Anda di halaman 1dari 18

LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran I SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS


KEPALA SUB BAGIAN KEPALA PUSKESMAS
TATA USAHA

 Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata  Dokumen ditanda tangani tanpa
Usaha dilakukan stempel (sebagai
 Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah DOKUMEN INDUK)
 Dilakukan paraf Dibuatkan daftar dokumen dan  Distempel DOKUMEN INDUK dan
dilakukan penomoran dalam buku agenda diberikan Kode
 Dibuatkan permintaan pengesahan  Diserahkan kepada SEKRETARIAT
TIM AKREDITASI
 Dibuatkan Daftar Dokumen Induk

SEKRETARIAT TIM SEKRETARIAT


TIM MANAJEMEN MUTU AKREDITASI TIM AKREDITASI
(Proses I) (Proses 2)
 Dokumen diperiksa oleh
 Dokumen di foto copy dan diserahkan
Tim Manajemen Mutu  Dipastikan kebenaran sesuai
kepada UNIT sebagai DOKUMEN
Pedoman Tata Naskah
 Dipastikan kebenaran TERKENDALI
implementasinya  Dilakukan print/cetak dokumen
 Dilakukan stempel (sebagai
 Dibuatkan daftar dokumen dan  Dibuatkan daftar dokumen DOKUMEN TERKENDALI) dan
ditulis di buku pembinaan PJ diberikan Kode Pengendalian

 Dibuatkan Daftar Dokumen


Terkendali
PELAKSANA
UNIT/INSTALASI/POKJA  Diserahkan kepada UNIT/INSTALASI
(Pedoman Internal,
Panduan, SOP, KAK, KAP)
Lampiran II Contoh Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

Judul : ...............................................................................................................
Penyusun : ...............................................................................................................

Telah di setujui dan disahkan di Mojokerto


Pada tanggal ...............................

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

dr. Farida Mariana


Pembina
NIP. 19781104 200501 2 014
Lampiran III Contoh Format SK

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO


DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BLOOTO


Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO


NOMOR: 188.4/ /417.302.4/2017

TENTANG
JUDUL SK

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO


Menimbang : a. ;
b. ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, maka perlu
ditetapkan pemberlakuan ....... dengan keputusan Kepala
Puskesmas No ........
Mengingat : 1. ; (sesuai Hierarki)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO KOTA


MOJOKERTO TENTANG ..................
Kesatu :
Kedua :
Ketiga : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini.

Ditetapkan di Mojokerto
Pada tanggal 01 Oktober 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO
KOTA MOJOKERTO

dr. Farida Mariana


Pembina
NIP. 19781104 200501 2 014
Lampiran IV Format Lampiran SK

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO


NOMOR : 188.4/ /417.302.4/2017
TANGGAL : 02 November 2017
TENTANG : JUDUL SK
Lampiran V Contoh Format SOP

JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
dr. Farida Mariana
PUSKESMAS
NIP. 19781104 200501 2 014
BLOOTO

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram
Alir
7. Unit
Interaksi
8. Dokumen
terkait

Rekaman Historis Perubahan

No Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan


Tanggal
Lampiran VI Contoh Format DT

JUDUL DT

No. Dokumen :
No. Revisi :
DT Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
dr. Farida Mariana
PUSKESMAS
NIP. 19781104 200501 2 014
BLOOTO

Unit : ..............................................................................................
Nama Petugas : ..............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :...............................................................................................

NO VARIABEL YA TIDAK KETERANGAN


Lampiran VII Contoh Format Surat Undangan
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BLOOTO


Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

Mojokerto, ...................................
Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth. ...............................................
Hal : Undangan
di-
MOJOKERTO

...............................................................................................................

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara

Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO


KOTA MOJOKERTO

dr. Farida Mariana


Pembina
NIP. 19781104 200501 2 014
Lampiran VIII Contoh Format Form Usulan

PEMERINTAHAN KOTA MOJOKERTO


DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BLOOTO


Jl. Raya Cinde No. 3, Prajurit Kulon Mojokerto (61327)
Telp. ( 0321 ) 392624

FORM USULAN

Nama : ......................................................................................

NIP : ......................................................................................

Jabatan : ......................................................................................

Usulan : ..............................................................................................................................

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Lampiran IX Contoh KAK

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO


DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BLOOTO


Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)


........................................................
TAHUN 2018
Lampiran X Format Daftar Hadir
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BLOOTO


Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Nama Kegiatan :
Jam :
Tempat :
Acara :

GENDER Tanda
NO NAMA INSTANSI
L P Tangan
1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

PIMPINAN RAPAT

...........................
NIP.
Lampiran XI Format Form Monitoring
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BLOOTO


Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

MONITORING
........................................................
BULAN/TAHUN

NO TANGGAL PROGRAM/BIDANG SASARAN HASIL MONITORING PERMASALAHAN RENCANA TINDAK KETERANGAN


LANJUT

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO PENANGGUNG JAWAB......

dr. FARIDA MARIANA .......................................


NIP.19781104 200501 2 014 NIP......................................
Lampiran XII Format Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO


DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BLOOTO


Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Mitra Kerja Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kesehatan Sasaran Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Format XIII Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO


DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BLOOTO


Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
Lampiran XIV Format Dokumentasi Kegiatan

Hari/Tanggal :
Nama Kegiatan :
Lampiran XV Format Notulen
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BLOOTO


Jl. Raya Cinde No. 3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624

NOTULEN

RAPAT :
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Acara : 1. Pembukaan
2. Sambutan dan Arahan
3. Materi
4. Rencana Tindak Lanjut
5. Penutup

PIMPINAN RAPAT
Ketua :
Pencatat/Notulis :

PESERTA RAPAT : 1.
2.

ACARA
KEGIATAN RAPAT :
1. Pembukaan

2. Sambutan dan Arahan :

3. Materi :

4. Rencana Tindak :
Lanjut

5. Penutup
Lampiran XVI Format Absensi Pegawai Non PNS

ABSENSI PEGAWAI NON PNS


UPT PUSKESMAS BLOOTO
BULAN ....... TAHUN ......

TANGGAL
No. NAMA PEGAWAI 1 2 3 4 5 6 8
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
1
2
3
4
5

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO


KOTA MOJOKERTO

dr. Farida Mariana


Pembina
NIP. 19781104 200501 2 014

Anda mungkin juga menyukai