SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA HATI

No :
Tentang

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN STANDAR PROFESI /

PELAYANAN MEDIS

Menimbang :
a. Bahwa pimpinan rumah sakit berfungsi administrator dengan tugas

membuat kebijakan , mengkoordinasikan pelayanan, melaksanakan

pengembangan staf medis dan melakukan pengawasan terhadap penerapan

standar profesi / standar pelayanan medis termasuk mengani masalah

medico legal.

b. Bahwa diperlukan monitoring dan Evaluasi penerapan standar profesi /

pelayanan medis di masing-masing SMF guna menjaga meningkatkan

mutu pelayanan medis di rumah sakit. Dan untuk menunjang kelancaran

tugas / fungsii komite medic dan SMF.

c. Bahwa sehubungan dengan maksud diatas perlu ditetapkan dengan

Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat :

1. Peraturan Mentri Kesehatan No. 159 B/B/MENKES/ Per/IV/1988 tentang

rumahsakit

2. Undang-undang No. 23 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan

3. Keputusan Mentri Kesehatan RI No.772/MENKES/SK/VI/2002 tentang

pedoman peraturan internal rumah sakit

4. Keputusan Mentri Kesehatan RI No.631/ MENKES/SK/VI/2005 tentang

Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medikal Staff Bylaws) di rumah

sakit.

5. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit

 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

1. Setiap SMF harus melakukan kegiatan yang bertujuan mengawasi,

memonitor dan mengevaluasi pelayanan medis.

2. Panduan kegiatan audit medis, pertemuan kasus sulit / kematian dan ronde

kelompok SMF diatur dalam standar prosedur operasional yang terlampir.

3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bungo
Pada tanggal : 2019

Direktur RSU Permata Hati

dr. Nurul Mufti, MARS

NIK : 16216111
 SPO MONITORING AUDIT MEDIS

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI HALAMAN

STANDAR TANGGAL TERBIT DI TETAPKAN OLEH

DIREKTUR RSU PERMATA HATI
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Nurul Mufti, MARS

PENGERTIAN Audit medis adalah proses pembahasan kasus pasien tertentu yang dilaksanakan
oleh kelompok medis fungsional di rumah sakit yang dihadiri oleh anggota staf
medis.

Tujuan Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan RSU Permata Hati

Tujuan Khusus : Terselenggaranya evaluasi pelayanan medis di RSU Permata Hati
KEBIJAKAN Audit Medis dikerjakan oleh sub komite audit medis yang secara berkala memeriksa
apakah penanganan pasien atau suatu kasus yang sudah sesuai dengan SPM / SPO
yang diterapkan di RSU Permata Hati
PROSEDUR 1. Pimpinan pertemuan membuka acara audit medis
2. Pimpinan pertemuan memberi tahukan tentang kasus yang akan dilaksanakan
audit.
3. Pimpinan pertemuan mempersilakan DPJP untuk melaporkan kasus yang
dihadapi.
4. DPJP membacakan laporan kasus.
5. Pimpinan pertemuan mempersilakan peserta untuk bertanya, memberi
pendapat atau usulan.
6. Pimpinan pertemuan mempersilakan DPJP memberi tanggapan bila perlu.
7. Peserta pertemuan mempersilakan expertise atau spesialis untuk
menyampaikan pendapat.
8. Pimpinan pertemuan menyimpulkan hasil audit.
9. Pertemuan ditutup.
10. Peserta pertemuan menanda tangani daftar hadir.
UNIT/DOKUMEN
TERKAIT Seluruh Staf Medis RSU Permata Hati
 PROSEDUR PENGAWASAN, MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAAN SPM DAN SPO
NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI HALAMAN
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT MONITORING PENERAPAN
STANDAR PROFESI / STANDAR
TANGGAL TERBIT PELAYANAN MEDIS OLEH
DI TETAPKAN
STANDAR
PROSEDUR RSU CITRA BMC PADANG DIREKTUR RSU CITRA BMC
OPERASIONAL
dr. Nurul Mufti, MARS

PENGERTIAN - Pengawasan adalah suatu pemantuan terhadap kinerja pelaksanaan audit

internal terhadap pelaksaan SPO dan SPM oleh masing-masing SMF.
- Monitoring adalah suatu saran / alat pengukuran pelaksanaan SPO dan SPM
oleh masing-masing SMF.
- Evaluasi adalah suatu hasil kajian terhadap SPO dan SPM oleh masing-masing
SMF.
Tujuan 1. Untuk mengontrol, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan SPM dan SPO
masing-masing SMF
2. Untuk meningkatkan pelayanan medis di RSU Permata Hati.
KEBIJAKAN - Pengawasan dan monitoring pelaksanaan SPO dan SPM dilaksanakan secara
berkala melalui kegiatan audit medis, pertemuan kasus sulit / kasus
kematian atau ronde besar.
- Evaluasi pelaksanaan SPO dan SPM dilakukan setahun sekali.
PROSEDUR 1. Pengawasan dan monitoring dilakukan oleh komite medis ( sub komite
peningkatan mutu pelayanan ) terhadap masing masing SMF di RSU Permata
Hati pengawasan dan monitoring pelaksanaan SPM pada masing-masing SMF
dilaksanakan secara terus menerus dan berkesinambungan.
2. Evaluasi pelaksanaan SPO dan SPM dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun.
3. Pengawasan mengacu pada kinerja pelaksanaan SPO dan SPM pada masing-
masing SMF di RSU Permata Hati.
UNIT/DOKUMEN 1. Ketua Sub Komite Pemingkatan Mutu Pelayanan
TERKAIT 2. Komite Medis
3. SMF terkait
4. Komite Pengkatan Mutu Rumah Sakit
5. Komite Keperawatan.
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT MONITORING PENERAPAN
STANDAR PROFESI / STANDAR PELAYANAN MEDIS
RSU PERMATA HATI
 RUMAH SAKIT UMUM PERMATA HATI
Jl. Lebai Hasan RT.06 Kelurahan Sungai Pinang Muara Bungo - Jambi

I. PENDAHULUAN

Dalam peraturan pemerintah Republik Indonesia No 32 tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan dibutuhkan bahwa sikap tenaga medis profesi kesehatan harus memberikan

pelayanan sesuai dengan standar profesi. Untuk RSU Permata Hati standar yang di

pakai oleh para dokter dalam melaksanakan tugas keprofesiannya merujuk pada

pelayanan medis yang diterbitkan oleh Ikatan Dokter Indonesia (IDI).

Selanjutnya juga telah ditetapkan kebijakan RSU Permata Hati tentang pengawasan,

Monitoring dan Evaluasi Penerapan Standar Profesi / Standar Pelayanan Medis di

RSU Permata Hati. Salah satu poin kebijakan tersebut menyebutkan bahwa untuk

menjamin pelayanan medis yang diberikan sesuai dengan standar profesi / standar

pelayanan medis maka diperlukan adanya suatu pengawasan dan monitoring

penerapan standar profesi / standar pelayanan medis rumah sakit.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi

terhadap penerapan standar profesi / standar pelayanan medik di RSU Permata Hati.

II. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui bagaimana pelaksanaan dari penerapan standar profesi /

standar pelayanan medis di RSU Permata Hati.

2. Tujuan Khusus

Untuk memperoleh hasil kerja pelayanan mesid yang sesuai dengan standar

profesi / standar pelayanan medis di RSU Permata Hati.

III. BAHAN DAN METODE EVALUASI

Monitoring dan evaluasi tehadap penerapan standar profesi / standar pelayanan medis

di RSU Permata Hati dilaksanakan dengan cara :

1. Melihat bagaimana pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dilihat dari

catatan medis, dibandingkan dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan.

2. Dilakukan dengan cara survery.

A. Bahan –Bahan Evaluasi

Bahan dan Data yang diperlukan untuk pelaksanaan evaluasi ini adalah :

1. Standar profesi / standar pelayanan medis yang diterbitkan oleh Ikatan

Dokter Indonesia (IDI) cetakan pertama tahun 1993.

2. Catatan medis pasien yang diambil dari unit rekam medis RSU Permata

Hati.

Sehubungan dengan keterbatasan Tenaga ahli yang akan melakukan evaluasi

terhadap penerepan standar profesi / standar pelayanan medis ini, maka

evaluasi tidak dapat dilaksanakan per-instalasi. Evaluasi dilakukan secara

global dengan mengambil 35 sampel catatan medis instalasi penyakit dalam ,

instalasi, kebidanan, instalasi bedah, instalasi gawat darurat (IGD).

Pemilihan sampel disesuaikan dengan diagnosis yang telah ada standarnya

didalam buku standar pelayanan medis dan dipilih kasis yang kira-kira mampu

dievalusi dengan mudah di evaluasi dengan tenaga ahli.

B. Metode Evaluasi

Evaluasi dilakukan dengan standar yang digunakan yaitu standar pelayanan

medis. Dalam standar pelayanan medis tersebut terdapat standar untuk

berbagai penyakit / diagnose untuk seluruh SMF. Dari setiap diagnosis

terdapat 10 standar yang harus dipatuhi, yaitu :

1. Nama Penyakit /Diagnosis

2. Kriteria Diagnosis

3. Diagnosis Diferensial

4. Pemeriksaan Penunjang

5. Konsultasi

6. Perawatan Rumah Sakit

7. Terapi

8. Standar Rumah Sakit

9. Lama Perawatan Masa Pemulihan

10. Out put

Dari 10 standar yang harus dipatuhi tersebut karena ketiadaan tenaga ahli,

Evaluasi ini hanya dapat dilakukan terhadap pelaksanaan 10 parameter, yaitu :

1. Nama Penyakit /Diagnosis

2. Kriteria Diagnosis

3. Diagnosis Diferensial

4. Pemeriksaan Penunjang

5. Konsultasi

6. Perawatan Rumah Sakit

7. Terapi

8. Lama Perawatan

9. Masa Pemulihan

10. Output

Dalam Evaluasi ini dibandingakan antara ketentuan menurut standar dengan

pelaksanaan penganan yang dilakukan oleh dilihat dari catatan medis pasien,

berupa checklist pelaksanaan penerapan standar sbb :

 Pelaksanaan Menurut Standar
NO Standar Profesi / Pelayanan
Sesuai Standar Tidak Sesuai Standar
1 Nama Penyakit /Diagnosis
2 Kriteria Diagnosis
3 Diagnosis Diferensial
4 Pemeriksaan Penunjang
5 Konsultasi
6 Perawatan Rumah Sakit
7 Terapi
8 Lama Perawatan
9 Masa Pemulihan
10 Output

Perbandingan ini hanya dapat menyatakan apakah dari 10 standar tersebut

telah dilaksanakan sesuai dengan tidak sesuai denga standar.

IV. HASIL EVALUASI

Dari hasil checklist yang dilakukan terhadap 35 kasus / diagnosis yang dipilih, maka

didapatkan hasil sebagai berikut :

Pelaksanaan Menurut Standar

NO Standar Profesi / Pelayanan
Sesuai Standar Tidak Sesuai Standar
1 Nama Penyakit /Diagnosis 35 -
2 Kriteria Diagnosis 34 1
3 Diagnosis Diferensial 6 29
4 Pemeriksaan Penunjang 27 8
5 Konsultasi 7 28
6 Perawatan Rumah Sakit 35 -
7 Terapi 35 -
8 Lama Perawatan 32 5
9 Masa Pemulihan 32 2
10 Output 28 7

Hasil checklist tersebut menunjukan bahwa dari 10 standar yang dievaluasi dari 35

sampel tersebut terdapat 3 (tiga ) standar yang masih dipakan sepenuhnya, yaitu :

1. Nama Penyakit / Diagnosis

2. Perawatan Rumah Sakit

3. Terapi
Penyebab tidak terpenuhinya standar tersebut diatas pada Evaluasi ini tidak dapat

ditentukan. Tetapi secara umum dapat disebutkan bahwa pada pengisian status yang

menjadi bahan Evaluasi ini, tidak dilakukan secara lengkap benar.

Untuk Diagnosis Differensial dari 35 kasus yang dievaluasi, 29 tidak mencantumkan

diagnosis differensial sebagaimana yang dicantumkan dalam standar profesi standar

pelayanan ,medis. Sementara untuk pemeriksaan sebagai mana yang dipertanyakan

dalam standar profesi / standar pelayanan medis.

Untuk masa pemulihan dan output masing-masing ada satu kasus yang tidak dipatuhi

sesuai dengan standar. Dari catatan rekam medis hal ini tidak terpenuhi karena pasien

meminta pulang tanpa persetujuan dokter, sehingga output yang dipersyaratkan tidak

terpenuhi.

Evaluasi yang dilakukan ini belum dapat menyatakan apakah penerapan standar

profesi / standar pelayanan medis terlaksana atau belum. Tetapi dapat di simpulkan

bahwa dari 35 kasus / diagnosis yang dievaluasi, secara umum telah berpedoman

kepada standar profesi / standar pelayanan mesid yang telah diberlakukan dirumah

sakit.

Meskipun demikian masih perlu diarahkan lagi agar setiap persyaratan standar

profesi/standar pelayanan medis dapat tepenuhi dalam memberikan pelayanan kepada

pasien.

Sementara itu hasil survey di instalasi, menunjukkan bahwa sosialisasidari standar

profesi / standar pelayanan medis tidak memiliki standar profesi / standar pelayanan

medis yang telah diberlakukan tersebut , sehingga pelayanan yang diberikan belum

memenuhi standar sepenuhnya.

V. Dari hasil Evaluasi yang telah dilakukan, beberapa hal yang perlu

direkomendasikan adalah sebagai berikut :

1. Perlunya disosialisasikan lagi standar profesi / standar pelayanan medis yang

sudah diberlakukan.

2. Disetiap instalasi harus tersedia buku standar profesi / standar pelayanan medis

yang telah diberlakukan.

3. Seluruh tenaga medis harus memberikan pelayanan dengan mengacu kepada

standar profesi / standar pelayanan medis yang dibuktikan dengan pencatatan

lengkap pada catatan medis.

Ketua Komite Medis

RSU Permata Hati

(……………………)
 TINDAK LANJUT EVALUASI MONITORING

1. Disetiap Instalasi

Setiap instalasi sudah memahami dan mengerti tentang pelaksanaan pelayanan sesuai

dengan standar pelayanan medis yang diberlakukan.

2. Dokter

Mengenai kasus keluhan pasien pulang tanpa adanya persetujuan dari dokter telah

berkurang dan dapat diminimalisir dengan cara :

Dokter memberikan pemahaman dan pengertian terhadap pasien mengenai penyakitnya,

apakah pasien tersebut diperbolehkan pulang atau masih harus dirawat.

3. Tenaga medis

Seluruh tenaga medis telah memberikan pelayanan dengan mengacu kepada standar

profesi / standar pelayanan medis yang dibuktikan dengan pencatatan lengkap dan

catatan medis.
 EVALUASI PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN SPO PENGISIAN
REKAM MEDIS DI RSU PERMATA HATI

I. PENDAHULUAN
RSU Permata Hati merupakan salah satu rumah sakit daerah yang berfungsi memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat, sebagai sarana pelayanan kesehatan RSU
Permata Hati harus mampu mengembangkan pelayanannya, sehingga kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan dapat terpenuhi.
Persetujuan tindakan medis yang dilakukan oleh dokter kepada pasien dibuktikan dengan
adanya pasien atau keluarga pasien menandatangani berkas informed consent serta
dokter yang akan bertindak juga ikut menanda tangani dan perawat yang menangani
pasien juga ikut menandatangani format tersebut sebagai saksi pertama.
Pelasanaan program perlu dilakukan Evaluasi, guna perbaikan dimasa yang akan datang.

II. PROSES EVALUASI

Proses Evaluasi dilakukan dengan menelaah pelaksanaan pengisisan berkas rekam medis
sehingga dapat diketahui hasil pelayanan yang akan dikembangkan.

III. HASIL EVALUASI

Berdasarkan Evaluasi yang dilaksanakan terhadap program, diperoleh hasil sebagai
berikut : Kegiatan Sudah dilaksanakan sesuai dengan pengisian berkas rekam medis dan
melakukan pelayanan sesuai dengan kebijakan yang dibuat sehingga diperoleh hasil
untuk kegiatan pelayanan yang akan dikembangkan.

IV. KESIMPULAN
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan, bahwa pelaksanaan program
pengembangan sudah sesuai dengan pengisian berkas yang telah direncanakan. Perlu
dilakukan program pengembangan pelayanan ini secara berkesinambungan guna
peningkatan pelayanan.

Muara Bungo, 2019

Ketua Rekam Medis

(……………………………)