PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG RIA
Alamat: Jln. Pasifik Indah I Base ‘G Jayapura Telp (0967) 5620139
Email: puskesmas.tanjungria@gmail.com

FORM KUNJUNGAN RUMAH IBU NIFAS DAN BBL

Umur Tgl Tempat Penolong Jlh Keadaan Ibu dan Bayi saat
No Nama Ibu Tindakan / Anjuran TTD Bulin
Ibu Persalinan Bersalin Persalinan Anak Kunjungan

Jayapura,
Petugas :
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG RIA
Alamat: Jln. Pasifik Indah I Base ‘G Jayapura Telp (0967) 5620139
Email: puskesmas.tanjungria@gmail.com

FORM KUNJUNGAN RUMAH BAYI RESTI

Berat
Tanggal Berat Badan Tanggal TTD
No Nama Bayi Alamat Badan Saat Anamnesa Tindakan / Anjuran
Lahir Lahir Kunjungan Kel
Kunjungaan

Jayapura,
Petugas :
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG RIA
Alamat: Jln. Pasifik Indah I Base ‘G Jayapura Telp (0967) 5620139
Email: puskesmas.tanjungria@gmail.com

FORM KUNJUNGAN RUMAH BALITA SAKIT

Tanggal BB Tgl Jlh Penyakit Anamnesa

No Nama Balita Alamat Tindakan / Anjuran TTD Kel
Lahir (Kg) Kunjungan Anak yang di derita

Jayapura,
Petugas :