NAMA LABORATORIUM :
PROPINSI :
KEPEMILIKAN :
TANGGAL PELAKSANAAN :
PERIODE : workshop) /Pra Bimbingan (I/II/III)/Pra Survei Simulasi/Pra Survei
1 S1P1
Ketentuan tertulis Visi & Misi
laboratorium -Visi
- Misi
- Diketahui semua petugas
- Dievaluasi
2 S2P1
Organisasi dilengkapi dengan - Struktur Organisasi
uraian tugas setiap petugas - Uraian tugas lengkap
- Dilaksanakan seluruhnya
- Dievaluasi
3 S2P2
- Perencanaan
Perencanaan kegiatan
Pelayanan laboratorium - Lengkap
- Dilaksanakan seluruhnya
- Dievaluasi
4 S2P3
-Pencatatan pengelolaan
Pencatatan Pengelolaan
Sumber Daya Laboratorium - Lengkap
-Sesuai
- Dievaluasi
5 S3P1
-Latar belakang pendidikan
Kepala/Penanggung Jawab sesuai
laboratorium dengan latar
-Berpengalaman
belakang pendidikan dan
pengalaman teknis sesuai -Mengikuti pelatihan
ketentuan
6 S3P2
Petugas teknis laboratorium -Latar belakang pendidikan
memenuhi kualifikasi sesuai seluruhnya sesuai
ketentuan -Seluruhnya
berpengalaman
-Seluruhnya mengikuti pelatihan teknis
7 S3P3
-Latar belakang pendidikan
Petugas administrasi seluruhnya sesuai
memenuhi kualifikasi sesuai
ketentuan -Seluruhnya berpengalaman
-Seluruhnya mengikuti
pelatihan administrasi
8 S3P4
- Pertemuan staf
Pertemuan staf secara rutin - Rutin
untuk melaksanakan
identifikasi masalah dan - Notulen
evaluasi pelayanan - Didesiminasi
laboratorium - Dievaluasi
9 S4P1
- Fasilitas ruangan
- Lengkap
Fasilitas ruangan untuk
kegiatan administrasi dan - Seluruhnya sesuai
teknis laboratorium peruntukan
- Dievaluasi
10 S4P2
- Fasilitas pendukung
Fasilitas Pedukung - Lengkap
Laboratorium - Penggunaan sesuai
- Dievaluasi
11 S4P3
Peralatan laboratorium yang - Peralatan
diperlukan untuk pemeriksaan - Lengkap
laboratorium - Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi
12 S4P4
-Penanggung jawab
Setiap peralatan laboratorium -Semua alat
harus mempunyai penanggung -Melaksanakan tugas
jawab seluruhnya
-Dievaluasi
13 S4P5
Peralatan keamanan dan
keselamatan kerja di -Peralatan keamanan kerja
laboratorium -Lengkap
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi
14 S5P1
16 S5P3
Prosedur tentang penanganan -Prosedur penanganan
spesimen spesimen
-Lengkap
-Dilaksanakan seluruhnya
-Dievaluasi
17 S5P4
Prosedur pemeriksaan lengkap - Prosedur pemeriksaan
- Lengkap
- Digunakan seluruhnya
- Dievaluasi
18 S5P5
Prosedur verifikasi hasil - Prosedur verifikasi hasil
pemeriksaan pemeriksaan
-Lengkap
-Tidak digunakan
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi
19 S5P6
Prosedur pemeliharaan /
perbaikan peralatan -Lengkap
laboratorium -Tidak digunakan
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi
20 S5P7
-Lengkap
-Tidak digunakan
-Digunakan seluruhnya
-Dievaluasi
28 S6P2
Program Diklat bagi seluruh - Program diklat
petugas laboratorium
-Lengkap
-Tidak dilaksanakan
-Dilaksanakan seluruhnya
-Dievaluasi
29 S7P1
Tim yang bertanggung jawab - Tim Pengendalian Mutu
terhadap pelaksanaan
pengendalian mutu di
laboratorium
Tim yang bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
pengendalian mutu di -Perencanaan
laboratorium -Tidak dilaksanakan
-Dilaksanakan seluruhnya
-Dievaluasi
30 S7P2
Kegiatan program pemantapan - Mengikuti seluruh program
mutu eksternal PME
-Teratur
-Hasil baik
-Dievaluasi
31 S7P3
Kontrol sosial terhadap - Kontrol sosial
pelayanan laboratorium yang
telah dilakukan - Aktif
- Teratur
- Dievaluasi
JUMLAH
Keterangan:
*) Uraikan FAKTA
- Jika jawaban adalah ADA/ YA, Uraikan apa saja yang ada
- Jika jawaban adalah sebagian, Uraikan apa saja yang ada, dan apa yang BELUM ada
- Jika jawaban adalah TIDAK Uraikan apa saja yang TIDAK ADA
ulasi/Pra Survei