu menyusui sesuai
neonatorium tidak terjadi dengan
15% pada bayi yang cukup bulan kebutuhan bayi (setiap 2 jam)
 Pola makan tidak ditetapkan dengan baik kriteria hasil:  Anjurkan menyendawakan bayi setelah
 Kesulitan transisi ke kehidupan extra uterin  Reflek menghisap kuat disusui
 Usia kurang dari 7 hari
 Anjurkan ibu mencuci tangan sebelum
 Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)  Toleransi terhadap diet
 Prematuritas (< 37 minggu) menyentuh bayi
DS :  Ajarkan ibu merawat bayi di rumah
 Kadar bilirubin dalam batas

DO: normal

 Elastisitas
 Hidrasi
 Keringat
 Perfusi jaringan
 Integritas kulit
 Termoregulasi
IKTERUS NEONATURUM
Ikterus neonaturum Setelah dilakukan tindakan Fototerapi Neonantus
keperawatan dalam waktu lebih dari 1
berhubungan dengan  Monitor ikterik pada sclera dan kulit bayi
jam icterus pada bayi berkurang
 Bayi mengalami kesulitan transisi kehidupan sampai dengan hilang dengan kriteria  Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
extra uterin hasil: dengan usia gestasi dan bb
 Keterlambatan pengeluaran meconium  Suhu kulit  Monitor ttv tiap 4jam
 Penurunan bb tidak terdeteksi  Elastisitas  Anjurkan ibu menyusuisekitar 20-30
 Hidrasi menit
 Pola makan tidak tepat
 Keringat  Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin

 Usia < 7 hari
 Perfusi jaringan  Siapkan lampu fototerapi dan incubator

DS :
 Integritas kulit  Lepaskan pakaian bayi


DO :  Termoregulasi  Berikan penutup mata pada bayi
 Profil darah abnormal(hemolysis, bilirubin  Reflek menghisap kuat  Ukur jarak lampu dan permukaan kulit
serum total> 2mg/dl) bayi(30 cm atau tergntung spesifikasi

 Toleransi terhadap diet
lampu ft
 Membran mukosa kering  Kadar bilirubin  Biarkan tubuh terpapar sinar ft
berkelanjutan
 Kulit kuning
 Gunakan linen berwarna putih agar
 Sklera kuning
memantulkan cahaya sebanyak mungkin
RISIKO DEFISIT NUTRISI

Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi status nutrisi
Berhubungan dengan :  Identifikasi alergi dan intoleransi
keperawatan dalam
 Ketidak mampuan menelan makanan
waktu ...................... defisit nutrisi makanan
 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Ketidakmampuan menhabsorpsi nutrien tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
 Peningkatan kebutuhan metabolisme  BB sesuai
 Faktor ekonomi  Terppenuhinya kebutuhan kalori nutrien
 Faktor psikologis  Asupan makanan adekuat  Identifikasi perlunya penggunaan selang
DS : nasogastrik
  Monitor asupan makanan
DO:
 Monitor berat badan
DISKONTINUITAS PEMBERIAN ASI

Diskontinuitas Pemberian Asi Setelah dilakukan tindakan Edukasi Menyusui
keperawatan dalam
berhubungan dengan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
waktu ...................... kebutuhan nutrisi
menerima informasi
 Bayi dirawat bayi terpenuhi dengan kriteria hasil:  Identifikasi tujuan atau keinginan
 Ibu mengenali tanda tanda menyusui
 Ibu bekerja
penurunan produksi asi
 Dukung ibu untuk meningkatkan
 Penyakit bayi atau ibu
 Ibu mengenali saluran asi kemampuan menyusui
 Prematuritas tersumbat
DS  Teknik mencegah nyeri bayi
  Adanya dukungan keluarga saat  Ajarkan perawatan payudara postpartum

menyusui misal cara memerah, pijat payudara, pijat
DO
oksitosin
  Merasakan dukungan melanjutkan
memberikan asi sepulang kerja Pendampingan Proses Menyusui
 Pengetahuan tentang menyusui  Monitor kemampuan ibu untuk menyusui

berkelanjutan
 Monitor kemampuan bayi untuk menyusu
 Dampingi ibu untuk memposisikan bayi

dengan benar
 Diskusikan masalah tentang menyusui

misal nyeri, bengkak,lecet putting dan
mencari solusinya.
KETIDAKEFEKTIFAN PEMBERIAN ASI

Ketidakefektifan pemberian asi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Konseling Laktasi
berhubungan dengan selama .......................... pemberian ASI
 Berikan informasi mengenai manfaat
 Ketidakadekuatan suplai asi efektif dengan kriteria hasil:
menyusui baik fisiologis maupun
 Hambatan neonatus(prematuritas,sumbing)  Kesejajaran tubuh sesuai dan
 Anomali payudara ibu psikologis
 Ketidakadekuatan reflex menghisap bayi bayi menempel dengan baik
 Payudara bengkak  Reflek menghisap kuat  Beri kesempatan ibu untuk menyusui
 Riwayat operasi payudara  Terdengar menelan
setelah melahirkan jika memungkinkan
 Gemeli  Menyusui minimal 5-10 menit
 Kurang pengetahuan orang tua tentang per payudara  Jelaskan bayi tanda membutuhkan makan
teknik menyusui  Puas dengan proses menyusui
misal reflek roting, menghisap serta diam

dan terjaga
DS:
 Kelelahan maternal  Monitor kemampuan bayi untuk
 Kecemasan maternal menghisap
DO:
Management Nutrisi
 Bayi tidak mampu melekat pada payudara
ibu  Monitor BB
 Asi tidak menetes atau memancar
 Bak bayi kurang dari 8xdlm 24 jam  Lakukan oral hygiene sebelum bayi
 Nyeri dan lecet terus menerus etelah menyusu
minggu ke2
Pemberian Kesempatan Menghisap Pada Bayi
 Intake bayi tidak adekuat
 Bayi menangis saat disusui
 Monitor tanda tanda vital bayi
 Bayi rewel dan menangis terus
 Menolak untuk menghisap
 Monitor ttv dan perdaraha pasca
melahirkan
 Berikan kesempatan rawat gabung
 Berikan kehangatan dengan menyelimuti

punggung bayi dan kenakan topi
 Pindahkan bayi setelah bayi selesai

menyusu dengan melepas sendiri putting
ibu
Pemeriksaan Payudara
 Identifikasi adanya keluhan nyeri, rasa

tidak nyaman,pengeluaran, perubahan
bentuk payudara
 Monitor adanya bekas mastektomi,

lesi,jaringan parut, kemerahan
 Periksa apakah ada cairan yang keluar dr
putting dengan menempatkan jempol dan
jari telunjuk di sekitar putting lalu tekan
perlahan
KETIDAKCUKUPAN ASI
Ketidakcukupan Asi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Promosi Asi Exlusif
berhubungan dengan dalam waktu ......................... kebutuhan
 Kesempatan untuk menghisap tidak cukup asi bayi terpenuhi dengan kriteria hasil:
bayi
 Eflek menghisap tidak efektif  Ibu mampu mengenali isyarat bila
 Jelaskan pentingnya menyusui dimalam
bayi lapar
 Kekurangan volume cairan hari untuk mempertahankan dan
 Payudara penuh sebelum meningkatkan produksi asi
 Malnutrisi
menyusui
DS  Pengeluaran asi cukup  Jelaskan tanda bayi cukup asi
 Ibu tidak ada produksi asi  Bayi puas setelah minum asi  Anjurkan ibu menyusui sesegera
mungkin setelah melahirkan
DO  Terjadi peningkatan berat badan
 Anjurkan pada ibu memberikan nutrisi
 Bayi menolak menyusu
pada bayi hanya dengan asi
 Penambahan bb kurang dari 500 gr dalam 1
 Anjurkan ibu untuk menyusui sesering
bulan
mungkin
 Sering menangis, sering mencari putting
Pijat Laktasi
susu, tampak tidak puas menyusu
 Monitor kondisi mamae dan putting
 Urin pekat dan sedikit
 Identifikasi keinginan ibu untuk
 Waktu menyusu lama
menyusui
 Volume asi ibu sedikit
 Posisikan ibu dengan nyaman, pijat mulai
kepala leher ,bahu,punggung, dan
payudara
 Pijat dengan lembut, pijat secara

melingkar
 Pijat secara rutin setiap hari
 Dukung ibu meningkatkan kepercayaan

diri dalam menyusui dengan memberikan
pujian
 Libatkan suami dan keluarga
2. CAIRAN
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN

Risiko ketidakseimbangan cairan Setelah dilakukan tindakan  Monitor status hidrasi
keperawatan dalam
 Proses pembedahan mayor  Monitor berat badan harian
 Trauma/perdarahan waktu .........................
 Luka bakar ketidakseimbangan cairan tidak terjadi  Monitor TTV
 Asites
 Obstruksi intestinal dengan kriteria hasil:
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Peradangan pankreas  Cairan balance
 Penyakit ginjal dan kelenjar  CRT < 3 detik
 Turgor kulit baik
 Disfungsi intestinal  TTV dalam batas normal  Monitor elasitas dan turgor kulit
DS :  Kadar albumin dan protein normal
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis
DO:
urine

 Monitor kadar albumin dan protein total
 Identifikasi tanda-tanda hipovolimia dan

atau hipervolemia
 Monitor balance cairan
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

Resiko ketidakseimbangan elektrolit Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Tanda Tanda Vital
keperawatan dalam
berhubungan dengan  Monitor nadi, RR, suhu, spo2
waktu ............................ cairan terjadi
 Ketidakseimbangan cairan keseimbangan cairan dan elektrolit  Identifikasi penyebab perubahan tanda
dengen kriteria hasil: vital
 Kelebihan volume cairan
 Serum elektrolit  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Gangguan mekanisme regulasi(diabetes)
 Penurunan serum sodium  Atur intervsl pemantauan sesuai kondisi
 Diare
 Penurunan serum fosfor pasien
 Muntah  Penurunan serum magnesium  Dokumentasi hasil pemantauan
 Disfungsi ginjal  Penurunan serum klorida Pemantauan Elektrolit
 Disfungsi regulasi endokrin  Peningkatan serum sodium  Identifikasi

kemungkinan,penyebab,ketidakseimban
DS :  Peningkatan serum potassium
gan elektrolit
  Peningkatan serum klorida
 Monitor kadar elektrolit serum
DO :  Peningkatan serum magnesium
 Monitor mual muntah dan diare

 Monitor tanda dan gejala hipovolemik
 Monitor tanda dan gejala hiponatremi,

hipokalsemia,hipomagnesium
Management Elektrolit
 Anjurkan meningkatkan asupan kalsium
 Pertahankan akses intravena
 Monitor gejala kardiovaskuler
 Kolaborasi pemberian kalsium jika
perlu
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Hemodinamik invasive
keperawatan dalam
berhubungan dengan  Monitor frekwensi dan irama jantung
waktu ....................... terjadi
 Gangguan mekanisme regulasi keseimbangan cairan dengan kriteria  Monitor curah jantung,dan indeks jantung
 Kelebihan asupan cairan hasil:

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Pola eliminasi teratur
 Kelebihan asupan natrium Monitor Pernafasan
 Jumlah urin
DS :  Monitor kecepatan,irama, kedalaman
 Tidak ada retensio urin pernafasan
 Mengeluh bak sedikit
 Sesak nafas  Tidak ada sesak, pch,rd  Monitor suara nafas tambahan
DO :  Tidak ada cyanosis  Monitor saturasi oksigen
 Murmur  Tidak mengalami diaphoresis Management Cairan
 Edema anasarka  Tidak ada clubbing finger  Timbang BB setiap hari dan monitor
status pasien
 Ansietas
 Hitung atau timbang diapers dengan
 Dispnea
benar
 Efusi pleura
 Jaga intake yang akurat dan catat input
 Gangguan pola nafas
 Monitor tanda tanda vital pasien
 Pasang kateter urin
 Berikan terapi iv yg diperlukan
 Berikan cairan dengan tepat
 Berikan diuretic yang diresepkan
 Konsultasikan dengann DPJP jika ada
tanda dan gejala kelebihan volume cairan
menetap atau memburuk
 Batasi asupan air pada kondisi

pengenceran hiponatremi dengan serum
natrium dibawah 130meq per liter
Terapi Oksigen
 Berikan oksigen sesuai instruksi DPJP
 Monitor aliran oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan Resusitasi Cairan
keperawatan dalam
berhubungan dengan  Monitor status hemodinamik
waktu ........................... terjadi
 Kegagalan mekanisme regulasi keseimbangan cairan dengan kriteria  Monitor status oksigen, kelebihan cairan
 Kehilangan cairan efektif hasil:

 Monitor tanda dan gejala edema paru
DS :  Tekanan darah  Berikan infus kristaloid 1-2 L pada
dewasa
 Mengeluh lemah dan haus  Denyut nadi radial
 Berikan infus kristaloid 20ml/kgbb pada
DO :  Tekanan arteri rata rata
anak
 Kulit kering  Tekanan vena sentral
 Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah
 Membran mukosa kering  Denyut perifer cairan
 Peningkatan frekwensi nadi  Keseimbangan intake output  Kolaborasi pemberian produk darah.
 Peningkatan hematocrit  BB stabil Management Cairan
 Peningkatan konsentrasi urin  Turgor kulit kembali cepat  Monitor status hidrasi (frekwensi
nadi,kekuatan nadi, mukosa, akral)
 Peningkatan suhu tubuh
 Monitor BB sebelum dan sesudah
 Penurunan BB
dialysis
 Penurunan haluaran urin
 Catat intake output dan hitung balance

cairan 24 jam
 Berikan asupan cairan
 Berikan cairan intravena
KESIAPAN MENINGKATKAN KESEIMBANGAN CAIRAN

Kesiapan meningkatkan keseimbangan cairan Setelah dilakukan tindakan  Monitor status hidrasi
DS :
keperawatan dalam
 Mengekspresikan keinginan untuk  Monitor berat badan harian
waktu ......................... keseimbangan
meningkatkan keseimbangan cairan
DO : cairan adekuat dengan kriteria hasil:  Monitor TTV
 Membran mukosa lembab  Menunjukan keinginan untuk
 Asupan makanan dan cairan adekuat untuk  Monitor waktu pengisian kapiler
meningkatkan keseimbangan
kebutuhan harian cairan  Monitor elasitas dan turgor kulit
 Turrgor kulit baik  Cairan balance
 Tidak ada tanda edema atau dehidrasi  CRT < 3 detik  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis
 Urin berwarna kuning bening dengan BJ  Turgor kulit baik
 TTV dalam batas normal urine
dalam batas normal
 Haluaran urin sesuai dengan asupan  Kadar albumin dan protein normal
 Berat badan stabil  Monitor kadar albumin dan protein total
 Identifikasi tanda-tanda hipovolimia dan

atau hipervolemia
Monitor balance cairan
RISIKO SYOK
Risiko syok Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Tanda-Tanda Vital
dalam waktu ................. risiko syok
berhubungan dengan  Monitor tekanan darah,nadi,suhu,dan
dapat dicegah dengan kriteria hasil:
status pernafasan
 Hipoksemia
 TTV dalam batas normal
 Monitor cyanosis sentral dan perifer
 Hipoksia
 Tingkat pernafasan
 Monitor adanya tanda cushing
 Hipotensi
 Mampu menggunakan system reflek(tekanan nadi
 Hipovolemia dukungan personal untuk lebar,bradikardi,peningkatan tekanan
mengurangi resiko darah sistolik)
 Infeksi
 Mampu mengenali factor resiko Management Hipovolemia
 Sepsis
 Menghindari paparan ancaman  Monitor status hemodinamik
 Sindrom respon inflamasi(SIRS)
kesehatan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Berikan cairan iv isotonic yg

diresepkan(NS,RL) untik rehidrasi
exstraseluler
 Berikan cairan hipotonik d5%,untuk

rehidrasi intraseluler
 Berikan koloid suspension yg

diresepkan(albumin,plasma)untuk
penggantian cairan intravene
 Berikan produk darah yg diresepkan

untuk meningkatkan tekanan onkotik dan
mengganti volume darah dengan tepat
 Gunakan pompa iv untuk menjaga

tetesan aliran infus intravena stabil
3. ELIMINASI URINE
GANGGUAN ELIMINASI URINE

Gangguan Eliminasi Urine Setelah dilakukan tindakan  Lakukan penilaian kemih yang
keperawatan dalam waktu ................. komprehensif berfokus pada
 Penurunan kapasitas kandung kemih
 Iritasi kandung kemih gangguan eliminasi urin inkontinensia (misalnya, output urin,
 Penurunan kemampuan menyadari tanda- berkurang/membaik dengan kriteria pola berkemih kemih, fungsi kognitif,
tanda gangguan kandung kemih hasil : dan masalah kencing praeksisten)
 Efek tindakan medis dan diagnostik (operasi  Kandung kemih kosong secara  Memantau penggunaan obat dengan
ginjal, operasi saluran kemih, anestesi dan penuh sifat antikolinergik atau properti alpha
obat-obatan)  Tidak ada residu urine > 100 – 200
agonis
 Kelemahan otot pelvis cc  Memonitor efek dari obat-obatan yang
 Ketidak mampuan mengakses toilet (mis.  Intake cairan dalam rentang
diresepkan, seperti calcium channel
Imobilisasi) normal
 Hambatan lingkungan blockers dan antikolinergik
 Bebas dari ISK
 Ketidakmampuan mengkomunikasikan  Menyediakan penghapusan privasi
 Tidak ada spasme bladder
 Gunakan kekuatan sugesti dengan
kebutuhan eliminasi  Balance cairan seimbang
 Outlet kandung kemih tidak lengkap menjalankan air atau disiram toilet
 Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)  Merangsang refleks kandung kemih
DS : dengan menerapkan dingin untuk perut,
 Desakan berkemih
 Urin menetes membelai tinggi batin, atau air
 Sering buang air kecil  Sediakan waktu yang cukup untuk
 Mengompol
pengosongan kandung kemih (10 menit)
 Enuresia  Gunakan spirit wintergreen di pispot
DO :
 Distensi kandung kemih atau urinal
 Berkemih tidak tuntas  Masukkan kateter kemih, sesuai
 Volume residu urin meningkat  Anjurkan pasien/keluarga untuk
merekam output urin sesuai
 Instruksikan cara-cara untuk
menghindari konstipasi atau impaksi
tinja
 Memantau asupan dan keluaran
 Memantau tingkat distensi kandung
kemih dengan palpasi dan perkusi
 Membantu dengan toilet secara berkala
 Memasukkan pipa ke dalam lubang
tubuh untuk sisa
 Menerapkan kateterisasi intermiten
KESIAPAN PENINGKATAN ELIMINASI URINE

Kesiapan Peningkatan Eleminasi Urine Setelah dilakukan tindakan Manajemen eliminasi urine
DS :  Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala
keperawatan dalam waktu .................
 Mengungkapan keinginan untuk
infeksi saluran kemih
Menunjukkan kontinensia urine
meningkatkan eliminasi urine  Ajarkan pasien untuk segera berespon
DO : dengan kriteria hasil :
terhadap keinginan untuk berkemih, jika
 Jumlah urin normal  Mendeskripsikan rencana untuk perlu
 Karakteristik urin normal  Ajarkan pasien untuk minum 200 ml
meningkatkan fungsi perkemihan
 Asupan cairan adekuat untuk memenuhi  Memiliki urine residu pasca cairan saat makan, di antara makan dan
kebutuhan sehari-hari di awal petang
berkemih >100-200ml
 Berat jenis urine dalam batas normal  Tetap terbebas dari infeksi saluran
 Urine kuning kecokelatan Penyuluhan untuk pasien atau keluarga
 Urine tidak berbau kemih  Beri informasi tentang fungsi
 Memiliki aspuan dan haluaran
perkemihan normal
urine 24 jam yang seimbang  Beri informasi tentang kebutuhan cairan,
 Melaporkan jumlah dan
berkemih teratur, dan lainnya
karakteristik urine yang normal
 Menunjukkan pengetahuan yang
adekuat tentang obat yang
memengaruhi fungsi berkemih
 Mengalami eliminasi urine normal
 Bau, jumlah dan warna urine
dalam batas normal
 Tidak terjadi hematuria
 Mengeluarkan urine tanpa
nyeri, kesulitan di awal
berkemih, ataupun urgensi
 BUN, kreatin serum dan berat
jenis urine dalam batas
normal
 Protein, glukosa, keton, pH,
dan elektrolit dalam batas
normal
INKONTENENSIA URIN FUNGSIONAL

Inkontenensia Urin Fungsional Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urin
keperawatan dalam waktu .................  Monitor eliminasi urin, frekuensi,
 Ketidakmampuan atau penurunan mengenali
Menunjukkan kontinensia urine, konsistensi, bau, volume, dan warna, jika
tanda-tanda berkemih
 Penurunan tonus kandung kemih perawatan urin, eleminasi urine dengan dìperlukan
 Hambatan mobilisasi kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala retensi urin
 Faktor psikologis : penurunan perhatian pada
 Mengidentifikasi keinginan  Identifikasi faktor yang menyebabkan
tanda-tanda keinginan berkemih (depresi,
berkemih episode inkontinensia
bingung, delirium)
 Hambatan lingkungan (toilet jauh, tempat  Berespon tepat waktu terhadap  Kumpulkan spesimen urin tengah untuk
tidur terlalu tinggi, lingkungan baru) dorongan berkemih pemeriksaan urinalisis, jika diperlukan
 Kehilangan sensorik dan motorik (pada  Mencapai toilet antara waktu  Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala
geriatri) dorongan berkemih dan infeksi saluran kemih
 Gangguan penglihatan
pengeluaran urin  Ajarkan pasien dan keluarga untuk
DS :  Melakukan eliminasi secara mencatat haluaran dan pola urine, jika
 Mengompol sebelum mencapai atau selama
mandiri diperlukan
usaha mencapai toilet
 Batasi cairan sesuai kebutuhan
DO :  Mengosongkan kandung kemih
 Perawatan Inkontinensia Urin
secara tuntas
 Identifikasi multi faktor yang
 Mengkonsumsi cairan dalam
menyebabkan inkontinensia (produksi
jumlah adekuat
urin, pola berkemih, fungsi cognitif,
 Urin residu pasca berkemih >100- masalah berkemih yang dialami, dan
200 ml pengobatan)
 Tidak terjadi hematuri, dan partikel  Anjurkan pasien untuk minum minimum
pada urin 1500 cc per hari

 Sediakan ruangan yang tenang dan
 Tidak ada rasa sakit pada saat
privasi untuk prosedur eliminasi
berkemih
 Tetapkan interval jadwal eliminasi
dengan rutinitas yang dilakukan setiap
hari
 Kurangi konsumsi yang menyebabkan
iritasi pada bladder (seperti minuman
bersoda, teh, kopi dan cokelat)
INKONTINENSIA URIN STRESS

Inkontinensia urin stress Setelah dilakukan tindakan Penyuluhan untuk pasien/keluarga
keperawatan dalam waktu .................  Anjurkan pasien untuk melakukan
 Kelemahan instrinsik spinkter uretra
 Perubahan degenerasi / non degenerasi otot Menunjukkan kontinensia urine tindakan perawatan kulit dan higiene
pelvis dengan kriteria hasil :  Ajarkan pemberian estrogen oral atau
 Peningkatan tekanan intraabdomen  Mendeskripsikan rencana untuk
topikal secara mandiri untuk meredakan
 Kelemahan otot pelvis mengatasi inkontinensia stres
gejala
DS :  Mempertahankan frekuensi
 Ajarkan teknik yang menguatkan sfngter
 Mengeluh keluar urin < 50 ml saat tekanan berkemih setiap lebih dari 2 jam
dan struktur penyokong kandung kemih
abdominal meningkat (mis. Saat berdiri, sekali
(misalnya, latihan otot panggul, latihan
bersin, tertawa, berlari atau mengankat benda
stop-and –start urine)
berat)
DO :  Beri tahu pasien bahwa latihan perlu

dilakukan selama beberapa minggu
terlebih dahulu untuk mencapai perbaikan
INKONTINENSIA URIN REFLEKS

Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil INTERVENSI
Inkontinensia urin refleks Setelah dilakukan tindakan  Kaji kemampuan mengidentifikasi
keperawatan dalam waktu ................. keinginan untuk berkemih
 Kerusakan konduksi implus di atas arkus
Menunjukkan Inkontinensia Urine:  Identifikasi pola berkemih (baik
refleks
dengan kriteria hasil : berkemih setelah asupan tertentu atau
 Kerusakan jaringan (mis. Terapi radiasi)
DS :  Berkemih di tempat yang tepat berkemih setelah interval tertentu)
 Tidak mengalami sensasi berkemih  Berkemih >150 ml setiap kali  Pantau teknik pasien dan pemberian
 Dribbing berkemih asuhan yang melakukan kateterisasi
 Sering buang air kecil  Mempertahankan pola berkemih
 Hesitancy intermiten.
 Nokturia yang dapat di duga  Untuk pasien yang menjalani keteterisasi
 Enuresis  Tidak mengalami kerusakan kulit
interniten, pantau warna, bau, dan
DO :  Menunjukkan prosedur katerisasi
 Volume residu urin meningkat keparahan urine dan lakukan urinalisis
intermiten mandiri
secara sering untuk memantau infeksi.
 Tentukan kesiapan dan kemampuan
pasien untuk melakukan kateterisasi
intermiten mandiri.
Penyuluhan untuk Pasien atau Keluarga
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala diarefleksia otonom
yang dapat dilaporkan, seperti hipertensi
berat, sakit kepala berat, diaforesis di atas
area cedera, takikardia awitan mendadak.
 Ajarkan pasien, keluarga, dan pemberi
asuhan teknik membersihkan kateterisasi
intermiten.
 Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
kemih (misalnya, demam, menggigil,
nyeri pada paha, hematuria, dan
perubahan pada konsistensi dan bau
urine)
Pelatihan kebiasaan berkemih:
 Tentukan interval jadwal eliminasi awal,
berdasarkan pola berkemih dan rutinitas
yang biasanya (misalnya, makan, bangun
tidur, dan istirahat)
 Bantu pasien mencapai toilet dan dorong
untuk melakukan eliminasi pada interval
yang ditetapkan
 Gunakan kekuatan sugesti (misalnya, air
mengalir atau membilas toilet) untuk
membantu pasien berkemih
 Hindari meninggalkan pasien di toilet
selama lebih dari 5 menit
 Kurangi interval eliminasi selama
setengah jam jika terdapat lebih dari dua
episode inkontinensia selama 24 jam.
 Tingkatkan interval eliminasi selaam
setengah jam jika pasien tidak mengalami
episode inkontinensia dalam 48 jam
hingga interval optimal setiap 4 jam
dicapai.
RISIKO INKONTENANSIA URIN URGENSI

Risiko inkontenansia urin urgensi Setelah dilakukan tindakan  Kaji faktor risiko
DO : keperawatan dalam waktu .................  Evaluasi lingkungan terhadap kendala
DS :
tidak terjadi inkontenansia urin untuk melakukan eliminasi tepat waktu
urgensi: dengan kriteria hasil :  Kaji kemampuan perawatan diri pasien
 Mengidentifikasi keinginan dengna mobilitas

 Perawatan inkontinensia urine: pantau
berkemih
eliminasi urine, termasuk frekuensi,
 Berespon tepat waktu terhadap konsistensi bau, volume dan warna
dorongan berkemih
Penyuluhan untuk Pasien atau Keluarga
 Mencapai toilet antara waktu  Ajarkan kepada pasien teknik yang
dorongan berkemih dan meningkatkan kapasitas kandung kemih,
pengeluaran urin seperti mulai mengangkat dasar panggul
saat merasakan dorongan untuk berkemih
 Melakukan eliminasi secara
dan menggunakan jadwal pelatihan
mandiri
kandung kemih yang memperpanjang
 Mengosongkan kandung kemih
waktu antar-berkemih.
secara tuntas
Diskusikan bersama pasien dengan keluarga
 Mengkonsumsi cairan dalam
cara memodifikasi lingkungan untuk
jumlah adekuat
menyingkirkan penghalang dan
 Urin residu pasca berkemih >100- meningkatkan kemampuan perawatan diri,
200 ml pertimbangkan strategi berikut:
 Pencahayaan lingkungan untuk
 Tidak terjadi hematuri, dan meningkatkan penglihatan
 Memasang dudukan toilet yang lebih
partikel pada urin
tinggi dari susur tangan
 Tidak ada rasa sakit pada saat  Memberi pispot, kursi buang air, dan
berkemih urinal portabel
 Menggunakan alat bantu (misalnya, kursi
roda, tongkat, walker dan sepatu anti
selip)
 Anjurkan pasien mengenakan pakaian
yang mudah dibuka
 Ganti risleting, kancing dan alat pengait
dengan ikat pinggang atau Velcro, kapan
pun memungkinkan
 Bantu pasien berkemih sebelum tidur dan
dorong berkemih di malam hari untuk
mengurangi urgensi
 Anjurkan pasien menghindari zat yang
dapat mengiritasi kandung kemih, seperti
kafein, alkohol jus jeruk, minuman
berkabonasi, merokok kretek, dan
makanan pedas
RETENSI URINE
Retensi urine Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi dan dokumentasikan pola
keperawatan dalam waktu ................. pengosongan kandung kemih,
 Peningkatan tekanan uretra
Perawatan rentensi Urine:
 Kerusakan arkus refleks Menunjukkan kontinensia urine
 Pantau penggunaan agens non resep
 Blok spingter dengan kriteria hasil :
 Disfungsi neurologis (mis. Trauma, penyakit dengan antikolinergik atau agonis alfa
 Menunjukkan pengosongan  Pantau efek obat resep, seperti penyekat
saraf)
 Efek agen farmakologis (mis. Atropin, kandung kemih dengan prosedur saluran kalsium dn antikolinergik
bersih kateterisasi intermiten  Pantau asupan dan haluran
belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)
 Pantau derajat distensi kandung kemih
mandiri.
DS :  Mendeskripsikan rencana melalui palpasi dan perkusi
 Sensasi penuh pada kandung kemih  Kateterisasi urine: memasang kateter ke
perawatan di rumah
 Tetap bebas dari infeksi saluran dalam kandung kemih untuk sementara
DO :
 Disuria/Anuria kemih waktu atau permanen untuk pengeluaran
 Distensi kandung kemih  Melaporkan penurunan spasme urine
kandung kemih  Manajemen eliminasi urine: memelihara
 Mempunyai keseimbangan asupan pola eliminasi urine yang optimum
dan haluran 24 jam  Perawatan retensi urine: membantu
 Mengosongkan kandung kemih meredakan distensi kandung kemih
secara tuntas Penyuluhan untuk pasien atau keluarga
 Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala
infeksi sluran kemih yang harus
dilaporkan (misalnya demam, mengigil,
nyeri pinggang, hematuria, serta
perubahan konsistensi dan bau urine)
 Perawatan retensi urine: instruksikan
pasien dan keluarga untuk mencatat
haluran urine bila diperlukan.
INKONTINENSIA URIN BERLEBIH

Inkontinensia Urin Berlebih Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urin
keperawatan dalam waktu .................  Monitor eliminasi urin, frekuensi,
 Blok spingter
 Kerusakan atau ketidaadekuatan jalur eferen Menunjukkan kontinensia urine konsistensi, bau, volume, dan warna, jika
 Obstruksi jalan keluar urin dengan kriteria hasil : dìperlukan
 Ketidakadekuatan detrusor  Menggosongkan kandung kemih
 Monitor tanda dan gejala retensi urin
DS : secara tuntas
 Mengonsumsi cairan dalam  Identifikasi faktor yang menyebabkan
 Residu volume urin setelah berkemih atau
jumlah adekuat. episode inkontinensia
kebocoran sedikit urin
 Nokturia  Mengidentifikasi keinginan  Kumpulkan spesimen urin tengah untuk
DO : pemeriksaan urinalisis, jika diperlukan
 Kandung kemih distensi berkemih
 Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala
 Berespon tepat waktu terhadap
infeksi saluran kemih
dorongan berkemih
 Ajarkan pasien dan keluarga untuk
 Mencapai toilet antara waktu mencatat haluaran dan pola urine, jika
dorongan berkemih dan diperlukan
pengeluaran urin  Batasi cairan sesuai kebutuhan
 Melakukan eliminasi secara

mandiri Perawatan Inkontinensia Urin
 Identifikasi multi faktor yang
 Mengosongkan kandung kemih
menyebabkan inkontinensia (produksi
secara tuntas
urin, pola berkemih, fungsi cognitif,
 Mengkonsumsi cairan dalam masalah berkemih yang dialami, dan
jumlah adekuat pengobatan)
 Urin residu pasca berkemih >100-  Anjurkan pasien untuk minum minimum
200 ml 1500 cc per hari
 Tidak terjadi hematuri, dan partikel  Sediakan ruangan yang tenang dan
pada urin privasi untuk prosedur eliminasi

 Tetapkan interval jadwal eliminasi
 Tidak ada rasa sakit pada saat
dengan rutinitas yang dilakukan setiap
berkemih
hari
 Kurangi konsumsi yang menyebabkan
iritasi pada bladder (seperti minuman
bersoda, teh, kopi dan cokelat)
4. ELIMINASI BOWEL
INKONTINENSIA FEKAL
Inkontinensia Fekal Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bowel Inkontinence Care
selama …........... menunjukan Bowel  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi
 Kerusakan susunan saraf motorik bawah
 Penurunan tonus otot Continence, Bowel Elimination dari inkontinensia fekal
 Gangguan kognitif dengan kriteria hasil :  Jelaskan penyebab masalah dan rasional
 Penyalahgunaan laksatif
 Kehilangan fungsi pengendalian sfingter  BAB teratur, mulai dari setiap hari dari tindakan
sampai 3-5 hari
rektum  Jelaskan tujuan dan managemen bowel
 Pasca operasi pullthrough dan penutupan  Defekasi lunak, feses berbentuk
pada pasien/keluarga
 Penurunan insiden inkontinensia
kolostomi  Diskusikan prosedur dan criteria hasil
usus
 Diare kronis
 Stress berlebih  Perawatan diri : toileting yang diharapkan bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga untuk
DS :  Perawatan diri : ostonomi mencatat keluaran feses
 Tidak mampu mengontrol pengeuaran feses  Perawatan diri : hygiene  Cuci area perianal dengan sabun dan air
 Tidak mampu menunda defekasi
DO:  Fungsi gastrointestinal adekuat lalu keringkan
 Feses keluar sedikit-sedikit dan sering  Pengetahuan tentang perawatan  Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Bau feses ostonomi
 Kulit peranal kemerahan  Lakukan program latihan BAB
 Status nutrisi makanan dan
minuman adekuat  Monitor efek samping pengobatan
 Integritas jaringan kulit dan Bowel Training
membran mukosa baik
 Rencanakan program BAB dengan pasien
dan pasien yang lain
 Konsul ke dokter jika pasien memerlukan
suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang
prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Dorong pasien untuk cukup latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin
 Modifikasi program BAB jika diperlukan
RESIKO KONSTIPASI
Resiko Konstipasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen saluran cerna
Berhubungan dengan :  Catat tanggal buang air besar terakhir
keperawatan selama …........... tidak
 Penurunan motilitas gastrointestinal  Monitor buang air besar termasuk
 Pertumbuhan gigi tidak adekuat terjadi konstipasi dengan kriteria hasil :
 BAB lancar frekuensi, konsistensi, bentuk, volume,
 Ketidakcukupan diet
 Ketidakcukupan asupan serat dan warna, dengan cara yang tepat
 Ketidakcukupan asupan cairan  Monitor bising usus
 Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung)  Lapor peningkatan frekuensi dan atau
 Kelemahan otot abdomen bising usus bernada tinggi
 Lapor berkurangnya bising usus
Latihan saluran cerna
 Individualisasikan program saluran cerna
bersama pasien dan pihak-pihak lain yang
tepat
 Konsultasi dengan dokter dan pasien
mengenai penggunaan supositoria
 Instruksikan pasien ataukeluarga
mengenai prinsip-prinsip pelatihan
saluran cerna
 Instruksikan pasien mengenai makanan
tinggi serat
 Sediakan makanan tinggi serat dan atau
yang telah diidentifikasi pasien dapat
membantu (BAB)
Manajemen konstipasi / impaksi
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Monitor tanda dan gejala impaksi
 Monitor (hasil produksi) pergerakan usus
(feses), meliputi frekuensi, konsistensi,
bentuk, volume, dan warna, dengan cara
yang tepat
 Monitor bising usus
 Konsultasikan dengan dokter mengenai
penurunan atau peningkatan frekuensi
bising usus
Penahapan diet
 Tentukan munculnya suara perut
 Berikan nutrisi per oral, sesuai kebutuhan
 Monitor toleransi menelan terhadap
kepingan es dan air
 Tentukan apakah pasien bisa buang air
besar
 Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan
lain untuk meningkatkan diet secepat
mungkin jika tidak ada komplikasi
Peningkatan latihan
 Hargai keyakinan individu terkait latihan
fisik
 Gali pengalaman individu sebelumnya
mengenai latihan
 Pertimbangkan motivasi individu untuk
memulai atau melanjutkan program
latihan
 Gali hambatan untuk melakukan latihan
 Dukung ungkapan perasaan mengenai
latihan atau kebutuhan untuk melakukan
latihan
Manajemen cairan
 Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
 Hitung atau timbang popok dengan baik
 Jaga intake/asupan yang akurat dan catat
output (pasien)
 Masukkan kateter urine
 Monitor status hidrasi (misalnya
membrane mukosa lembab, denyut nadi
adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
KONSTIPASI
Konstipasi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen konstipasi
 Fungsi: kelemahan otot abdominal selama …. konstipasi pasien teratasi  Identifikasi faktor-faktor yang
 Aktivitas fisik tidak mencukupi dengan kriteria hasil: menyebabkan konstipasi
 Perilaku defekasi tidak teratur  Konsultasikan dengan dokter tentang
 Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan  Eliminasi Bowel
 Hidrasi peningkatan dan penurunan bising
mental  Pola BAB dalam batas normal
 Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, usus
 Feses lunak  Jelaskan pada pasien manfaat diet
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,  Aktivitas adekuat
 Hidrasi adekuat (cairan dan serat) terhadap eliminasi
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor  Jelaskan pada klien konsekuensi
 Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
menggunakan laxative dalam waktu
makanan, penurunan motilitas gastrointetinal,
yang lama
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang,  Tatalaksana Konstipasi
perilaku makan yang buruk  Kolaburasi dengan ahli gizi diet
DS: tinggi serat dan cairan
 Nyeri perut
 Anoreksia
 Perasaan tekanan pada rectum
 Defekasi dengan nyeri
DO:
 Perubahan pola BAB
 Penurunan frekuensi BAB
 Distensi abdomen
 Sering flatus
 Muntah
5. OKSIGENASI
GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
Berhubunggan dengan :
dalam waktu ….................... pertukaran dan upaya nafas
 Ketidakseimbangan ventilasi – perfusi
gas adekuat dengan kriteria hasil :  Monitor pola nafas
 Perubahan membran alveoli – kapiler
 Monitor kemampuan batuk efektif
DS:
  Monitor adanya produksi sputum
 Dispnea TTV dalam rentang normal
  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Pusing AGD dalam rentang normal
  Palasi kesimetrisan ekspansi paru
 Penglihatan kabur Jalan nafas bersih
DO :  Mampu batuk efektif  Auskultasi bunyi nafas
 PCO2 meningkat/menurun  Suara nafas vaskuler  Monitor saturasi oksigen
 PO2 menurun  Pola nafas efektif  Monitor nilai AGD
 Takikardi  Ekspansi paru simetris  Monitor tanda-tanda hipo/hiperventilasi
 pH arteri mrningkat/menurun  Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan
 Bunyi nafas tambahan
trakea bila perlu
 Sianosis  Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Gelisah  Ajarkan cara batuk efektif
 Nafas cuping hidung  Berikan oksigen tambahan bila perlu
 Kesadaran menurun
 Warna kulit abnormal (pucat, kebiruan) sesuai kondisi
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Mengidentifikasi dan mengelola
dalam waktu ….................... pola nafas kepatenan jalan nafas
berhubungan dengan :
efektif dengan kriteria hasil :  Monitor pola nafas
 Monitor bunyi nafas tambahan
 Ansietas
 Frekuensi pernafasan  Monitor sputum
 Cedera 73riteri spinalis
 Irama pernafasan  Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Gangguan 73riteria73eletal
 Keletihan  Kedalaman inspirasi dengan head-tilt dan cin-lift (bila tidak
 Keletihan otot pernafasan  Saturasi oksigen
ada kontra indikasi)
 Obesitas  Kepatenan jalan nafas
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru  Lakukan pengisapan lendir (Suction)
kurang dari 15 detik
DS :  Berikan oksigenasi
 Pertahankan saturasi oksigen tetap
 Dispnea dalam batas normal
 Ortopnea
DO :
 Penggunaan otot bantu nafas

 Fase ekspirasi memanjang
 Pola nafas abnormal
 Pernapasan cuping hidung
 Ventilasi semenit menurun kapasitas vital
menurun tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN

Gangguan ventilasi spontan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Memfasilitasi dalam memepertahankan
dalam waktu …........................ ventilasi pernafasan spontan untuk
spontan efektif dengan kriteria hasil : memaksimalkan pertukaran gas di paru –
 Gangguan metabolisme paru
 Frekuensi pernafasan
DS :  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
 Irama pernafasan
 Kedalaman inspirasi nafas
 Dispnea  Identifikasi efek perubahan posisi
 Saturasi oksigen
DO :  Kepatenan jalan nafas terhadap status pernafasan
 Monitor status respirasi dan oksigenasi
 Penggunaan otot bantu napas meningkat  Monitoring saturasi oksigen
 Volume tidal menurun  Pertahankan kepatenan jalan nafas
 PCO2 meningkat  Berikan posisi semi fowler atau fowler
 PO2 menurun  Ajarkan melakukan teknik relaksasi
 SaO2 menurun napas dalam
DISFUNGSI RESPONS PENYAPIHAN VENTILATOR

Disfungsi respons penyapihan ventilator Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Memfasilitasi pasien bernapas tanpa
dalam waktu …................. penyapihan bantuan ventilasi mekanik
ventilator efektif dengan kriteria hasil :  Monitor tanda-tanda kelelahan otot
 Gangguan pola nafas pernapasan
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas  Frekueni nafas  Posisikan pasien semi fowler 30-45
 Pernafasan tidak adekuat  Irama nafas
derajat
 Kepatenan jalan nafas
DS :  Lakukan penghisapan lendir
 Saturasi oksigen
 Berikan dukungan psikologis
 Suara auskultasi nafas
 Lelah  Ajarkan cara pengontrolan napas saat
 Fokus meningkat pada pernapasan penyapihan
 Gelisah
DO :
 Frekuensi napas meningkat

 Penggunaan otot bantu napas
 Napas megap megap (gasping)
 Upaya napas dan bantuan ventilator tidak
singkron
 Napas dangkal
 Nilai agd abnormal
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan selama …. Bersihan Jalan Nafas efektif  Latihan batuk efektif
 Pemantauan respirasi
 Fisiologis: proses penyakit: spasme jalan dengan kriteria hasil:  Pemberian posisi
nafas, disfungsi neurologi, penumpukan  Frekwensi nafas  Fisoterapi
 Kemampuan batuk efektif  Terapi O2
sputum, respon alergi  Kolaborasi obat
 Tidak ada sianosis
DS:  Bunyi nafas
 Mengeluh sesak  Pola nafas
DO:
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
 Wheezing, ronkhi
 Meconium neonatal
RISIKO ASPIRASI
Risiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management Jalan Nafas
dalam waktu ....................... risiko
berhubungan dengan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
aspirasi dapat dicegah dengan kriteria
ventilasi
hasil:
 Penurunan tingkat kesadaran  Frekwensi pernafasan  Masukan OPA
 Penurunan reflek muntah dan atau batuk  Tidak ada gangguan kesadaran  Lakukan fisioterapi dada
 Gangguan menelan  Suara auskultasi nafas  Auskultasi suara nafas, catat area,yg
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
 Disfagia  Kepatenan jalan nafas
suara tambahan
 Kerusakan mobilitas fisik  Volume tidal
 Lakukan penghisapan melalui
 Peningkatan residu lambung  Tidak ada penggunaan otot bantu endotrakhea atau nasotrakhea
pernafasan
 Peningkatan tekanan intragastrik  Monitor status pernafasan dan oksigenasi
 Tidak ada retraksi dada
 Penurunan motilitas gastrointestinal Pencegahan Aspirasi
 Tidak ada cyanosis
 Terpasang ngt  Monitor tingkat kesadaran,reflek
 Tidak ada akumulasi sputum batuk,gag reflek,kemampuan menelan
 Terpasang trakeostomi atau ett
 Trauma/pembedahan leher,mulut,dan wajah
 Minimalisir penggunaan narkotik atau
sedative
 Pastikan peralatan suction tetap tersedia
 Periksa posisi ngt sebelum pemberian
makan
 Jangan beri makan jika residu masih

banyak
Management muntah
 Kaji emesis terkait

warna,konsistensi,darah,waktu,sejauh
mana kekuatan emesis
 Identifikasi factor yg dpt menyebabkan

atau berkontribusi timbulnya muntah
 Tingkatkan pemberian cairan secara

bertahap jika tidak ada muntah yg terjadi
selama 30 menit
 Pastikan obat antiemetic yang efektif

diberikan untuk mencegah muntah bila
memungkinkan
 Monitor keseimbangan cairan dan

elektrolit
6. TERMOGULASI
RISIKO TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF/ TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Risiko termoregulasi tidak efektif/ termoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Regulasi Temperatur
tidak efektif dalam waktu ........................
 Monitor suhu bayi sampai stabil
termoregulasi efektif dengan kriteria
berhubungan dengan
hasil:  Monitor suhu anak tiap 2 jam
 Cedera otak akut
 Berkeringat saat panas  Monitor tekanan darah,frekwensi
 Dehidrasi pernafasan dan nadi
 Menggigil saat dingin
 Kebutuhan okseigen meningkat  Monitor warna kulit
 Denyut nadi apical
 Perubahan laju metabolism  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
 Denyut nadi radial
adekuat
 Proses penyakit misal infeksi
 Peningkatan suhu tubuh
 Selimuti bayi segera setelah lahir untuk
 Proses penuaan
 Penurunan suhu kulit mencegah kehilangan panas
 Trauma
 Hipertermia  Masukan bayi bblr ked lam plastic segera
setelah lahir
DS :  Hipotermia
 Gunakan topi
  Mengantuk
DO :  Tempatkan bayi dibawah radian warmer

 Perubahan kulit
 Kulit dingin  Atur suhu incubator sesuai kebutuhan

 Dehidrasi
 Menggigil  Pertahankan kelembapan incubator

 Tingkat pernafasan
Pemantauan Tanda Tanda Vital
 Suhu tubuh fluktuatif  Melaporkan kenyamanan suhu
 Monitor td,nadi,suhu,oksimetri
 Pengisian kapiler > 3 detik
 Monitor tekanan nadi
 Tekanan darah meningkat
 Identifikasi penyebab perubahan tanda
 Pucat
vital
 Frekwensi nafas meningkat
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi
 Kejang pasien
 Takikardi  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Kulit kemerahan pemantauan
 Dasar kuku sianosis
HIPERTERMIA
Diagnosis Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Lakukan pemeriksaan vital sign
 penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan pasien
 peningkatan metabolisme keperawatan selama………..pasien  Lihat nilai pemeriksaan penunjang
 aktivitas yang berlebih
menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas seperti WBC, HB
 dehidrasi  Anjurkan pasien tingkatkan intake
DO/DS: normal dengan kreiteria hasil:
cairan dan nutrisi
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Suhu 36 – 37 0 C  Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
 serangan atau konvulsi (kejang)  Nadi dan RR dalam rentang
kelembaban membran mukosa
 kulit kemerahan normal  Manajemen hipertermi
 pertambahan RR  Tidak ada perubahan warna  Kolaborasi Terapi antipiretik
 takikardi
kulit dan tidak ada pusing,
 Kulit teraba panas/ hangat
merasa nyaman
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN SUHU TUBUH

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh Setelah dilakukan tindakan  Pengaturan Suhu
keperawatan dalam
waktu ...................... suhu tubuh
berhubungan dengan  Monitor suhu tiap 2 jam
seimbang dengan kriteria hasil:
 Aktifitas yeng berlebihan  Denyut jantung apical  Monitor warna kulit
 Berat badan extreme  Melaporkan kenyamanan suhu  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
adekuat
 Cedera otak akut  Tidak ada dehidrasi
 Diskusikan pentingnya termoregulasi dan
 Dehidrasi
kemungkinan efek negative dari demam
 Peningkatan kebutuhan oksigen yg berlebihan
 Perubahan laju metabolism  Sesuaikan suhu lingkungan dengan

kebutuhan pasien
 Sedasi
 Berikan pengobatan antipiretik sesuai
 Sepsis
kebutuhan
 Suplai lemak subkutan tidak memadai
 Informasikan kepada pasien adanya
hipotermia atau hipertermia
HIPOTERMIA
Hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management Hipotermia
berhubungan dengan dalam waktu ....................... terjadi
keseimbangan suhu tubuh dengan
 Kerusakan hipotalamus  Monitor suhu tubuh
kriteria hasil:
 Konsumsi alcohol  Identifikasi penyebab hipotermia
 Kulit teraba hangat
 Kekurangan lemak subkutan  Monitor tanda dan gejala hipotermia
 CRT < 2 detik
 Terpapar suhu lingkungan rendah  Sediakan lingkungan yg hangat
 Tidak ada cyanosis
 Malnutrisi  Lakukan penghangatan aktif eksternal
(kompres hangat,selimut hangat)
 Penurunan laju metabolism
 Lakukan penghangatan aktif internal
 Trauma
(infus cairan hangat, oksigen hangat,
 Efek agen farmakologis kanguru mother care)
 Kurang terpapar informasi tentang pencegahan Management cairan

hipotermia

DS : (Hematocrit , Na, K, Cl, Berat jenis urin)
  Catat intake output
DO :  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Kulit teraba dingin  Berikan cairan intravena
 Menggigil
 Suhu tubuh dibawah normal
 Bradikardi
 Dasar kuku cyanosis
 Hipoglikemia
 Hipoksia
 CRT < 2 detik
 Konsumsi oksigen meningkat
 Ventilasi menurun
 Takikardi
RISIKO HIPOTERMI PERIOPERATIF

Risiko Hipotermi Perioperatif Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor suhu tubuh
 Prosedur pembedahan dalam waktu ....................... hipotermi  Identifikasi penyebab hipotermi
 Kombinasi anastesi regional dan umum perioperatif tidak terjadi dengan kriteria  Monitor tanda dan gejala akibat
 Suhu pra-operasi rendah (< 360 C)
hasil: hipotermi
 Berat badan rendah  Sediakan lingkungan yang hangat
 Komplikasi kardiovaskuler
 Kulit teraba hangat  Ganti pakaian dan linen yang basah
 Suhu lingkungan rendah  Lakukan penghangatan pasif (selimut,
 Neuropati diabetikum
 Transfer panas  CRT < 2 detik tutup kepala, pakaian tebal)
DS :  Lakukan penghangatan aktif internal
  Tidak ada cyanosis (kompres hangat, botol hangat, selimut
DO :
 hangat, erawatan metode kanguru untuk
bayi)
 Lakukan penghangatan aktif internal
(infus cairan hangat, oksigen hangat)
TERMOGULASI TIDAKEFEKTIF
Termogulasi tidakefektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Berhubungan dengan :  Monitor TTV
dalam waktu ....................... termogulasi
 Stimulasi pusat termogulasi hipotalamus  Monitor suhu dan warna kulit
 Fluktuasi suhu lingkungan efektif dengan kriteria hasil :  Monitor tanda-tanda hipo/hipertermi
 Proses penyakit  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Proses penuaan  TTV dalam rentang normal  Selimuti untuk mencegah hilangnya
 Dehidrasi
kehangatan tubuh
 Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu  Suhu kulit dalam rentang yang  Ajarkan cara mencegah keletihan akibat
lingkungan diharapkan panas
 Peningkatan kebutuhan oksigen  Dskusikan tentang pentingnya
 Perubahan laju metabolisme  Berkeringat ketika panas
 Suhu lingkungan ekstrim pengaturan suhu dan kemungkinan efek
 Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan  negatif dari kedinginan
 Berat badan ekstrim
 Efek agen farmakologis (sedasi)
DS :

DO :
 Kulit dingin/hangat
 Menggigil
 Suhu tubuh fluktuatif
 Tekanan darah meningkat
 Pucat
 Frekuensi nafas meningkat
 Takikardi
 Kejang
 Kulit kemerahan
 Dasar kuku sianosis
7. KEBERSIHAN DIRI
DEFISIT PERAWATAN DIRI

Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor kemempuan klien untuk
berhubungan dengan selama …. Perawatan diri terpenuhi perawatan diri yang mandiri.
 Psikologis dengan kriteria hasil:  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
 Situasional: efek dari terapi  Klien terbebas dari bau badan bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
 Fisiologis: proses penyakit
 Menyatakan kenyamanan berhias, toileting dan makan.
DS:
terhadap kemampuan untuk  Sediakan bantuan sampai klien mampu
 Tidak mampu ADL
 Lemas melakukan ADL secara utuh untuk melakukan self-care.
DO:  Dapat melakukan ADL dengan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas
 Tidak adekuat kebersihan diri bantuan sehari-hari yang normal sesuai
 kelemahan kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
KERUSAKAN GIGI
Kerusakan gigi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemeliharaan Kesehatan Mulut
dalam waktu 15 menit kesehatan mulut
berhubungan dengan  Lakukan perawatan mulut secara rutin
dapat dicapai dengan kriteria hasil:
 Asupan florida yg berlebihan  Monitor gigi meliputi warna,kebersihan,
 Kebersihan mulut
ada tidaknya debris
 Kebiasaan diet tidak adekuat
 Kebersihan gigi
 Monitor efek terapi dari penggunaan
 Kurang hygiene oral
 Kebersihan gusi anestesi topical,krim pelindung gigi,dan
 Sensitivitas suhu oral analgesic
 Kebersihan gigi palsu
DS :  Kesesuaian peralatan gigi  Konsultasikan pada dokter atau dokter
gigi mengenai penyesuaian kembali
DO :  Kelembapan mukosa mulut dan
kawat gigi dan metode perawatan yg lain
lidah
 Fraktur gigi jika terdapat iritasi.
 Warna membrane mukosa
 Gigi goyang Management Nyeri
 Gigi ompong  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
 Gigi tidak sejajar  Observasi adanya petunjuk non verbal

mengenai ketidaknyamanan
 Karies gigi
 Pastikan perawatan analgesic bagi pasien
 Plag yg berlebihan
dilakukan dengan pemantauan ketat
 Berikan analgesic atau strategi

nonfarmakologi sebelum dilakukan
prosedur yang menimbulkan nyeri
8. AMAN
RESIKO CIDERA
Resiko cidera berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management Keselamatan Lingkungan
dalam waktu ......................... resiko
 Agen nosocomial  Identifikasi kebutuhan keselamatan
cedera dapat dicegah dengan kriteria
lingkungan
 Gangguam fungsi kognitif hasil:
 Hilangkan bahaya keselamatan
 Gangguan fungsi psikomotor  Fungsi GIT
lingkungan
 Disfungsi imun  Fungsi respirasi
 Sediakan alat bantu keamanan
 Disfungsi integrasi sensori  Integritas kulit lingkungan misal pegangan tangan
 Gangguan sensasi (akibat cedera medulla  Mampu berjalan dengan kekuatan Pencegahan Cidera
spinalis) sedang
 Identifikasi area lingkungan yg
 Hipoksia ringan berpotensi menyebabkan cidera
 Sediakan pencahayaan yg memadai
 Sosialisasikan pasien dan keluarga
dengan suasana ruang
 Gunakan alas kaki antislip
 Gunakan pengaman tempat tidur
RISIKO JATUH
Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pencegahan jatuh
selama …. Tidak terjadi jatuh dengan  Reasesmen risiko jatuh
 Manajemen keselamatan lingkungan
DS: kriteria hasil:  Bantuan ADL
 Lemah, lemas  TTD  Restrain
 Skala Risiko Jatuh
DO:
 Mampu melaksanakan prevensi
 Skala Risiko Jatuh
terhadap jatuh
 Kelemahan Otot
 Perubahan posisi tubuh
 Keluhan ekstrimitas
RISIKO CIDERA PADA IBU

Risiko Cidera pada ibu Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi faktor risiko kehamilan
 Identifikasi riwayat obstetris
Berhubungan dengan selama …. Tidak terjadi cidera pada ibu (prematuriras, postmaturitas, ketuban
 Besarnya ukuran janin dengan kriteria hasil: pecah dini)
 Identifikasi sosial dan demografi
 Malposisi janin  Ibu dan janin dalam keadaan
 Monitor status fisik dan psikologis
 Induksi persalinan terpanatu baik
selama kehamilan
 Tidak terjadi gawat janin
 Persalinan lama kala I, II, dan III  Dampingi ibu saat keadaan cemas
 Dukungan keluarga dan orang tua
 Diskusikan seksualitas selama
 Disfungsi ureterus adekuat
kehamilan
 Efek metode/intervensi bedah selama  Ibu siap menghadapi persalinan
 Diskusikan ketidak nyamanan selama
persalinan kehamilan
 Kurangnya dukungan kelarga dan orang tua  Monitor TTV
 Monitor kelainan TTV pada ibu dan
 Kurang adekuatnya observasi dan antisipasi
janin
 Keterlambatan pengambilan keputusan dan  Monitor tanda-tanda persalinan
manajemen  Monitor denyut jantung janin
 Skrining dan perawatan prenatal yang tidak

adekuat
 Kecemasan berlebihan pada proses persalinan
 Riwayat cidera pada persalinan sebelumnya
 Usia ibu (< 15 thn atau > 35 tahun)
 Paritas banyak
 Perubahan hormoonal
 Perubahan postur tubuh
 Ketuban pecah
 Proses infeksi
 Penyakit penyerta
 Masalah kontraksi
RISIKO CIDERA PADA JANIN

Risiko Cidera pada janin Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi status obstetris
selama …. Tidak terjadi cidera pada  Identifikasi riwayat obstertis
Berhubungan dengan
 Identifikasi adanya penggunaan obat,
 Besarnya ukuran janin janin dengan kriteria hasil:
diet, merokok
 Malposisi janin  DJJ (Denyut jantung janin) dalam  Identifikasi pemeriksaan kehamilan
 Induksi persalinan rentang normal sebelumnya
 TTV ibu dalam batas normal  Periksa denyut jantung janin selama satu
 Persalinan lama kala I, II, dan III  Gerakan janin dalam batas normal
menit
 Disfungsi ureterus  Monitor denyt jantung janin
 Efek metode/intervensi bedah selama  Monitor TTV ibu
 Monitoring gerakan janin
persalinan  Hitung dan catat gerakan janin (minimal
 Nyeri pada abdomen 10 kali gerakan dalam 12 jam)
 Nyeri pada jalan lahir  Lakukan pemeriksaan CTG
 Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan
 Penggunaan alat bantu persalinan
 Kelelahan nutrisi
 Ajarkan ibu cara menghitung gerakan
 Merokok
janin
 Efek agen farmakologis
 Pengaruh budaya
 Pola makan tidak sehat
 Faktor ekonomi
 Konsumsi alkohol
 Terpapar agen teratogen
RISIKO ALERGI
Risiko Alergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi kemampuan pasien dan
Berhubungan dengan selama …. Tidak terjadi alergi pada keluarga menerima informasi
janin dengan kriteria hasil:  Monitor pemahaman pasien dan
 Makanan
 Terpapar zat alergen  Mampu menjelaskan definisi, keluarga tentang alergi
 Jelaskan definisi, penyebab, gejala dan
 Terpapar alergen lingkungan penyebab, gejala dan tanda alergi
 Mampu menghindari penyebab tanda alergi
 Jelaskan cara menghindari alergen
alergi
 Anjurkan pasien dan keluarga
menyediakan obat alergi
 Identifikasi riwayat alergi
9. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
GANGGUAN MOBILITAS FISIK

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitoring vital sign sebelm/sesudah
selama …........................... gangguan latihan dan lihat respon pasien saat
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria latihan
 Gangguan metabolisme sel
 Keterlembatan perkembangan hasil:  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
 Pengobatan  Klien meningkat dalam rencana ambulasi sesuai dengan
 Kurang support lingkungan aktivitas fisik kebutuhan
 Keterbatasan ketahan kardiovaskuler  Mengerti tujuan dari  Bantu klien untuk menggunakan tongkat
 Kehilangan integritas struktur tulang peningkatan mobilitas saat berjalan dan cegah terhadap cedera
 Terapi pembatasan gerak  Memverbalisasikan  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
perasaan dalam meningkatkan tentang teknik ambulasi
 Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
kekuatan dan kemampuan  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
berpindah  Latih pasien dalam pemenuhan
 Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil
 Memperagakan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
sesuai dengan usia
penggunaan alat Bantu untuk kemampuan
 Kerusakan persepsi sensori
mobilisasi (walker)  Dampingi dan Bantu pasien saat
 Tidak nyaman, nyeri
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
 Kerusakan muskuloskeletal dan
ADLs ps.
neuromuskuler
 Berikan alat Bantu jika klien
 Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan
memerlukan.
stamina
 Ajarkan pasien bagaimana merubah
 Depresi mood atau cemas
posisi dan berikan bantuan jika
 Kerusakan kognitif
diperlukan
 Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
 Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
 Malnutrisi selektif atau umum
DS :

DO:
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan merubah posisi
 Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
 Keterbatasan motorik kasar dan halus
 Keterbatasan ROM
 Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
 Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
 Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
KELETIHAN
Keletihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor respon kardiorespirasi terhadap
selama …. keletihan teratasi dengan
 Gangguan tidur kriteria hasil: aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
 Gaya hidup monoton  Kemampuan aktivitas diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
 Kondisi fisiologis
 Program perawatan/ pengobatan jangka adekuat dan jumlah respirasi)
panjang  Mempertahankan  Monitor dan catat pola dan jumlah tidur

 Peristiwa hidup negatif nutrisi adekuat pasien
 Stress berlebihan
 Depresi  Keseimbangan  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
DS: aktivitas dan istirahat nyeri selama bergerak dan aktivitas
 Gangguan konsentrasi  Menggunakan tehnik  Monitor intake nutrisi
 Tidak tertarik pada lingkungan energi konservasi  Monitor pemberian dan efek samping
 Meningkatnya komplain fisik  Mempertahankan obat depresi

interaksi sosial  Instruksikan pada pasien untuk mencatat
 Kelelahan
 Mengidentifikasi tanda-tanda dan gejala kelelahan
 Secara verbal menyatakan kurang energi
faktor-faktor fisik dan psikologis  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
DO:
yang menyebabkan kelelahan untuk mencegah kelelahan
 Penurunan kemampuan
 Mempertahankan  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
 Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas
kemampuan untuk konsentrasi dengan proses penyakit
 Ketidakmampuan mendapatkan energi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
sesudah tidur
meningkatkan intake makanan tinggi
 Kurang energi
energi
 Ketidakmampuan untuk mempertahankan
 Dorong pasien dan keluarga
aktivitas fisik mengekspresikan perasaannya
 Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan
 Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
 Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
 Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
INTOLERANSI AKTIVITAS
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Observasi adanya pembatasan klien
Berhubungan dengan : selama ….................... Pasien dalam melakukan aktivitas
 Tirah Baring atau imobilisasi bertoleransi terhadap aktivitas dengan  Kaji adanya faktor yang menyebabkan
 Kelemahan menyeluruh Kriteria Hasil : kelelahan
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen  Berpartisipasi dalam  Monitor nutrisi dan sumber energi yang
dengan kebutuhan aktivitas fisik tanpa disertai adekuat
 Gaya hidup yang dipertahankan. peningkatan tekanan darah, nadi  Monitor pasien akan adanya kelelahan
DS: dan RR fisik dan emosi secara berlebihan
 Melaporkan secara verbal adanya kelelahan  Mampu melakukan  Monitor respon kardivaskuler terhadap
atau kelemahan. aktivitas sehari hari (ADLs) secara aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan mandiri nafas, diaporesis, pucat, perubahan
saat beraktivitas.  Keseimbangan hemodinamik)
DO : aktivitas dan istirahat  Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Respon abnormal dari tekanan darah atau  Bantu klien untuk mengidentifikasi
nadi terhadap aktifitas aktivitas yang mampu dilakukan
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
RESIKO INTOLERAN AKTIVITAS

Resiko intoleran aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
dalam waktu …..................... aktivitas mengakibatkan kelelahan
efektif dengan kiriteria hasil :  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor lokasi dan ketidak nyamanan
 Fisik kurang bugar
 Riwayat intoleran aktivitas sebelumnya  Kemudahan dalam melakukan selama melakukan aktivitas
 Masalah sirkulasi aktivitas  Anjurkan melakukan aktivitas secara
 Kurangnya pengetahuan tentang pentingnya  Kekuatan otot bertahap
aktivitas  Kinerja aktivitas fisik  Mengajarkan aktivitas fisik reguler untuk
 Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas  Frekuensi pernafasan
mempertahankan atau meningkatkan
 Kepatenan jalan nafas
kebugaran dan kesehatan
DS : -  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
DO : -
 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
GANGGUAN POLA TIDUR

Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga
dalam waktu ........................ pola tidur yang teratur
efektif dengan kriteria hasil :  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Identifikasi faktor pengganggu tidur
 Halangan lingkungan
 Perasaan depresi  Identifikasi makanan dan minuman yang
 Kurang privasi
 Pola tidur tidak menyehatkan misalmya; (karena  Insomnia mengganggu tidur
 Nafsu makan menurun  Identifikasi obat yang dikonsumsi
tanggung jawab menjadi pengasuh, menjadi
 Penggunaan narkoba  Modifikasi lingkungan / tempat tidur
orang tua, pasangan tidur)  Kesedihan  Fasilitasi mengilangkan stres sebelum
DS : tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Mengeluh sulit tidur  Jelakan pentingnya tidur cukup saat sakit
 Mengeluh sering terjaga  Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Mengeluh pola tidur berubah  Anjurkan mengindari makanan dan
 Mengeluh istirahat tidak cukup
minuman yang dapat mengganggu tidur
 Mengeluh kemampuan aktivitas menurun
DO : -
10. NYAMAN NYERI
NYERI AKUT
Nyeri akut Setelah dilakukan tinfakan Manajemen Nyeri
 Berhubungan dengan Agen injuri (biologi, keperawatan selama …...............  Lakukan pengkajian nyeri secara
kimia, fisik, psikologis) Pasien tidak mengalami nyeri, dengan komprehensif termasuk lokasi,
 kerusakan jaringan kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
DS:  Mampu mengontrol nyeri kualitas dan faktor presipitasi
 Pasien keluhkan nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu penyebab nyeri, mampu
DO: ketidaknyamanan
menggunakan tehnik
 Bantu pasien dan keluarga untuk
 Posisi untuk menahan nyeri nonfarmakologi untuk
 Tingkah laku berhati-hati mencari dan menemukan dukungan
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, mengurangi nyeri, mencari  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
sulit atau gerakan kacau) bantuan) menentukan intervensi
 Terfokus pada diri sendiri  Melaporkan bahwa nyeri  Ajarkan tentang teknik non
 Fokus menyempit (penurunan persepsi berkurang dengan farmakologi: napas dalam, relaksasi,
waktu, kerusakan proses berpikir, menggunakan manajemen distraksi, kompres hangat/ dingin
penurunan interaksi dengan orang dan nyeri  Tingkatkan istirahat
lingkungan)  Mampu mengenali nyeri  Berikan informasi tentang nyeri
 Tingkah laku distraksi, contoh : jalan jalan,
(skala, intensitas, frekuensi seperti penyebab nyeri, berapa lama
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
dan tanda nyeri) nyeri akan berkurang dan antisipasi
aktivitas berulang-ulang)  Menyatakan rasa nyaman
ketidaknyamanan dari prosedur
 Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
setelah nyeri berkurang  Monitor vital sign pasien
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Tanda vital dalam rentang
panjang/berkeluh kesah) normal
 Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Tidak mengalami gangguan
tidur
NYERI KRONIS
Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
 berhubungan dengan ketidakmampuan fisik keperawatan selama …. nyeri kronis  Monitor kepuasan pasien terhadap
 psikososial kronis (metastase kanker, injuri pasien berkurang dengan kriteria hasil: manajemen nyeri
neurologis, artritis)  Menganjurkan pasien meningkatkan
 Mampu Mengontrol Nyeri
DS:  Tingkat Nyeri istirahat dan tidur yang adekuat
 Tidak ada ekspresi menahan  Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
 Kelelahan
 Ajarkan melakukan evaluasi tingkat
 Nyeri berkelanjutan dan menetap nyeri dan ungkapan secara
Nyeri
DO: verbal
 Monitoring efek pengobatan
 Tidak ada tegangan otot
 Atropi otot
analgesic seperti konstipasi, depresan
 Gangguan aktifitas
 Anoreksia nafas
 Perubahan pola tidur  Lakukan tehnik nonfarmakologis
 respon simpatis (suhu dingin, perubahan
(relaksasi, masase punggung)
posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat  Kolaborasi Obat Analgesi
badan)
KETIDAKNYAMANAN PASCA MELAHIRKAN

Ketidaknyamanan pasca melahirkan Setelah dilakukan tinfakan Manajemen Nyeri
Berhubungan dengan : keperawatan selama .....................….  Lakukan pengkajian nyeri secara
 Berhubungan dengan Agen injuri (biologi, Pasien tidak mengalami nyeri, dengan komprehensif termasuk lokasi,
kimia, fisik, psikologis) kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
 kerusakan jaringan  Mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas dan faktor presipitasi
DS:  Observasi reaksi nonverbal dari
penyebab nyeri, mampu
 Pasien keluhkan nyeri menggunakan tehnik ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk
DO: nonfarmakologi untuk mengurangi
mencari dan menemukan dukungan
 Posisi untuk menahan nyeri nyeri, mencari bantuan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
 Tingkah laku berhati-hati  Melaporkan bahwa nyeri
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, menentukan intervensi
berkurang dengan menggunakan  Ajarkan tentang teknik non
sulit atau gerakan kacau)
 Terfokus pada diri sendiri manajemen nyeri farmakologi: napas dalam, relaksasi,
 Fokus menyempit (penurunan persepsi  Mampu mengenali nyeri (skala,
distraksi, kompres hangat/ dingin
waktu, kerusakan proses berpikir, intensitas, frekuensi dan tanda  Tingkatkan istirahat
penurunan interaksi dengan orang dan nyeri)  Berikan informasi tentang nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah
lingkungan) seperti penyebab nyeri, berapa lama
 Tingkah laku distraksi, contoh : jalan jalan, nyeri berkurang
nyeri akan berkurang dan antisipasi
 Tanda vital dalam rentang normal
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
 Tidak mengalami gangguan tidur ketidaknyamanan dari prosedur
aktivitas berulang-ulang)  Monitor vital sign pasien
 Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan dan minum
NAUSEA/MUAL
Mual Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen nutrisi
 Berhubungan dengan pengobatan: iritasi selama …................ mual pasien teratasi  Monitor status nutrisi
dengan kriteria hasil:  Monitor status hidrasi (Kelembaban
gaster, distensi gaster, obat kemoterapi,
membran mukosa, vital sign adekuat)
toksin  Pasien nyaman
 Anjurkan untuk makan pelan-pelan
 Situasional: faktor psikologis seperti nyeri,  Perbaikan Status nutrisi
 Jelaskan untuk menggunakan napas
 Melaporkan bebas dari mual
takut, cemas.
 Mengidentifikasi hal-hal yang dalam untuk menekan reflek mual
DS:  Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
mengurangi mual
 Hipersalivasi  Nutrisi adekuat sesudah dan selama makan
 Peningkatan reflek menelan  Status hidrasi: hidrasi kulit  Instruksikan untuk menghindari bau
 Menyatakan mual / sakit perut
membran mukosa baik makanan yang menyengat
 Kolaborasi dalam mengelola
pemberian anti emetik
11. SIRKULASI
PENURUNAN CURAH JANTUNG

Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi tanda/gejala primer
dalam waktu ......................... curah penurunan curah jantung
jantung kembali efektif dengan kriteria  Identifikasi tanda / gejala sekunder
 Perubahan afterload hasil : penurunan curah jantung
 Perubahan frekuensi jantung  Monitoring tekanan darah
 Perubahan irama jantung  Tekanan darah sistol dan diastol  Monitoring intake dan output cairan
 Perubahan kontraktilitas  Suara jantung normal  Monitoring keluhan nyeri dada
 Irama jantung  Monitor aritmia
DS :
 Denyut nadi perifer  Posisikan pasien semi fowler atau fowler
 Perubahan irama jantung dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
 Perubahan preload  Berikan oksigenasi untuk
 Perubahan afterload
 Perubahan kontraktilitas mempertahankan oksigen > 94%
 Perilaku/emosional
DO :
 Perubahan irama janutng

 Perubahan preload
 Perubahan kontraktilitas
RESIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK EFEKTIF

Resiko perfusi cerebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Mengumpulkan dan menganalisis data
dalam waktu …............... perfusi untuk mencegah atau meminimalkan
cerebral efektif dengan kriteria hasil : komplikasi neurologis
 Hipertensi  Monitor tingkat kesadaran
 Tumor otak  Tekanan darah sitol dan diastol  Monitor tanda-tanda vital
 Saturasi oksigen  Monitor keluhan sakit kepala
DS : -
 Sakit kepala/pusing  Hindari aktivitas yang dapat
 Sesak nafas
DO : - meningkatkan tekanan intra kranial
 Monitor tingkat orientasi
PERFUSI CEREBRAL TIDAK EFEKTIF
Perfusi cerebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitoring status pernafasan
dalam waktu …................ perfusi  Berikan posisi semi fowler (Head up 300)
Berhubungan dengan :  Identifikasi penyebab ketidak efektifan
cerebral efektif dengan kriteria hasil :
perfusi jaringan otak
 Diabetes melitus
 Tekanan darah sitol dan diastol  Minimalkan stimulus dengan
 Gaya hidup kurang gerak
 Hipertensi stabil menciptakan lingkungan yang tenang
 Merokok  Saturasi oksigen dalam batas  Pertahankan suhu normal
 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit  Monitor tanda / gejala peningkatan TIK
normal  Hindari aktivitas yang dapat
DS :  Sakit kepala/pusing tidak ada
 Sesak nafas tidak terjadi meningkatkan tekanan intra kranial
 Parastesia  Monitor tanda-tanda vital
 Nyeri ekstremitas  Monitor tingkat orientasi
DO :
 Kapiler Revil Time (CRT) >3 detik

 Akral teraba dingin
 Warna kulit pucat
 Turgor kulit menurun
 Edema
RISIKO PERDARAHAN
Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan
keperawatan dalam
berhubungan dengan  Monitor ketat resiko terjadinya perdarahan
waktu ........................ risiko
 Gangguan fungsi hati(sirosis hepatis) penurunan volume darah dapat  Berikan produk penggantiam darah misal
FFPdengan cara yang tepat
 Gangguan gastrointestinal(ulkus dicegah dengan kriteria hasil:
lambung,polip, varises esophagus)  Pembentukan bekuan  Lakukan prosedur invasive bersamaan
 Protombin time dengan pemberian trombosit atau FFP beku

 Koagulasi inheren (trombositopenia)
 Koagulasi intravaskuler  Waktu parsial protombin Pencegahan Syok

time/APTT  Monitor terhadap manifestasi awal syok
 Komplikasi kehamilan (kpd, plasenta previa,
gemeli)  Haemoglobin  Monitor adanya sindroma
 Hitung platelet inflamasi(peningkatan

 Komplikasi post partum (atonia uteri, retensio
suhu,takikardi,takipneu,hipokarbia,lekosit
plasenta)  Tidak ada purpura, ekimose,
osis)
 Riwayat jatuh atau trauma ptekie, hematemesis
 Monitor status sirkulasi(tekanan
darah,warna kulit,temperature kulit)
 Posisikan pasien supine dengan posisi kaki

ditinggikan atau supine dengan kepala dan
bahu ditinggikan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan iv atau oral sesuai

kebutuhan
 Pasang dan pertahankan akses iv yang

tepat
 Berikan prc, ffp atau tc sesuai kebutuhan
 Berikan oksigen atau ventilasi mekanik
 Kolaborasi pemberian efineprin melalui iv,

intraoseus, atau endotrakeal
RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG

Risiko Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
dalam waktu ......................... penurunan curah jantung
Berhubungan dengan : curah jantung tidak terjadi dengan  Identifikasi tanda / gejala sekunder
kriteria hasil : penurunan curah jantung
 Monitoring tekanan darah
 Tekanan darah sistol dan diastol  Monitoring intake dan output cairan
 Perubahan frekuensi jantung  Suara jantung normal  Monitoring keluhan nyeri dada
 Irama jantung  Monitor aritmia
 Perubahan irama jantung  Denyut nadi perifer  Posisikan pasien semi fowler atau fowler
 Perubahan kontraktilitas dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman

 Berikan oksigenasi untuk
 Perubahan preload
mempertahankan oksigen >94%
 Monitor EKG 12 lead
 Beri dukungan emosional dan spiritual
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara

bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur

intake dan output cairan harian
PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF
Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Periksa sirkulasi perifer
dalam waktu ......................... perfusi
Berhubungan dengan:  Identifikasi faktor risiko gagguan
perifer efektif dengan kriteria hasil :
sirkulasi
 Hiperglikemia  Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan  Identifikasi penyebab perubahan sensasi
 Penurunan konsentrasi hemoglobin
 Tidak ada ortostatik hipertensi  Periksa perbedaan sensasi tajam dan
 Peningkatan tekanan darah
 Tidak ada tanda tanda peningkatan tumpul
 Kekurangan volume cairan tekanan intrakranial (tidak lebih
 Periksa perbedaan sensasi panas dan
dari 15 mmHg(
 Penurunan aliran arteri dan atau vena dingin
 Berkomunikasi dengan jelas dan
 Kurang terpapar informasi tentang faktor sesuai dengan kemampuan  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
pemberat (mis. Merokok, gaya hidup monoton,  Menunjukkan perhatian, bengkak pada ekstremitas
trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas) konsentrasi dan orientasi
 Monitor perubahan kulit
 Kurang terpapar informasi tentang proses  Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan benar  Lakukan perawatan kaki dan kuku
penyakit (mis. Diabetes melitus,
hiperlipidemia)  Menunjukkan fungsi sensori motori  Lakukan pencegahan infeksi
cranial yang utuh : tingkat
 Kurang aktivitas fisik  Hindari pengukuran tekanan darah pada
kesadaran membaik tidak ada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
gerakan gerakan involunter
DS:  Lakukan hidrasi
 Parastesia  Anjurkan berhenti merokok
 Nyeri ekstremitas  Anjurkan olah raga rutin
DO:  Ajarkan program diet untuk memperbaiki

sirkulasi
 Nadi perifer menurun atau tidak teraba
 Akral teraba dingin
 Warna kulit pucat
 Turgor kult menurun
 Edema
 Penyembuhan luka lambat
RISIKO PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

Risiko perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Periksa sirkulasi perifer
dalam waktu ......................... perfusi
Berhubungan dengan:  Identifikasi faktor risiko gagguan
 Hiperglikemia perifer tidak efektif tidak terjadi dengan sirkulasi
kriteria hasil :
 Gaya hidup kurang gerak  Identifikasi penyebab perubahan sensasi
 Tekanan systole dan diastole dalam
 Hipertensi rentang yang diharapkan  Periksa perbedaan sensasi tajam dan
 Tidak ada ortostatik hipertensi tumpul

 Merokok
 Tidak ada tanda tanda peningkatan  Periksa perbedaan sensasi panas dan
 Prosedur endovaskuler
tekanan intrakranial (tidak lebih dingin
 Trauma dari 15 mmHg(
 Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
 Berkomunikasi dengan jelas dan
 Kurang terpapar informasi tentang faktor bengkak pada ekstremitas
sesuai dengan kemampuan
pemberat (mis. Merokok, gaya hidup monoton,
 Menunjukkan perhatian,  Monitor perubahan kulit
trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
konsentrasi dan orientasi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
DS:  Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan benar  Lakukan pencegahan infeksi

 Menunjukkan fungsi sensori motori  Hindari pengukuran tekanan darah pada
DO:
cranial yang utuh : tingkat ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
 kesadaran membaik tidak ada
 Lakukan hidrasi
gerakan gerakan involunter
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan olah raga rutin
 Ajarkan program diet untuk memperbaiki

sirkulasi
12. EMOSI DAN PSIKOLOGI
KECEMASAN/ANSIETAS
Kecemasan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan selama Penurunan Kecemasan
Krisis situasional, Sstress, perubahan status kesehatan, …… klien kecemasan teratasi dgn  Anjurkan pasien untuk rileks
ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang kriteria hasil:  Tingkatkan peran keluarga untuk
mendampingi pasien selama
pengetahuan dan hospitalisasi  Kontrol kecemasan
 Koping pengobatan
DO/DS:  Klien mampu  Berikan informasi mengenai
 Insomnia mengidentifikasi dan diagnosis, tindakan prognosis
 Kontak mata kurang  Instruksikan pada pasien untuk
mengungkapkan gejala
 Berfokus pada diri sendiri
menggunakan tehnik relaksasi
 Takut cemas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Nyeri perut  Mengidentifikasi,
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Penurunan TD dan denyut nadi mengungkapkan dan  Bantu pasien mengenal situasi yang
 Diare, mual, kelelahan
 Gangguan tidur menunjukkan tehnik untuk menimbulkan kecemasan
 Anoreksia, mulut kering mengontol cemas  Dorong pasien untuk
 Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Vital sign dalam batas mengungkapkan perasaan,
 Kesulitan bernafas
normal ketakutan, persepsi
 Bingung
 Postur tubuh, ekspresi  Kolaborasi dan Kelola pemberian
 Bloking dalam pembicaraan
 Sulit berkonsentrasi wajah, bahasa tubuh dan obat anti cemas bial dibutuhkan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
KOPING TIDAK EFEKTIF

Koping Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Konseling
Berhubungan dengan :  Mendemonstrasikan rasa empati,
keperawatan selama
 Ketidakpercayaan terhadap kemampuan diri
kehangatan
…..................... koping efektif
mengatasi masalah  Menjelaskan tentang tujuan dari
dengan kriteria hasil:
 Ketidakadekuatan sistem pendukung  Mengidentifikasi pola koping konseling
 Ketidakadekuatan strategi koping  Menggunakan teknik refleksi dan
yang efektif
 Ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan klarifikasi untuk memfasilitasi ekspresi
 Ketidacukupan persiapan untuk menghadapi stresor  Menggunakan strategi koping
 Menjelaskan bagaimana perilaku
 Disfungsi sistem keluarga yang efektif
 Krisis situasional keluarga terhadap pasien
 Krisis maturasional  Menggunakan dukungan  Mendampingi pasin untuk
 Kerentanan personalitas social yang tersedia mengidentifikasi kekuatan pasien dan
 Ketidapastian
 Melaporkan penurunan gejala memberi pujian pada pasien
DS:  Berikan pujian untuk ketrampilan yang
fisik stress
 Mengungkapkan tidak mampu mengatasi masalah baru
 Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar  Mampu menentukan tujuan
 Kekhawatiran kronis yang realistis Peningkatan Koping
DO :  Mengungkapkan optimisme  Kenali dampak situasi kehidupan pasien
 Tidak mampu memenuhi peran yang digarapkan
terhadap masa sekarang (saat terhadap peran dan hubungan
 Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai
 Evaluasi kemampuan pasien dalam
 Penyalahgunaan zat ini)
 Memanipuulasi orang lain untuk memenuhi  Mengungkapkan optimisme membuat keputusan
 Gali bersama pasien metode yang
keinginannya sendiri terhadap masa depan
 Perilaku tidak asertif  Mampu identifikasi strategi digunakan pada masa sebelumnya
 Partisipasi sosial kurang koping dalam menghadapi masalah hidup
 Mampu menggunakan strategi  Tentukan kemungkinan terjadinya
koping yang efektif resiko menyakiti diri
 Mampu menggunakan  Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi
dukungan sosial yang ada gambaran perubahan peran yang
realistis
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Turunkan rangsangan lingkungan yang
dapat disalahartikan sebagai suatu
ancaman
 Gali alasan pasien terhadap kritik diri
 Atur situasi yang mendukung otonomi
pasien
 Hargai dan diskusikan respon
alternative terhadap situasi
 Dukung penggunaan metode pertahanan
yang sesuai
 Bantu pasien dalam mengidentifikasi
respon positif dari orang lain
 Bantu pasien dalam mengklarifikasi
kesalahpahaman
 Dukung pengungkapan secara verbal
tentang perasaan, persepsi, dan
ketakutan
HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
Harga diri rendah situasional Setelah dilakukan tindakan Self Esteem Enhancement
keperawatan selama  Tunjukan rasa percaya diri terhadap
 Perubahan pada citra tubuh
 Perubahan peran sosial …..................... harga diri kemampuan pasien untuk mengatasi
 Ketidakadekuatan pemahaman meningkat dengan kriteria hasil: situasi
 Perilaku tidak konsisten dengan nilai
 Kegagalan hidup berulang  Adaptasi terhadap  Dorong pasien mengidentifikasi
 Riwayat kehilangan ketunadayaan fisik : respon kekuatan dirinya
 Riwayat penolakan
adaptif klien terhadap  Ajarkan keterampilan perilaku yang
 Transisi perkembangan
tantangan fungsional penting positif melalui bermain peran, model
DS :
akibat ketunadayaan fisik peran, diskusi
 Menilai diri negatif (mis. Tidak berguna, tidak
 Resolusi berduka :  Dukung peningkatan tanggung jawab
tertolong)
 Merasa malu/bersalah penyesuaian dengan diri, jika diperlukan
 Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri kehilangan aktual atau  Buat statement positif terhadap pasien
sendiri kehilangan yang akan terjadi
 Menolak penilaian positif tentang dirinya sendiri  Monitor frekuensi komunikasi verbal
 Sulit berkonsentrasi  Penyesuaian psikososial : pasien yang negative
DO : perubahan hidup : respon
 Berbicara pelan dan lirih  Dukung pasien untuk menerima
 Menolak berinteraksi dengan orang lain psikososial adaptif individu tantangan baru
 Berjalan menunduk terhadap perubahan bermakna  Kaji alasan-alasan untuk mengkritik
 Postur tubuh menunduk
dalam hidup atau menyalahkan diri sendiri
 Kontak mata kurang
 Lesu dan tidak bergairah  Menunjukkan Penilaian  Kolaborasi dengan sumber-sumber lain
 Tidak mampu membuat keputusan
pribadi tentang harga diri (petugas dinas social, perawat spesialis
 Mengungkapkan penerimaan klinis, dan layanan keagamaan)
diri Counseling
 Komunikasi terbuka  Menggunakan proses pertolongan
 Mengatakan optimisme interakftif yang berfokus pada
tentang masa depan kebutuhan, masalah, atau perasaan
 Menggunakan strategi koping pasien dan orang terdekat untuk
efektif meningkatkan atau mendukung koping

pemecahan masalah
KETIDAKBERDAYAAN
Ketidakberdayaan Setelah dilakukan tindakan  Bantu pasien untuk mengidentifikasi
keperawatan selama faktor-faktor yang dapat menimbulkan
 Program perawatan / pengobatan yang kompleks
…..................... ketidakberdayaan ketidakberdayaan
atau jangka panjang
 Lingkungan tidak mendukung membaik dengan kriteria hasil:  Diskusikan dengan pasien tentang
perawatan/pengobatan  Kepercayaan kesehatan : pilihan yang realistis dalam perawatan
 Interkasi interpersonal tidak memuaskan persepsi kemampuan  Libatkan pasien dalam pengambilan
DS :
 Menyatakan frustasi atau tidak mampu  Kepercayaan kesehatan : keputusan tentang perawatan
melaksanakan aktivitas sebelumnya persepsi kendali  Jelaskan alasan setiap perubahan
 Merasa diasingkan  Menunujukkan Penilaian perencanaan perawatan terhadap pasien
 Menyatakan keraguan tentang kinerja peran
 Menyatakan kurang kontrol pribadi tentang harga diri  Dukungan pengambilan keputusan
 Menyatakan rasa malu  Mengungkapkan penerimaan  Kaji kemampuan untuk pengambilan
 Merasa tertekan (depresi)
DO : diri keputusan
 Bergantung pada orang lain  Komunikasi terbuka  Beri penjelasan kepada pasien tentang
 Tidak berpartisipasi dalam perawatan
 Pengasingan  Mengatakan optimisme proses penyakit
tentang masa depan  Tunjukan rasa percaya diri terhadap
 Menggunakan strategi koping kemampuan pasien untuk mengatasi
efektif situasi
 Body image positif  Dorong pasien mengidentifikasi
 Mampu mengidentifikasi kekuatan dirinya
kekuatan personal  Ajarkan keterampilan perilaku yang
 Mendiskripsikan secara positif melalui bermain peran, model
faktual perubahan fungsi peran, diskusi
tubuh  Dukung peningkatan tanggung jawab
 Mampu beradaptasi dengan diri, jika diperlukan
ketidakmampuan fisik  Buat statement positif terhadap pasien
 Melaporkan dukungan yang  Monitor frekuensi komunikasi verbal
adekuat dari orang terdekat, pasien yang negative
teman-teman dan tetangga  Dukung pasien untuk menerima
 Melaporkan waktu, keuangan tantangan baru
pribadi, dan asuransi  Kaji alasan-alasan untuk mengkritik
kesehatan yang memadai atau menyalahkan diri sendiri
 Melaporkan ketersediaan alat,  Kolaborasi dengan sumber-sumber lain
bahan pelayanan, dan alat (petugas dinas social, perawat spesialis
transportasi klinis, dan layanan keagamaan)
 Melaporkan mengetahui
prosedur treatmen kesehatan
 Mampu Mengontrol
kecemasan
 Kesehatan spiritual
GANGGUAN CITRA TUBUH

Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan  Kaji secara verbal dan non verbal
keperawatan dalam waktu respon klien terhadap tubuhnya
 Monitor frekuensi mengkritik dirinya
 Perubahan struktur/bentuk tubuh …........................... citra tubuh  Jelaskan tentang pengobatan,
meningkat dengan kriteria hasil : perawatan, kemajuan dan prognosis
 Perubahan fungsi tubuh
penyakit
 Body image positif
 Perubahan fungsi kognitif  Dorong klien mengungkapkan
 Mampu mengidentifikasi
perasaannya
 Ketidaksesuaian budaya, keyakinan dan sistem nilai kekuatan personal
 Identifikasi arti pengurangan melalui
 Mendiskripsikan secara faktual
pemakaian alat bantu
 Transisi perkembangan perubahan fungsi tubuh
 Fasilitasi kontak dengan individu lain
 Mempertahankan interaksi
 Gangguan psikologis dalam kelompok kecil
sosial
 Efek tindakan/ pengobatan
DS :
 Mengungkapkan kecatatan /kehilangan bagian tubuh
 Tidak mampu mengungkapkan kecatatan /kehilangan

bagian tubuh
 Mengungkapkan perasaan negatif tentang perubahan

tubuh
 Mengungkapkan kekhawatiran pada penolakan

/reaksi orang lain
 Mengungkapkan perubahan gaya hidup
DO :
 Kehilangan bagian tubuh
 Fungsi /struktur tubuh berubah/hilang
 Menyembunyikan/menunjukan bagian tubuh secara
berlebihan
 Menghindari melihat dan /atau menyentuh bagian
tubuh
 Fokus berlebih pada perubahan tubuh
 Respon nonverbal pada perubahan dan persepsi
tubuh
 Fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu
 Hubungan sosial berubah
KONFLIK PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Konflik pengambilan keputusan Setelah dilakukan tindakan  Berikan pendidikan kesehatan
keperawatan dalam waktu  Memberikan informasi dan dukungan
…........................... pengambilan saat pembuatan keputusan kesehatan
 Identifikasi persepsi mengani masalah
 Ancaman yang dirasakan terhadap sistem nilai keputusan efektif dengan kriteria
 Keyakinan personal yang tidak jelas dan informasi yang memicu konflik
 Konflik dengan kewajiban moral hasil :  Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan
 Kurang informasi yang relevan harapan yang membantu membuat
 Kurang pengalaman untuk mengambil keputusan  Mampu mengidentifikasi
 Pengaruh dalam pengambila keputusan informasi yang relevan pilihan
 Mengidentifikasi alternatif  Diskusikan kelebihan dan kekurangan
 Melibatkan anggota keluarga
dari setiap solusi
DS : -
dalam pengambilan keputusan  Fasilitasi melihat situasi secara realistik
 Peduli terhadap keputusan  Hormati hak pasien untuk menerima atau
DO : -
semua anggota keluarga menolak informasi
 Informasikan alternatif solusi secara
jelas
 Berikan informasi yang diminta oleh
pasien
RESIKO BUNUH DIRI

Resiko bunuh diri Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Bunuh Diri
keperawatan dalam waktu lebih dari 1
berhubungan dengan  Tentukan resiko bunuh diri yg ada dan
jam pasien dapat menahan diri dari
tingkat resiko bunuh diri
 Gangguan perilaku bunuh diri dengan kriteria hasil:
 Pasien mampu mengekpresikan  Tentukan apakah pasien mempunyai alat
 Demografi
perasaanya untuk bunuh diri
 Gangguan fisik(nyeri kronis,penyakit terminal)
 Mampu mengekpresikan harapan  Berikan pengobatan untuk menurunkan
 Masalah social (berduka, tidak berdaya, putus kecemasan ,agitasi,psikosis
asa, kesepian)  Verbalisasi ide ide bunuh diri
 Lakukan pengecekan mulut setelah
 Gangguan psikologis(penganiayaan, riwayat  Mengontrol dorongan diri pemberian obat untuk memastikan bahwa
bunuh diri sebelumnya, remaja homoseksual, pasien tdk meletakan obat dipipi dalam
 Menahan diri dari menimbulkan
gangguan psikiatrik,penyalahgunaan zat rangka berusaha agar over dosis
cedera serius
 Libatkan pasien dan keluarga dalam
 Menahan diri dr penyalahgunaan
rencana penanganan denagn tepat
obat
 Lakukan intervensi pencegahan misal
 Mempertahankan control bunuh
pembatasan area,pengekangan fisik
diri
 Menahan diri dari percobaan bunuh

diri Terapi Kelompok
 Mendapatkan pengobatan untuk  Tentukan tujuan dr kelompok

depresi
 Pilih anggota kelompok yg mau
berpartisipasi aktif
 Gunakan co leader dengan tepat
 Tetapkan waktu dan tempat pertemuan

kelompok
 Atur kursi melingkar dan cukup dekat
 Bantu kelompok untuk mengatur norma
norma yg terapeutik
RISIKO PERILAKU KEKERASAN

Risiko perilaku kekerasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Perilaku Kekerasan
dalam waktu lebih dari 1 jam
berhubungan dengan :  Monitor adanya benda yang berpotensi
diharapkan pasien dapat menahan diri
membahayakan
 Pemikiran waham dari kemarahan dengan kriteria hasil:
 Monitor keamanan barang yg dibawa
 Curiga pada orang lain  Pasien mampu mengidentifikasi
pengunjung
kapan merasa marah, frustasi
 Halusinasi
 Pertahankan lingkungan bebas dari
 Mengidentifikasi alas an perasaan
 Kerusakan control impuls bahaya secara rutin
 Kelainan neurologis marah  Libatkan keluarga dalam perawatan
 Penganiayaan  Menggunakan ketrampilan resolusi  Latih cara mengungkapkan perasaan

konflik yeng efektif secara asertif
 Riwayat atau ancaman kekerasan thd diri
sendiri atau orang lain  Menggunakan strategi untuk  Latih mengurangi kemarahan secara
mengendalikan frustasi verbal dan non verbal
Promosi Koping
 Identifikasi jangka pendek dan jangka

panjang sesuai tujuan
 Identifikasi kemampuan yg dimiliki
 Gunakan pendekatan yg tenang dan

meyakinkan
 Diskusikan resiko yg menimbulkan

bahaya pada diri sendiri dan orang lain
 Motivasi untuk menentukan harapan yg

realistis
 Hindari pengambilan keputusan saat
pasien berada dibawah tekanan
 Latih penggunaan tekhnik relaksasi
 Latih mengembangkan penilaian obyektif
RESIKO GANGGUAN HUBUNGAN IBU JANIN

Resiko gangguan hubungan ibu janin Setelah dilakukan tindakan Identifikasi resiko
keperawatan dalam waktu 45 menit
berhubungan dengan  Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
resiko gangguan hubungan ibu dan
dan dokumentasikan bukti yang
 Adanya penganiayaan (fisik, psikososial, janin dapat dicegah dengan kriteria
menunjukan penyakit medis,diagnose
seksual) hasil:
keperawatan,serta perawatannya
 Gangguan metabolism glukosa( diabetes,  Adanya dukungan sosial
 Identifikasi strategi koping yang
penggunaan steroid)  Keamanan diri
digunakan
 Gangguan transport  Kadar glukosa darah
 Instruksikan factor resiko dan rencana
oksigen( anemia,jantung,asma,hipertensi,kejan
 Hemoglobin glikosilat untuk mengurangi factor resiko
g, premature)
Peningkatan koping
 Bantu klien untuk memecah tujuan yg
komplek menjadi lebih kecil dengan
langkah yg dpt dikelola
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi

informasi yg dia paling tertarik untuk
didapatkan
 Sediakan informasi actual mengenai

diagnosis, penanganan,dan prognosis
 Turunkan stimulus yang dapat diartikan

sebagai suatu ancaman dalam suatu
lingkingan tertentu
 Dukung keterlibatan keluarga dengan

cara yg tepat
13. NEUROSENSORI
RISIKO/ACTUAL PENURUNAN ADAPTASI TEKANAN INTRAKRANIAL

Risiko/Actual Penurunan Adaptasi Tekanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pemantauan TIK
Intrakranial selama …. Perfusi Serebral efektif  Pemantauan status neurologis
 Posisi Neuorologis
berhubungan dengan dengan kriteria hasil:  Bantuan ADL
 Neurologi, adanya perdarahan,  TTD  Monitoring dan bantuan BAB &
 GCS BAK
massa/tumor
 Pupil  ROM pasif dan aktif
DS:  Kekuatan Otot  Monitoring dan screening afiksia,
 Mengeluh pusing  Kognitif
aspirasi
DO:  Kolaborasi obat
 Kolaborasi O2
 Kesadaran turun
 Dilatasi pupil
 Keluhan ekstrimitas
 Perubahan kognitif
 Perubahan memori
 Gejala terkait gangguan neurologi: pelo,
asimetris wajah
KONFUSI AKUT
Konfusi akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen delirium
dalam waktu .................. menunjukkan
berhubungan dengan:  Identifikasi kemungkinan delirium (missal:
kemampuan kognitif, ditandai dengan:
nyeri, hipoglikemi, infeksi, dan
 Penyalahgunaan alcohol
 Delirium  Perhatian pengobatan)
 Demensia  Konsentrasi  Pantau satus neurologis
 Penyalahgunaan zat  Orientasi  Pantau status emosi
 Fluktuasi dalam siklus tidur bangun  Mengalami penurunan episode  Dapatkan riwayat dasar status mental dan
 Usia > 60 tahun konfusi segala perubahan
DS:  Tidak berespon terhadap halusinasi Manajemen delusi
 Kurang motivasi
 Salah persepsi aau delusi
 Mematuhi instruksi/perintah verbal  Pantau delusi menyangkut adanya isi yang
DO: membahayakan pasien
 Fluktuasi dalam kognisi  Kolaborasi dengan dokter psikiatri untuk
 Fluktuasi tingkat kesadaran
 Fluktuasi aktivitas psikomotor pengobatan bila ada ansietas dan agitasi
 Halusinasi  Gunakan komunikasi terapeutik
 Peningkatan agitasi  Gunakan sentuhan dengan tepat
 Peningkatan kegelisahan  Hindari penggunaan restrain, jika
memungkinkan
 Berikan dorongan kepada keluarga untuk
bersama pasien
 Fokuskan diskusi pada saat ini,
dibandingkan dengan isi delusi
 Hindari berdebat tentang kepercayaan
yang salah
 Berikan keamanan dan kenamanan pasien
dan orang lain saat pasien tidak mampu
mengontrol perilaku
 Kurangi stimulus lingkungan yang
berlebih
KONFUSI KRONIS
Konfusi kronis Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pantau fungsi kognitif, menggunakan
dalam waktu .................. menunjukkan instrument pengkajian yang baku
 Cidera otak
 Psikosis korsakoff kemampuan kognitif, dengan kriteria (seperti : Mini Mental State Examination)
 Demensia multi infark hasil:  Tentukan riwayat fisik, social, dan
DS:
 Kurang motivasi psikologis pasien sebelum kejadian
 Mempertahankan atau
 Salah persepsi konfusi, kebiasaan dan rutinitas
DO : meningkatkan kognisi, konsentrasi,
 Fungsi kognitif berubah progresif  Tentukan harapan perilaku yang sesuai
pengambilan keputusan,
 Memori jangka pendek dan atau jangka dengan status kognitif pasien
pengendalian diri terhadap pikiran
panjang berubah  Pantau nutrisi dan berat badan
 Interpretasi berubah distorsi, pemrosesan imformasi,
 Fungsi sosial terganggu dan memori  Pantau penyebab fisiologis peningkatan
 Respon terhadap stimulasi berubah
konfusi yang mungkin akut dan
 Gangguan otak organik  Menunjukkan penurunan minimal
reversible secara seksama
dalam orientasi kognitif
 Libatkan anggota keluarga dalam
 Tidak mengalami kehilangan perencenaan, penyediaan dan evaluasi
identitas perawatan sesuai keinginan
 Status neurologis : kesadaran tidak  Pantau fungsi kognitif, menggunakan
terganggu instrument pengkajian yang baku (seperti:

Mini Mental State Examination)
 Berespons terhadap isyarat visual
 Berikan lingkungan yang tenang
dan pendengaran, menggambar
 Kolaboratif Berikan obat penstabil alam
sebuah lingkaran, serta
perasaan
mempertahankan perhatian
14. REPRODUKSI
DISFUNGSI SEKSUAL
Disfungsi seksual Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Berikan informasi tentang fungsi seksual.
Berhubungan dengan :  Berikan pendidikan kesehatan tentang
 Perubahan fungsi/struktur tubuh selama .......................... pasien
 Perubahan biopsikososial seksualitas penurunan fungsi seksual.
 Ketiadaan model peran menerima perubahan struktur tubuh  Diskusikan efek dari situasi penyakit atau
 Model peran tidak dapat mempengaruhi
 Kurang privasi terutama pada fungsi seksual yang kesehatan pada seksualitas.
 Ketiadaan pasangan  Diskusikan tingkat pengetahuan pasien
dialaminya, dengan kriteria hasil :
 Kesalahan informasi
 Mengekspresikan kenyamanan tentang seksualitas pada umurnya.
 Kelainan seksual
 Menunjukan keinginan untuk  Bantu pasien untuk mengekspresikan
 Konflik nilai
 Penganiayaan fisik
mendiskusikan perubahan fungsi perubahan fungsi tubuh termasuk organ
 Kurang terpapar informasi
DS: seksual. seksual seiring dengan bertambahnya
 Mengungkapkan aktivitas seksual berubah  Mengekspresikan kepercayaan diri.
 Mengungkapkan eksitasi seksual berubah  Mengungkapkan secara verbal usia.
 Merasa hubungan seksual tidak memuaskan
 Motivasi klien untuk mengkonsumsi.
 Mengungkapkan peran seksual berubah pemahaman tentang pembatasan
 Mengeluhkan hasrat seksual menurun makanan yang rendah lemak, rendah
 Mengungkapkan fungsi seksual berubah indikasi medis. kolestrol, dan berupa diet vegetarian
 Mengeluh nyeri saat berhubungan seksual  Meminta informasi yang
 Mengungkapkan ketertarikan pada pasangan
dibutuhkan tentang perubahan
berubah
fungsi seksual
 Mengeluh hubungan seksual terbatas
DO:

RISIKO DISFUNGSI SEKSUAL
Risiko disfungsi seksual Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
 Gangguan neurologis selama .......................... disfungsi
 Jelaskan anatomi dan fisiologi sistem
 Gangguan urologi
 Gangguan endokrin seksual tidak terjadi, dengan kriteria reproduksi laki-laki dan perempuam
 Keganasan  Jelaskan perkembangan seksulitas
 Faktor ginekologi(kehamilan, pasca hasil :
 Mengekspresikan kenyamanan sepanjang siklus kehidupan
persalinan)  Menunjukan keinginan untuk  Jelaskan perkembangan emosi masa
 Efek agen farmakologi anak dan remaja
 Depresi mendiskusikan perubahan fungsi  Jelaskan pengaruh tekanan kelompok
 Kecemasan
 Penganiayaan psikologis/seksual seksual. dan sosial terhadap aktivitas seksual
 Penyalahgunaan obat/zat  Mengekspresikan kepercayaan diri.  Jelaskan konsekuensi negatif mengasuh
 Konflik hubungan  Mengungkapkan secara verbal anak pada usia dini
 Kurangnya privasi  Jelaskan risiko tertular penyakit menular
 Pola seksual pasangan menyimpang pemahaman tentang pembatasan
seksual dan AIDS akibat seks bebas
 Ketiadaan pasangan indikasi medis.  Anjurkan orang tua menjadi edukator
 Ketidakadekuatan edukasi  Meminta informasi yang
seksualitas bagi anak-anaknya
 Konflik nilai personal keluarga, budaya, dan dibutuhkan tentang perubahan  Anjurkan anak/remaja tidak melakukan
agama fungsi seksual aktivitas seksual di luar nikah
DS:

DO:

KETIDAKEFEKTIFAN PROSES KEHAMILAN

Ketidakefektifan proses kehamilan – melahirkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan System Dukungan
berhubungan dengan dalam waktu ......................... klien
 Identifikasi respon psikologis terhadap
mengerti, mencegah, atau mengurangi
 Distres psikososial ibu situasi dan ketersediaan system dukungan
kemungkinan kehamilan yg tidak
 Kehamilan tidak direncanakan direncanakan dengan kriteria hasil:  Identifikasi tingkat dukungan keluarga
,dukungan keuangan,dan sumber daya
 Kehamilan yg tidak diinginkan  Mengidentifikasi factor kehamilan
lain
yang tidak diiinginkan
 Kekerasan dalam rumah tangga
 Libatkan keluarga, orang terdekat, dan
 Mengerti proses terjadinya
 Kepercayaan diri ibu rendah teman-teman dalam perawatan dan
kehamilan
perencanaan
 Kurang pengetahuan proses kehamilan –
 Memonitor perubahan status
melahirkan Konseling
 Kurang perawatan prenatal kesehatan  Bangun hubungan terapeutik yang
didasarkan pada saling percaya dan saling
 Nutrisi ibu tidak adekuat  Menggunakan fasilitas kesehatan
menghormati
yang sesuai dengan kebutuhan
 Penyalahgunaan obat
 Tunjukkan empaty, kehangatan,dan
ketulusan
 Sediakan privasi dan berikan jaminan

kerahasiaan
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi

masalh atau situasi yang menyebabkan
stress
Konseling Nutrisi
 Kaji asupan makanan dan kebiasaan

makan pasien
 Gunakan standar gizi yang bisa diterima

untuk membantu pasien mengevaluasi
intake diet yang adekuat
 Berikan informasi sesuai kebutuhan
mengenai perlunya memodifikasi diet
untuk kesehatan
 Sediakan konsultasi atau rujukan dengan

tim gizi sesuai kebutuhan
KESIAPAN PERSALINAN
Kesiapan persalinan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi tingkat pengetahuan
Berhubungan dengan :  Identifikasi pemahaman ibu tentang
dalam waktu ............................ klien
DS:
persalinan
 Menyatakan keinginan untuk menerapkan siap menghadapi persalinan dengan
 Jelaskan metode persalinan yang ibu
gaya hidup yang tepat untuk persalinan kriteria hasil:
inginkan
 Menyatakan keinginan untuk menerapkan
 Ibu percaya diri  Jelaskan persiapan dan tepat persalinan
gejala ketidaknyamanan selama persalinan  Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil
 Menunjukan perilaku proaktif
 Menyatakan rasa percaya diri menjalani
 Ibu dapat melukan relaksasi untuk pada usia kehamilan lebih dari 35
persalinan
DO: mengatasi kecemasan minggu
 Menunjukan perilaku proaktif selama  Ibu mengetahu tanda-tanda  Anjurkan ibu menggunakan teknik
persiapan persalinan persalinan manajemen nyeri persalinan tiap kala

 Ibu megetahui tanda bahaya  Anjurkan ibu cukup nutrisi
persalinan  Ajarkan teknik relaksasi untuk
meredakan kecemasan dan
ketidaknyamanan persalinan
 Ajarkan ibu mengenali tanda-tanda
persalinan
 Ajarkan ibu tanda bahaya persalinan
POLA SEKSUAL TIDAK EFEKTIF

Pola seksual tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dalam waktu ............................ pola menerima informasi
 Kurang privasi
seksual efektif dengan kriteria hasil:  Jelaskan anatomi dan fisiologi sistem
 Ketiadaan pasangan
 Konflik orientasi seksual reproduksi laki-laki dan perempuam
 Ketakutan hamil  Mengekspresikan kenyamanan  Jelaskan perkembangan seksulitas
 Ketakutan terinfeksi penyakit menular seksual  Menunjukan keinginan untuk
sepanjang siklus kehidupan
 Hambatan hubungan dengan pasangan  Jelaskan perkembangan emosi masa
 Kurang terpapar informasi tentang seksualitas mendiskusikan perubahan fungsi
DS: anak dan remaja
 Mengeluh sulit melakukan aktivitas seksual seksual.  Jelaskan pengaruh tekanan kelompok
 Mengungkapkan aktivitas seksual berubah  Mengekspresikan kepercayaan diri.
dan sosial terhadap aktivitas seksual
 Mengungkap perilaku seksual berubah  Mengungkapkan secara verbal
 Jelaskan konsekuensi negatif mengasuh
 Orientasi seksual berubah
pemahaman tentang pembatasan anak pada usia dini
 Mengungkapkan hubungan dengan pasangan
 Jelaskan risiko tertular penyakit menular
berubah indikasi medis.
DO: seksual dan AIDS akibat seks bebas
 Meminta informasi yang
 Konflik nilai  Anjurkan orang tua menjadi edukator
dibutuhkan tentang perubahan seksualitas bagi anak-anaknya
 Anjurkan anak/remaja tidak melakukan
fungsi seksual
aktivitas seksual di luar nikah
RISIKO KEHAMILAN TIDAK DIKEHENDAKI
Risiko kehamilan tidak dikehendaki Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dalam waktu ............................ menerima informasi
 Pemerkosaan
kehamilan dapat diterima dengan  Jelaskan metode-metode tentang alat
 Hubungan seksual sedarah
 Gangguan jiwa kriteria hasil: kontrasepsi
 Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi  Jelaskan aktifitas seksualitas setelah
 Kekerasan dalam rumah tangga  Dapat mengatasi masalah yang ada mengikuti program KB
 Faktor sosial ekonomi  Menerima kehamilan yang dialami  Informasikan pentingnya meningkatkan
DS:  Meningkatnya pengetahuan tentang
 status nutrisi selama kehamilan
DO:  Informasikan perubahan yang terjadi
kehamilan
 selama kehamilan
 Fasilitasi mengungkapkan perasaan
 Diskusikan nilai-nilai dan keyakinan
yang keliru tentang kehamilan
 Diskusikan konflik yang terjadi dengan
adanya kehamilan
 Berikan konseling kehamilan
15. INTEGRITAS KULIT DAN LUKA
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Menggunakan pakaian yang longgar
selama………… kerusakan integritas  Hindari kerutan pada tempat tidur
Eksternal  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil
 Hipertermia atau hipotermia dan kering
 Substansia kimia :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
 Kelembaban  Integritas kulit yang kulit bisa tiap dua jam sekali.
 Faktor mekanik (misalnya alat yang dapat
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Monitor kulit akan adanya kemerahan.
menimbulkan luka, tekanan, restraint).  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
 Immobilitas fisik temperature, hidrasi, pigmentasi).
 Radiasi  Tidak ada luka/ lesi pada kulit daerah yang tertekan.
 Usia yang ekstrim  Perfusi jaringan baik  Montor aktivitas dan mobilisasi pasien.
 Kelembaban kulit  Menunjukkan pemahaman dalam  Monitor status nutrisi pasien.
 Obat – obatan  Memandikan pasien dengan sabun dan air
proses perbaikan kulit dan
Internal hangat.
mencegah terjadinya cedera  Kaji lingkungan dan peralatan yang
 Perubahan status metabolik
 Tonjolan tulang berulang. menyebabkan tekanan.
 Defisit imunologi  Mampu melindungi kulit dan  Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Berhubungan dengan perkembangan.
 Perubahan sensasi kelembaban kulit dan perawatan kedalaman luka, warna cairan, granulasi
 Perubahan status nutrisi (obesitas, Kekurusan) alami. jaringan nekrotik, tanda – tanda infeksi
 Perubahan status cairan  Menunjukan proses
 Perubahan sirkulasi lokal, formasi traktus.
 Perubahan turgor (elastisitas kulit) penyembuhan luka.  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
DO: perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diare tktp
 Gangguan pada bagian tubuh
 Cegah kontaminasi feses dan urine
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)
 Lakukan perawatan luka dengan steril
 Gangguan permukaan kulit (epidermis) berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
RESIKO INFEKSI
Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : Setelah dilakukan tindakan  Cuci tangan setiap sebelum dan
 Prosedur Infasif keperawatan selama…… pasien tidak sesudah tindakan keperawatan
 Kerusakan jaringan dan peningkatan  Anjrkan peningkatkan intake nutrisi
mengalami infeksi dengan kriteria
 Kolaborasi tanda – tanda infeksi
paparan lingkungan hasil
 Malnutrisi dalam pemberian terapi
 Peningkatan paparan lingkungan patogen :
antibiotic :.................................
 Imonusupresi  Status Imun Immune  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Tidak adekuat pertahanan sekunder  Pengetahuan :Kontrol Resiko
sistemik dan local
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Infeksi  Pertahankan teknik isolasi k/p
respon inflamasi)  Klien bebas dari tanda dan gejala  Inspeksi kulit dan membran mukosa
 Penyakit kronik infeksi terhadap kemerahan, panas, drainase
 Imunosupresi  Menunjukkan kemampuan untuk  Monitor adanya luka
 Malnutrisi  Perawatan Luka
 Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas  Dorong masukan cairan
kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)  Dorong istirahat
normal  Ajarkan pasien dan keluarga tanda
 Menunjukkan perilaku hidup
dan gejala infeksi
sehat
 Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas norma
KERUSAKAN MEMBRANE MUKOSA MULUT

Kerusakan membrane mukosa oral Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemulihan Kesehatan Mulut
dalam waktu .................... kerusakan
berhubungan dengan membrane mukosa dapat dicegah  Monitor kondisi mulut pasien
 Agen iritasi kimiawi(luka bakar)  Berikan obat kumur pada pasien
 Kebersihan mulut
 Alergi  Lepaskan gigi palsu , dorong pasien
 Kebersihan gigi dan gusi menggunakannya hanya saat makan
 Dehidrasi
 Kelembapan bibir  Pakaikan pelumas untuk melembabkan
 Faktor mekanik
bibir dan mukosa mulut
 Kelembapan mukosa mulut
 Imunodefisiensi
Penghisapan Lendir Pada Jalan Nafas
 Warna membrane mukosa
 Infeksi
 Lakukan tindakan cuci tangan
 Integritas mukosa mulut
 Konsumsi alcohol
 Lentukan perlunya suction mulut dan
 Integritas lidah
 Kurang hygiene mulut trachea
 Labioskisis  Gunakam alat steril bila suction trachea
 Palatoskisis  Informasikan kepada pasien dan keluarga

 Penururnan trombosit pentingnya suction trachea
RESIKO DECUBITUS
Resiko decubitus Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management Cairan
dalam waktu ....................... keutuhan
berhubungan dengan
 Agen farmaseutikal(anestesi umum, struktur dan fungsi fisiologis kulit dan  Jaga intake yang adekuat
antidepresan, norefineprin) selaput lendir dapat dipertahankan
 Anemia
 Tingkatkan asupan oral
 Suhu tubuh
 Dehidrasi
Pengaturan Posisi
 Status hidrasi
 Edema
 Tempatkan pasien diatas matras/tempat
 Tidak ada nekrosis
 Gangguan sirkulasi tidur terapeutik
 Perfusi jaringan
 Imobilisasi fisik  Dorong pasien untuk terlibat dalam
 Integritas kulit perubahan posisi
 Kelembapan kulit
 Tidak ada lesi pada kulit  Monitor status oksigenasi pasien
 Kulit kering dan kasar
 Tidak ada pengelupasan kulit  Jangan menempatkan pasien pada posisi
 Penurunan kadar albumin
yg dpt meningkatkan nyeri
Tidak ada eritema
 Riwayat strok
 Posisikan pasien untuk meningkatkan
 Tekanan pada tulang drainase urin
 Penyakit kardiovaskuler  Tinggikan anggota badan yg terkena

dampak setinggi 20derajat atau lebih
 Penurunan perfusi jaringan
tinggi dr jantung untuk meningkatkan
aliran balik vena
Management Tekanan
 Balikan posisi pasien minimal tiap 2 jam

sesuai jadwal
 Monitor area kulit dr adanya kemerahan

dan pecah-pecah
 Pasang pelindung tumit dengan tepat
 Perawatan Tirah Baring
RISIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN

Risiko gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi penyebab gangguan integritas
keperawatan selama………… kulit
 Perubahan sirkulasi
kerusakan integritas kulit tidak  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Perubahan status nutrisi
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan
 Kekurangan/kelebihan volume cairan terjadi dengan kriteria hasil :
 Penurunan mobilisasi tulang
 Bahan kimia iritatif  Integritas kulit yang kulit bisa  Bersihkan perineal dengan air hangat,
 Suhu lingkungan yang ekstrim
dipertahankan (sensasi, terutama selama periode diare
 Faktor mekanisme  Gunakan minyak/baby oil pada kulit kering
 Terapi radiasi elastisitas, temperature, hidrasi,
 Hindari produk berbahan alkohol pada kulit
 Kelembaban pigmentasi).
 Proses penuaan  Tidak ada luka/ lesi pada kulit kering
 Neuropati perifer  Anjurkan menggunakan pelembab
 Perfusi jaringan baik
 Perubahan pigmentasi  Anjurkan minum air yg cukup
 Menunjukkan pemahaman
 Perubahan hormonal  Anjurkan meningkatkan nutrisi
 Penekanan pada tonjolan tulang dalam proses perbaikan kulit dan  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
mencegah terjadinya cedera sayur
berulang.  Anjurkan menghindari paparan suhu
 Mampu melindungi kulit dan ekstrim
kelembaban kulit dan perawatan
alami.
16. SPIRITUAL
DISTRES SPIRITUAL
Distres Spiritual Setelah dilakukan tindakan  Gunakan komunikasi terapeutik untuk
Berhubungan dengan : keperawatan selama ...................... membangun kepercayaan dan kepedulian
 Marah distres spritual teratasi dengan empatik
 Mengungkapkan kurang dapat menerima indikator:
(kurang pasrah)  Mampu mengontrol kecemasan  Memanfaatkan alat untuk memonitor dan
 Mengungkapkan kurangnya motivasi  Mampu Mengontrol tingkat mengevaluasi kesejahteraan rohani
 Mengungkapkan kurang dapat memaafkan diri depresi dan Ievel stress  Mendorong individu untuk meninjau
sendiri  Mampu memproses informasi kehidupan masa lalu dan fokus pada
 Mengungkapkan kekurangan harapan  Penerimaan atau kesiapan peristiwa dan hubungan yang memberi
 Mengungkapkan kekurangan cinta menghadapi kematian kekuatan spiritual dan dukung
 Mengungkapkan kekurangan makna hidup  Berpartisipasi dalam
 Perlakukan individu dengan bermartabat dan
 Mengungkapkan kekurangan tujuan hidup pengambilan keputusan untuk
hormat
 Mengunkapkan kurangnya ketenangan (mis, mendapatkan pelayanan
 Mendorong pratinjau hidup melalui
kedamaian) kesehatan
kenangan
 Merasa bersalah  Penerimaan terhadap status
kesehatan  Mendorong partisipasi dalam interaksi
 Koping tidak efektif
 Mampu beradaptasi terhadap dengan anggota keluarga, teman, dll
ketidakmampuan fisik / cacat  Menyediakan privasi dan cukup waktu

fisik untuk kegiatan spiritual
 Adaptasi anak terhadap
 Mendorong partisipasi dalam kelompok
hospitalisasi
pendukung
 Psikososial penyesuaian:
 Ajarkan metode relaksasi, meditasi, dan citra
perubahan hidup
dipandu
 Kesehatan spiritual
 Menunjukkan harapan arti hidup  Bagi keyakinan sendiri tentang arti dan
 Terlibat dalam lingkungan sosial tujuan, sesuai
 Berbagi perspektif spiritual sendiri, sesuai
 Memberikan kesempatan untuk diskusi

tentang berbagai sistem kepercayaan dan
pandangan dunia
 Jadilah terbuka untuk ekspresi individu yang

menjadi perhatian
 Mengatur kunjungan oleh penasihat spiritual

individu
 Bermain dengan individu
 Menyediakan musik spiritual, sastra, atau

program radio atau TV ke individu
 Jadilah terbuka untuk ekspresi individu

kesepian dan ketidakberdayaan
 Mendorong kehadiran kapel layanan, jika

diinginkan
 Menyediakan artikel spiritual yang
diinginkan, sesuai dengan preferensi
individu
 Mengacu pada penasehat spiritual pilihan

individu
 Gunakan klarifikasi nilai teknik untuk

membantu individu memperjelas keyakinan
dan nilai-nilai, yang sesuai
 Selalu siap untuk mendengarkan perasaan

individu
 Mengungkapkan empati dengan perasaan

individu
 Memfasilitasi penggunaan individu

meditasi, doa, dan tradisi keagamaan lain
nya dan ritual
 Mendengarkan dengan seksama komunikasi

individu, dan mengembangkan rasa waktu
untuk berdoa atau ritual spiritual
 Yakinkan individu yang perawat akan
tersedia untuk mendukung individu dalam
saat-saat penderitaan
 Jadilah terbuka untuk perasaan individu

tentang penyakit dan kematian
 Membantu individu untuk mengekspresikan

dengan benar dan mengurangi kemarahan
dengan cara yang tepat
RISIKO DISTRES SPIRITUAL

Risiko distres spiritual Setelah dilakukan tindakan  Gunakan komunikasi terapeutik untuk
Berhubungan dengan : keperawatan selama ...................... membangun kepercayaan dan kepedulian
 Marah distres spritual tidak terjadi dengan empatik
 Mengungkapkan kurang dapat menerima indikator:  Memanfaatkan alat untuk memonitor dan
(kurang pasrah)  Melanjutkan praktek ritual mengevaluasi kesejahteraan rohani
 Mengungkapkan kurangnya motivasi spiritual yang bermamfaat
 Mendorong individu untuk meninjau
 Mengungkapkan kurang dapat memaafkan diri  Mengekspresikan peningkatan
kehidupan masa lalu dan fokus pada
sendiri kenyamanan setelah bantuan
 Mengungkapkan kekurangan harapan peristiwa dan hubungan yang memberi
 Mengungkapkan kekurangan cinta kekuatan spiritual dan dukung
 Mengungkapkan kekurangan makna hidup  Perlakukan individu dengan bermartabat dan

 Mengungkapkan kekurangan tujuan hidup hormat
 Mengunkapkan kurangnya ketenangan (mis,  Mendorong pratinjau hidup melalui
kedamaian) kenangan
 Merasa bersalah
 Mendorong partisipasi dalam interaksi
 Koping tidak efektif
dengan anggota keluarga, teman, dll
 Menyediakan privasi dan cukup waktu

untuk kegiatan spiritual
 Mendorong partisipasi dalam kelompok

pendukung
 Ajarkan metode relaksasi, meditasi, dan citra

dipandu
 Bagi keyakinan sendiri tentang arti dan

tujuan, sesuai
 Berbagi perspektif spiritual sendiri, sesuai
 Memberikan kesempatan untuk diskusi
tentang berbagai sistem kepercayaan dan
pandangan dunia
 Jadilah terbuka untuk ekspresi individu yang

menjadi perhatian
 Mengatur kunjungan oleh penasihat spiritual

individu
 Bermain dengan individu
 Menyediakan musik spiritual, sastra, atau

program radio atau TV ke individu
 Jadilah terbuka untuk ekspresi individu

kesepian dan ketidakberdayaan
 Mendorong kehadiran kapel layanan, jika

diinginkan
 Menyediakan artikel spiritual yang

diinginkan, sesuai dengan preferensi
individu
 Mengacu pada penasehat spiritual pilihan

individu
 Gunakan klarifikasi nilai teknik untuk
membantu individu memperjelas keyakinan
dan nilai-nilai, yang sesuai
 Selalu siap untuk mendengarkan perasaan

individu
 Mengungkapkan empati dengan perasaan

individu
 Memfasilitasi penggunaan individu

meditasi, doa, dan tradisi keagamaan lain
nya dan ritual
 Mendengarkan dengan seksama komunikasi

individu, dan mengembangkan rasa waktu
untuk berdoa atau ritual spiritual
 Yakinkan individu yang perawat akan

tersedia untuk mendukung individu dalam
saat-saat penderitaan
 Jadilah terbuka untuk perasaan individu

tentang penyakit dan kematian
 Membantu individu untuk mengekspresikan
dengan benar dan mengurangi kemarahan
dengan cara yang tepat
HAMBATAN RELIGIOSITAS
Hambatan Religiositas Setelah dilakukan asuhan Pengurangan Kecemasan
keperawatan selama ........................  Gunakan pendekatan yang tenang dan
DS:

meyakinkan
DO: religiositas klien dapat teratasi
 Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa
 dengan kriteria :
aman dan mengurangi ketakutan
 Lakukan usapan pada punggung/leher dengn
 Klien mampu mematuhi
cara yang tepat
keyakinan agamanya
 Dengarkan klien
 Ciptakan atmosfer rasa aman untuk
 Klien mampu mengikuti dan
meningkatkan rasa aman dan mengurangi
mematuhi ritual agamanya
ketakutan
Peningkatan ritual keagamaan
 Identifikasi keinginan pasien terhadap
ekspresi keagamaan (misalnya.,
menyalakan lilin, berpuasa, upacara
penyunatan, praktik terkait makanan
 Berikan rekaman video atau audio tentang
palayanan kegamaan, jika tersedia
 Perlakukan individu dengan rasa hormat
dan bermartabat
Dukungan Spiritual
 Gunakan komunikasi terapeutik dalam
membangun hubungan saling percaya dan
caring
 Dorong individu untuk meninjau ulang
masa lalu dan berfokus pada kejadian dan
hubungan yang memberikan dukungan dan
kekuatan spiritual
 Perlakukan individu dengan hormat dan
bermartabat
 Sediakan musik spiritual, literatur, radio
maupun program spiritual di televisi bagi
individu
RISIKO HAMBATAN RELIGIOSITAS
Risiko hambatan Religiositas Setelah dilakukan asuhan  Anjurkan klien untuk mengikuti kegiatan
keperawatan selama ........................ keagamaannya
religiositas tidak terjadi dengan  Motivasi klien untuk mengikuti ritual
kriteria : keagamaannya
 Beri dorongan pada klien untuk berkumpul
 Klien mampu mematuhi dengan komunitas kepercayaannya
keyakinan agamanya  Kolaborasi dengan ahli keagamaan
 Klien mampu mengikuti dan

mematuhi ritual agamanya
KESIAPAN UNTUK MENINGKATKAN RELIGIOSITAS

Kesiapan untuk Meningkatkan Religiositas Setelah dilakukan asuhan  Gunakan komunikasi terapeutik dalam
keperawatan selama ........................ membangun hubungan saling percaya dan
kesiapan religiositas meningkat caring
dengan kriteria :  Dorong individu untuk meninjau ulang masa
 Perasaan kedamaian yang lalu dan berfokus pada kejadian dan
awalnya banyak terganggu hubungan yang memberikan dukungan dan
menjadi cukup terganggu kekuatan spiritual
 Perlakukan individu dengan hormat dan
 Kemampuan berdoa dari sangat bermartabat
terganggu menjadi banyak  Sediakan musik spiritual, literatur, radio
terganggu maupun program spiritual di televisi bagi
individu
 Kemampuan beribadah dari Peningkatan ritual keagamaan
cukup terganggu menjadi sedikit  Identifikasi keinginan pasien terhadap
terganggu ekspresi keagamaan (misalnya., menyalakan
lilin, berpuasa, upacara penyunatan, praktik
 Pengalaman spiritual dari
terkait makanan
banyak terganggu menjadai  Berikan rekaman video atau audio tentang
cukup terganggu palayanan kegamaan, jika tersedia
 Perlakukan individu dengan rasa hormat dan
 Kepuasan spiriual yang awalnya
bermartabat
banyak terganggu menjadi
cukup terganggu
 Berpartisipasi dalam bacaan

spiritual yang awalnya cukup
terganggu
17. TUMBUH KEMBANG ANAK
GANGGUAN TUMBUH KEMBANG

Gangguan tumbuh kembang Setelah dilakukan asuhan  Ukur antropometri : BB.TB, Lila, Lingkar
keperawatan kepala, lingkar dada, dan turgor kulit
selama ........................... tumbuh
 Kaji keadekuatan asupan nutrisi/ASI : zat
 Efek dari kecacatan fisik kembang sesuai usia dengan kriteria
gizi dan kalori
 Kekerasan hasil
 Pantau kecenderungan peningkatan /
 Pertumbuhan anak sesuai
 Ketergantungan obat penurunan BB melalui KMS, perkembangan
rentang yang menurut usia
 Perawatan prenatal tidak adekuat fisik, kognitif, psikososial.
 Perkembangan anak dengan
 Kolaborasi dengan tim medis, ahli gizi atau
 Tanggung jawab yag tidak adekuat/kelalaian norma yang diharapkan menurut
spesialis lain yang terkait
 Kurangnya stimulus lingkungan usia
 Lakukan pengkajian kesehatan anak dengan
 Berpisah /kehilangan dengan orang yang berarti.  Kematangan fungsi mencapai
DDST.
optimal sesuai dengan usia.
DS :  Ajarkan dan bantu ADL : makan, minum,
 Klien meminta bantuan untuk memenuhi b.a.k, b.a.b, personal hygiene, aktivitas,
kebutuhannya sesuai usia anak.
 Penurunan gairah/putus asa.  Kaji tumbuh kembang anak sesuai dengan

tahapan/usia dan pola asuh anak
DO:
 Berikan mainan/benda-benda yang
 Perubahan pertumbuhan fisik
mendukung TUMBANG sesuai dengan usia
 Tidak mampu dalam perawatan diri, kontrol anak
aktivitas diri.
 Kaji pengetahuan orang tua, keterampilan
 Terlambat atau sulit dalam keterampilan memahami dan memfasilitasi TUMBANG
(motorik, sosial, ekspresi). bayi/anak.
 Afek/ekspresi wajah datar  Berikan penkes pada orang tua : tentang

tahapan perkembangan anak, dan
demonstrasikan aktivitas yang dapat
meningkatkan perkembangan anak
 Anjurkan orang tua/keluarga untuk

membawa anak ke tempat pelayanan medis
terkait atau posyandu/ pelayanan kesehatan
terdekat.
RISIKO GANGGUAN PERKEMBANGAN
Risiko Gangguan Perkembangan Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi kebutuhan khusus anak dan
keperawatan kemampuan adaptasi anak
selama ........................... tumbuh  Dukung anak berinteraksi dengan anak lain
 Dukung anak mengekspresikan
 Ketidakadekuatan nutrisi kembang sesuai usia dengan kriteria
perasaannya secara positif
 Ketidakadekuatan perawatan prenatal hasil  Jelaskan nama-nama benda objek yang ada
 Perkembangan anak dengan dilingkungan sekitar

 Keterlambatan perawatan prenatal  Ajarkan sikap kooperatif bukan kompetensi
norma yang diharapkan menurut
 Usia hamil dibawah 15 tahun diantara anak
usia  Ajarkan anak cara meminta bantuan dari
 Usia hamil diatas 35 tahun  Kematangan fungsi mencapai anak lain bila perlu
 Ajarkan asertif pada anak dan remaja
 Kehamilan tidak terencana optimal sesuai dengan usia.  Diskusikan bersama remaja tujuan dan
harapannya
 Kehamilan tidak diinginkan  Berikan mainan yang sesuai usianya
 Bacakan cerita atau dongeng untuk anak
 Gangguan endokrin  Ajarkan untuk mengenali masalah
 Prematuritas kesehatan dan penyimpangan pada masa

remaja
 Kelainan genetik/kongenital  Ajarkan strategi pencegahan
penyalahgunaan obat, alkohol, dan rokok
 Kerusakan otak  Dukung aktivitas ekstakulikuler
 Dukung keterampilan komunikasi
 Penyakit kronis  Tingkatkan personal hygiene dan
penampilan diri
 Infeksi
 Efek samping terapi
 Penganiayaan
 Gangguan pendengaran
 Gangguan penglihatan
 Penyalahgunaan zat
 Ketidakmampuan belajar
 Anak adopsi
 Kejadian bencana
 Ekonomi lemah
RISIKO GANGGUAN PERTUMBUHAN

Risiko Gangguan Pertumbuhan Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi status nutrisi
keperawatan  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Berhubungan dengan :  Identifikasi makanan yang disukai
selama ........................... tumbuh  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
 Ketidakadekuatan nutrisi kembang sesuai usia dengan kriteria nutrisi
hasil  Identifikasi perlunya penggunaan selang
 Penyakit kronis
nasogastrik
 Pertumbuhan anak sesuai  Monitor asupan makanan
 Nafsu makan tidak terkontrol
rentang yang menurut usia  Monitor berat badan
 Prematuritas  Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Kematangan fungsi mencapai  Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Ketidakadekuatan nutrisi maternal  Sajikan makanan secara menarik dan suhu
optimal sesuai dengan usia.
yang sesuai
 Proses infeksi  Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Proses infeksi maternal
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
 Kelainan genetik/kongenital protein
 Penyalahgunaan zat
 Ekonomi lemah
18. BELAJAR
DEFISIENSI PENGETAHUAN
Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Bimbingan Antisipatif
keperawatan dalam waktu 1 jam
berhubungan dengan  Bantu klien identifikasi perkembangan
tingkat pengetahuan meningkat dengan
situasi krisis yang akan terjadi
 Gangguan fungsi kognitif kriteria hasil:
 Mampu mengatur strategi untuk  Instruksikan klien mengenal perilaku dan
 Gangguan memori
mengelola jangka waktu perkembangan dengan cara yg tepat
 Kurang informasi
 Mampu meminimalisir gangguan  Pertimbangkan metode yang bias
DS : digunakan klien dalam pemecahan
 Mengetahui management waktu
 masalah
DO :  Berikan informasi mengenai harapan-

harapan yang realitis terkait dengan
 Perilaku tidak tepat(hysteria,agitasi,apatis)
perilaku pasien
Pendidikan Kesehatan
 Tentukan pengetahuan kesehatan dan

gaya hidup perilaku saat ini pada
individu,keluarga atau kelompok sasaran
 Bantu individu, keluarga,dan masyarakat
untuk memperjelas keyakinan dan nilai
nilai kesehatan
 Manfaatkan system dukungan social dan

keluarga untuk meningkatkan efektifitas
gaya hidup atau modifikasi perilaku
kesehatan
 Libatkan individu,keluarga,dan
kelompok dalam perencanaan dan
rencana implementasi gaya hidup atau
modifikasi perilaku kesehatan
KESIAPAN MENINGKATKAN PENGETAHUAN

Kesiapan Meningkatkan Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
 Berhubungan dengan keterbatasan selama …. pasien menunjukkan keluarga
 Gambarkan proses penyakit, dengan
kognitif, interpretasi terhadap informasi pengetahuan tentang proses penyakit cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien
yang salah, dengan kriteria hasil:
 kurangnya keinginan untuk mencari tentang kondisi, cara perawatan
 Pengetahuan meningkat
informasi  Mendemonstrasikan dengan cara yang tepat (pemberian
 tidak mengetahui sumber-sumber
ketrampilan merawat leaflet)
informasi.  Proses penyakit dan perilaku  Evaluasi peningkatan pengetahuan
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah hidup sehat dan kemampuan merawat
 Pasien dan keluarga  Kaji kemungkinan sumber atau
terkait kurangnya informasi akan kondisi kesehatan
menyatakan pemahaman dukungan, dengan cara yang tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
KETIDAK EFEKTIFAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Ketidak efektifan pemeliharaan kesehatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dalam waktu ….................... menerima informasi
 Distres spiritual
pemeliharaan kesehatan efektif dengan  Sediakan materi dan media pendidikan
 Gangguan persepsi
 Gangguan fungsi kognitif kriteria hasil : kesehatan
 komunikasi tidak efektif  Berikan kesempatan untuk bertanya
 menanyakan pertanyaan terkait  Jelaskan faktor resiko yang dapat
DS : - kesehatan mempengaruhi kesehatanedukasi
 mencari informasi kesehatan dari prosedur tindakan
  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
berbagai sumber
DO :  fokus pada menjaga perilaku menerima informasi terapeutik
kesehatan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 Kurang menunjukan perilaku adaptif terhadap kesepakatan
perubahan lingkungan  Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan
yang akan dilakukan
 Kurang menunjukan pemahaman tentang  Jelaskan perlunya tindakan yang akan
perilaku sehat dilakukan
 jelaskan keuntungan dan kerugian jika
 Tidak mampu menjalankan perilaku sehat
tindakan di lakukan
 Jelaskan langkah – langkah tindakan
yang akan dilakukan
 Jelaskan persiapan pasien sebelum
tindakan dilakukan
KETIDAK EFEKTIFAN MANAJEMEN KESEHATAN
Ketidak Efektifan Manajemen Kesehatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dalam waktu ….................... menerima informasi
 Konflik pengambilan keputusan
 Sediakan materi dan media oendidikan
 kurang pengetahuan tentang program pemeliharaan kesehatan efektif dengan
kriteria hasil : kesehatan
terapeutik
 Kurang dukungan sosial
 menanyakan pertanyaan terkait kesepakatan
DS : -
kesehatan  Berikan kesempatan untuk bertanya
 Jelaskan tentang manajemen keeatan
 Mengungkapkan kesulitan dalam menjalani  mencari informasi kesehatan dari
berbagai sumber yang efektif
program perawatan/ pengobatan
 memperoleh sumber yang  Jelaskan tentang metode metode
DO : manajemen kesehatan
diperlukan
 rencana untuk masa depan  Menemukan dan menganalisis
 Gagal melakukan tindakan untuk
kemungkinan faktor-faktor resiko dapat
mengurangi faktor resiko
mengganggu keseatan.
 Gagal menerapkan program perawatan /
 Identifikasi risiko biologis, lingkungan
pengobatan dalam kehidupan sehari – hari
dan prilaku
 Aktifitas hidup sehari – hari tidak efektif  Lakukan pengelolaan resiko secara
untuk memenuhi tujuan kesehatan efektif
PERILAKU KESEHATAN CENDERUNG BERISIKO

Perilaku kesehatan cenderung berisiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Mengubah pengembangan atau
berhubungan dengan : dalam waktu ….................... Perilaku peningkatan perilaku kesehatan
 Identifikasi penyebab kurangnya
kesehatan efektif dengan kriteria hasil :
 Kurang dukungan sosial efektifnya perilaku kesehatan
 Kurang pemahaman  menanyakan pertanyaan terkait  Identifikasi fokus pelatihan perilaku
 Pencapaian diri yang rendah
kesehatan kesehatan
 mencari informasi kesehatan dari  Motivasi untuk berlatih keterampilan
DS : berbagai sumber berprilaku kesehatan yang baik
 fokus pada menjaga perilaku  Berikan umpan balik positif
  Jelaskan tujuan melatih berperilaku
kesehatan
DO :  fokus pada mencegah penyakit kesehatan yang bai
  Edukasi keluarga untuk program
kesehatan
KETIDAK EFEKTIFAN MANAJEMEN KESEHATAN KELUARGA

Ketidak efektifan manajemen kesehatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
keluarga dalam waktu …................. manajemen keluarga menerima informasi
kesehatan keluarga efektif dengan  Sediakan materi dan media pendidikan
kriteria hasil : kesehatan pada keluarga
 Kesulitan ekonomi
 Konflik keluarga  Menanyakan pertanyaan terkait kesepakatan
 Konflik pengambilan keputusan kesehatan  Berikan kesempatan kepada keluarga
 Kerumitan sistem pelayanan kesehatan  Mencari informasi kesehatan dari untuk bertanya
DS :  Jelaskan tentang manajemen keeatan
 Menungungkapkan tidak memahami masalah berbagai sumber yang efektif
 Kesehatan fisik anggota keluarga  Jelaskan tentang metode metode
kesehatan yang diderita
 Penyediaan makanan bergizi
 Mengungkapkan kesulitan menjalankan manajemen kesehatan
 Imunisasi anggota keluarga  Menemukan dan menganalisis
perawatan yang ditetapkan
kemungkinan faktor-faktor resiko yang
DO :
dapat mengganggu kesehatan.
 Gejala penyakit anggota keluarga semakin  Identifikasi risiko biologis, lingkungan
memberat dan prilaku
 Aktivitas keluarga untuk mengatasi masala  Lakukan pengelolaan resiko secara
kesehatan tidak tepat efektif
19. RASIONAL
GANGGUAN INTERAKSI SOSIAL
Gangguan interaksi sosial Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Buat interaksi terjadwal
Berhubungan dengan:
dalam waktu …................. interaksi  Dorong pasien ke kelompok atau
 Ketiadaan orang terdekat
sosial membaik dengan kriteria hasil : program keterampilan interpersonal yang
 Kendala komunikasi
membantu meningkatkan pemahaman
 Lingkungan yang suportif yang
 Deficit tentang cara meningkatkan tentang pertukaran informasi atau
bercirikan hubungan dan tujuan
kebersamaan (mis, pengetahuan, keterampilan) sosialisasi, jìka perlu
anggota keluarga
 Gangguan proses piker  Identifikasi perubahan perilaku tertentu
 Menggunakan aktivitas yang
 Kendala lingkungan  Berikan umpan balik positif jika pasien
menenangkan, menarik, dan
 Hambatan mobilitas fisik berinteraksi dengan orang lain
menyenangkan untuk
 Gangguan konsep diri  Fasilitas pasien dalam memberi masukan
meningkatkan
 Ketidak sesuaian sosiokultural dan membuat perencanaan
 Kesejahteraan, interaksi sosial
 Isolasi terapeutik  Anjurkan bersikap jujur dan apa adanya
dengan orang, kelompok, atau
DS : organisasi dalam berintraksi dengan orang lain
  Memahami dampak dari perilaku  Anjurkan menghargai orang lain
DO : diri pada interaksi sosial  Bantu pasien meningkatkan kesadaran
  Mendapatkan/ meningkatkan tentang kekuatan dan keterbatasan dalam
keterampilan interaksi sosial, berkomunikasi dengan orang lain
kerjasama, ketulusan dan saling  Gunakan teknik bermain peran untuk
memahami meningkatkan keterampilan dan teknik
 Mengungkapkan keinginan untuk berkomunikasi
berhungan dengan orang lain  Minta dan harapkan adanya komunikasi
 Perkembangan fisik, kognitif, dan verbal
psikososial anak sesuai dengan
usianya
GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL

Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mendengar Aktif
dalam waktu ........................ klien
berhubungan dengan  Buat tujuan interaksi
mampu mengekpresikan komunikasi
 Defek orofaring yang bermakna dengan kriteria hasil:  Tunjukkan ketertarikan kepada klien
 Gangguan fisiologis( tumor otak,penurunan  Mampu menggunakan bahasa lisan  Gunakan pertanyaan maupun pernyataan
sirkulasi otak,system musculoskeletal) yang mendorong klien mengekspresikan
 Menggunakan bahasa tertulis
perasaannya
 Gangguan perkembangan
 Kejelasan berbicara
 Dengarkan isi pesan maupun perasaan yg
 Gangguan persepsi
 Mengarahkan pesan pada penerima tidak terungkap selama percakapan
 Gangguan system syaraf pusat yang tepat
Peningkatan Komunikasi : kurang bicara
 Hambatan fisik(trakeostomi,intubasi)
 Program pengobatan  Monitor kecepatan bicara,
tekanan,kecepatan,kuantitas,volume.
DS :
 Monitor pasien terkait dengan perasaan
 Tidak mampu berbicara
frustasi,kemarahan,depresi,atau respon
DO lain yg disebabkan karena gangguan
 Disorientasi orang komunikasi verbal
 Disorientasi waktu  Modifikasi lingkungan untuk bias

meminimalisir kebisingan yang
 Gagap berlebihan dan menurunkan distress
 Kesulitan menyusun kalimat emosi
 Kesulitan menyusun kata-kata  Kolaborasi dengan keluarga dan ahli

terapis bahsasa patologis untuk
 Menolak bicara
mengembangkan rencana agar bias
 Pelo berkomunikasi efektif
 Sulit bicara  Instruksikan pasien atau keluarga untuk

menggunakan alat bantu bicara setelah
 Sulit mengungkapkan kata-kata
pembedahan laringektomi
 Tidak ada kontak mata
 Sediakan rujukan pada terapis bicara
 Tidak bicara patologis.
 Tidak dapat bicara
GANGGUAN PROSES KELUARGA

Gangguan proses keluarga Setelah dilakukan intervensi  Tentukan pemahaman tentang kondisi
keperawatan selama ....................... keluarga
berhubungan dengan
gangguan proses keluarga teratasi  Tentukan perasaan keluarga tentang
 Ketidakadekuatan ketrampilan koping dengan kriteria hasil : situasi mereka
 Identifikasi tipikal keluarga dalam
 Kurang keterampilan pemecahan masalah  Melakukan tindakan yang tepat
mekanisme koping
dengan cara pengambilan  Bantu keluarga dalam penyelesaian
DS:
keputusan mengenai konflik
DO : ketidakefektifan koping keluarga.  Anjurkan anggota keluarga untuk
 Memahami dan menerima kondisi menambah skill koping yang efektif
 Ketidakmampuan mengekspresikan perasaan sesuai dengan realita yang dialami. untuk mereka gunakan
dengan rentan luas  Memodifikasi pemecahan masalah  Identifikasi bagaimana keluarga
dalam keluarga memecahkan masalah
 Kurang mampu menghadapi realita
 Tentukan bagaimana keluarga membuat
 Ketidakefektifan keterampilan pemecahan keputusan
 Identifikasi peran yang biasanya
masalah, masalah ekonomi dilakukan dalam sistem keluarga
 Identifikasi ketidakpuasan atau konflik
 Ketidakefektifan komunikasi dengan pasangan dalam keluarga
 Bantu komunikasi antar anggota keluarga
agar lebh efektif
 Fasilitasi diskusi pada keluarga
 Mengkaji pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi harapan hidup.
 Mengajarka realita sesuai dengan situasi
yang ada
 Ajarkan keluarga mengenai harapan
yang positif

Isi Sak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Sak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Tujuan pelayanan keperawatan memberikan asuhan keperawatan yang

Pengelolaan asuhan keperawatan seharusnya dilaksanakan secara professional

1|SAK RSUD BANTEN

2|SAK RSUD BANTEN

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

3|SAK RSUD BANTEN

4|SAK RSUD BANTEN

C. Standar Asuhan Keperawatan di RSUD Banten

5|SAK RSUD BANTEN

6|SAK RSUD BANTEN

7|SAK RSUD BANTEN

Berikut tabel 1 yang mencakup standar asuhan keperawatan di RSUD Banten.

8|SAK RSUD BANTEN

BERAT BADAN BERLEBIH

RISIKO BERAT BADAN LEBIH

AKTUAL/RISIKO KETIDAK SEIMBANGAN CAIRAN

 Abnormalitas jalan nafas atas hasil:

 Paralise serebral  Informasikan pentingnya program

 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah,

 Monitor bunyi nafas,terutama setelah

 Posisikan semifowler 30-45 derajat sebelum

 Pertahankan posisi semifowler 30-45 derajat

 Lakukan penghisapan jalan nafas

 Hindari pemberian makan lewat

 Identifikasi kemungkinan penyebab

RESIKO KETIDAKSTABILAN GLUKOSA DARAH

 Lelah atau lesu

 Kadar gula dalam darah/urin rendah bila

 Kadar gula dalam darah /urin tinggi bila

 Jumlah urin meningkat bila hiperglikemia

 Diabetes mellitus maternal  Presentase lemak tubuh anak

 Rasio lingkar leher terhadap  Diskusikan resiko yg mungkin muncul

 Dewasa BMI > 30kg/m2  Jelaskan pentingnya kepatuhan diet

 Informasikan makanan yg diperbolehkan

DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL

 Intoleransi makanan  Fungsi gastrointestinal baik  Masukkan supositoria rektal,sesuai

 Suara peristaltik berubah (tidak ada, hipoaktif

 Tingkatkan diet dari air gula atau cairan

 Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan

Pengurangan perut kembung:

 Monitor bising usus

 Masukkan selang nasogastrik/rektum

 Ajarkan pasien untukmenghindari

 Anjurkan pasien untuk melakukan

 Berikan obat pencahar,supositoria atau

 Jelaskan kepada pasien dan keluarga

 Masukkan selang sesuai dengan protokol

 Berikan pasien segelas air atau kepingan

 Posisikan pasien di sisi kanan untuk

 Berikan obat obatan yang sesuai untuk

 Monitor kemungkinan alergi terhadap

 Catat alergi yang dialami klien sebelum

 Ikuti prosedur lima benar dalam

 Beritahu klien mengenai jenis obat,alasan

 Siapkan obat-obatan dengan

 Monitor efektivitas cara pemberian obat

 Monitor pasien mengenai efek terapeutik

 Diskusikan masalah keuangan yang

 Tentukan obat apa yang akan diperlukan

 Tentukan kemampuan pasien untuk

 Monitor asupan makanan terhadap