BULAN : ……………….S/D………………………........... (Penilaian tiap 6 bulan) KSM ANAK
Nama Dokter : Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1 Perilaku 1 Partisipasi dalam melaporkan insiden keselamatan pasien 2 Tidak adanya laporan dari staf medis antar KSM tentang perlaku yang tidak bisa diterima 3 Kedisiplinan jam visit kurang dari pukul 14.00 WIB 4 Keterlambatan jam praktek 5 Pelanggaran etik dengan rekan sejawat, karyawan dan pasien. 6 Menghadiri rapat tim medis 2 Pengembangan profesi 1 Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional) 2 Edukasi terhadap pasien 3 Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan rawat inap 4 Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 3 Kinerja klinis 1. Pengkajian awal (assessment awal)dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 2 Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien 3 Angka kematian DHF grade 1 & 2 tanpa comorbiditas 5 Angka kematian bayi dari persalinan tanpa penyulit 6 Keberhasilan mengatasi kasus dehidrasi pada pasien diare 7 Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 8 Angka kematian DHF grade 1 & 2 tanpa comorbiditas