Anda di halaman 1dari 14

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : An. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 14 Desember 2015
Usia : 2 tahun 10 bulan
Alamat : Bd. Kelod Kalih Ds. Tamblang
Agama : Hindu
Suku bangsa : Bali
Pekerjaan :-
Bangsal : Bhurloka B
No. RM : 117511
Tanggal MRS : 24 Oktober 2018

3.2 ANAMNESIS
Keluhan utama :
Lemas dan tidak mau makan

Riwayat penyakit sekarang :


Pasien datang ke IGD RS Parama Sidhi dengan keluhan lemas dan tidak mau makan
sejak ± 6 jam SMRS. Pasien tampak semakin lama semakin lemas seperti orang mengantuk,
namun tidak sampai hilang kesadaran. Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa pasien tidak nafsu
makan, namun pasien masih mau minum. Pasien hanya mau memakan biskuit. Pasien juga
sempat mengalami muntah sebanyak 2 kali. Muntah berisi makanan. Keluhan muntah
didahului rasa mual. Ibu pasien juga mengeluhkan terdapat demam pada pasien. Buang air
besar dam buang air kecil pasien tidak ada keluhan. Keluhan lain seperti batuk, sesak, ataupun
kejang disangkal.
Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi obat diabetes mellitus yaitu Novorapid dan
Lantus sejak 1 tahun SMRS. Ibu pasien mengatakan bahwa obat tersebut rutin diberikan kepada
pasien, namun sejak pasien mengalami keluhan lemas, ibu pasien belum memberikan obat
tersebut karena khawatir pasien akan semakin lemas.

15
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan serupa pada ± 1 tahun yang lalu. Saat itu pasien
mengalami pingsan sebelum akhirnya didiagnosa menderita diabetes mellitus tipe I di RS
Kertha Usada. Pasien kemudian sempat dirawat selama hampir 1 bulan di RS Sanglah. Sejak
saat itu pasien rutin mengkonsumsi Novorapid 3x3 IU dan Lantus 1x4 IU.
Sebelumnya pasien sudah sering mengeluh sering buang air kecil > 5 kali dalam sehari.
Pasien juga sering mengompol pada saat tidur malam hari.

Riwayat penyakit keluarga :


Di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat diabetes mellitus tipe I.

Riwayat kehamilan :
Pasien merupakan anak ke-4 dari empat bersaudara. Selama masa kehamilan, ibu pasien
rutin memeriksakan kehamilannya di bidan. Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal.

Riwayat kelahiran :
Cara lahir : Sectio caesarea
Tempat lahir : RS Kertha Usada
Ditolong oleh : Dokter
Masa gestasi : Cukup bulan
Berat lahir : 3900 gram
Panjang lahir : ibu tidak ingat
Lingkar kepala : ibu tidak ingat
Lahir normal, langsung menangis, sianosis (-), kejang (-), kuning (-), APGAR score 9/10

Riwayat tumbuh kembang :


 Gigi pertama : 12 bulan
 Psikomotor :
o Tengkurap : 4 bulan
o Duduk : 7 bulan
o Berdiri : 17 bulan

16
o Berjalan : 18 bulan
o Berbicara : 5 bulan
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia

Riwayat imunisasi :
Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)
BCG 0 bulan
DPT / DT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan
3 bulan, 4
POLIO 0 bulan 2 bulan
bulan
Campak 9 bulan
3 bulan, 4
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan
bulan
MMR
TIPA
Kesan : imunisasi sesuai jadwal depkes

Riwayat makanan :
 0-6 bulan : ASI diberikan sehari 2-3 jam selama 15 menit, hisapan kuat
 6-12 bulan :
• susu formula 3x sehari ± 10cc/kali
• bubur saring dengan lauk daging ayam, telur, tahu dan tempe serta wortel dan
brokoli yang dihaluskan diberikan 2x sehari sebanyak ± 1/3 piring dewasa
• pisang / papaya 2x sehari sebanyak 10 sendok
 12 bulan – 2 tahun :
• susu formula ± 20cc/kali diberikan sebanyak 4x sehari
• nasi tim dengan ayam dan sayuran diberikan 3x sehari sebanyak 1 porsi
 2 tahun – sekarang :
• pagi → nasi + lauk pauk (telur + ayam + tahu / tempe) → 1 porsi
• siang → nasi + lauk pauk (ayam / ikan + sayur) → 1 porsi
• malam → nasi + lauk pauk (telur + sayur) → 1 porsi
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup, tahapan makanan sesuai usia

17
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum :
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : komposmentis
 Tanda vital :
• Frekuensi nadi : 90x/menit
• Tekanan darah : 100/70 mmHg
• Frekuensi napas : 24x/menit
• Suhu tubuh : 37.6°C
 Data antopometri :
• Berat badan : 14 kg
• Tinggi badan : 94 cm
 Menurut WHO :
• BMI/U = -1 SD < x < +1 SD → normal
• BB/TB = -1 SD < x < +1 SD → normal
• BB/U = -2 SD < x < +2 SD → normal
• TB/U = -2 SD < x < +2 SD → normal

Pemeriksaan sistem :

KEPALA Bentuk : normocephali


Lingkar kepala : 50 cm
Rambut dan kulit kepala : warna hitam,
tumbuh merata, tidak mudah dicabut

MATA Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-

TELINGA Normotia, sekret -/-

HIDUNG Septum deviasi (-), sekret -/-

MULUT Sianosis (-)


Bibir : mukosa bibir tidak kering
Gigi-geligi : sudah lengkap sesuai usia
Lidah : coated tongue (-)
Tonsil : T1 – T1

18
Faring : tidak hiperemis

LEHER KGB tidak teraba membesar

THORAKS : PARU Laterolateral > anteroposterior


I : pergerakan dinding dada simetris,
retraksi sela iga (-)
P : vocal fremitus simetris
P : sonor / sonor
A : bunyi napas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-

THORAKS : JANTUNG I: ictus cordis tidak terlihat


P : ictus cordis teraba intercostae 4 linea
midclavicular sinistra
P : sulit dilakukan
A : bunyi jantung I & II regular, murmur (-
), gallop (-)

ABDOMEN I : perut tampak datar


P : supel, nyeri tekan (-)
P : nyeri ketuk (-)
A : bising usus (+) 4x/menit

GENITALIA Tidak ada kelainan

EKSTREMITAS Superior : CRT <2”, akral hangat, edema (-


)
Inferior : CRT <2”, akral hangat, edema (-)

19
3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah lengkap :

PEMERIKSAAN NILAI BATAS NORMAL

WBC 7.400/ul 5.000 – 14.000

RBC 4.92 juta/ul 3.6 – 5.7 juta

HGB 12.4 g/dl 10.8 – 15

HCT 37.6% 35 – 43

MCV 76.4 fL 73 – 93

MCH 25.2 pg 23 – 34

MCHC 33.0 g/dl 26 – 36

PLT 338.000/ul 150.000 – 440.000

LYM 18.3% 25 – 50

MXD 17.4% 1.9 – 24.6

NEUT 64.3% 28 – 66

RDW-CV 14.3% 11.6 – 20

PDW 9.9 fl 9.8 – 18

MPV 8.6 fl 6.8 – 10

P-LCR 15.1% 10.7 - 45

20
2. Gula darah acak :

WAKTU PEMERIKSAAN NILAI BATAS NORMAL

24 Oktober 2018, 201 mg/dl ≤140 mg/dl


13.50 WITA

24 Oktober 2018, 261 mg/dl ≤140 mg/dl


15.00 WITA

3. Elektrolit :

PEMERIKSAAN NILAI BATAS NORMAL

Natrium 135.2 mmol/L 135 - 148

Kalium 4.22 mmol/L 3.5 – 5.3

Klorida 105.7 mmol/L 98 - 107

4. Urinalisis lengkap :

PEMERIKSAAN HASIL BATAS NORMAL

Warna kuning Kuning

Kejernihan jernih jernih

Berat jenis 1,010 1,015 – 1,025

pH 6 4,8 – 7,4

Leukosit negatif < 10

Nitrit negatif negatif

21
Protein negatif < 10

Glukosa 1000 < 15

Keton 150 <5

Urobilinogen Normal <1

Bilirubin negatif < 0,2

Eritrosit negatif <5

Analisa mikroskopik :

Leukosit 1 -2 1–4

Eritrosit negatif 0–1

Epitel gepeng squamous 0–2 5 – 15

Silinder negatif 0–1

Bakteri negatif negatif

Kristal negatif 0-1

3.5 DIAGNOSIS
- Malaise ec. diabetes mellitus tipe I
- Obs. vomiting
- Obs. Febris

3.6 PENATALAKSANAAN
- IVFD: KAEN 3B 10 tpm (makro)
- Ondancetron 3x1mg (IV)
- Paracetamol 140mg (IV) bila demam
- Terapi DM dilanjutkan

22
3.7 HASIL FOLLOW UP

TANGGAL SOAP CATATAN

24/10/18 • Balance cairan:


17.00 WITA Input: 1620 cc
S/ Demam (+), muntah (-), BAK terakhir Output: 1200 cc
pkl. 14.30 WITA, sedikit Balance: + 420 cc
O/ Komposmentis, tampak sakit ringan. • Diuresis:
Suhu: 37.7°C 8cc/kgBB/jam
Mata cekung +/+ • GDA:
A/ DM Tipe I 22.00 : 332 mg/dl
Dehidrasi ringan sedang 24.00 : 309 mg/dl
Obs. febris • Pkl. 20.00 WITA:
P/ Rehidrasi dengan KAEN 3B 40 tpm Pemberian KAEN 3B
(makro) selama 3 jam  16 tpm diturunkan menjadi 16 tpm
Paracetamol 140mg (IV) bila demam makro.
Novorapid 3x3 IU • Pkl 22.30 WITA:
Lantus 0-0-4 IU Pasien demam, suhu
38.3°C  Paracetamol
140mg (IV), Ceftriaxone
2x700mg (IV).

25/10/18 S/ Demam (+). Muntah (-). • Balance cairan:


O/ Komposmentis, tampak sakit sedang. Input: 1550 cc
Suhu: 37.8°C Output: 1450 cc
Mata cekung -/- Balance: + 100 cc
A/ DM Tipe I • Diuresis:
Obs. Febris 3.2cc/kgBB/jam
P/ Ondancetron K/P • GDA:
Novorapid 3x3 IU 06.00 : 303 mg/dl
Lantus 0-0-4 IU 24.00 : 407 mg/dl
• Pkl. 15.30 WITA:

23
Pasien mimisan  lapor dr.
Apriastini, SpA  cek DL
 WBC 7.700/ul, Hb 11.6
g/dl, Ht 35.6%, PLT
273.000/ul.

26/10/18 S/ Demam (-). Muntah (-). Nafsu makan • Balance cairan:


dan minum baik. Input: 1200 cc
O/ Komposmentis, tampak sakit ringan. Output: 900 cc
Suhu: 36.4°C Balance: + 300 cc
A/ DM Tipe I • Diuresis:
P/ Ondancetron stop 1.6cc/kgBB/jam
Paracetamol 140mg (IV) K/P suhu > • GDA:
38°C 06.00 : 295 mg/dl
Novorapid ↑ 4-4-5 IU 22.00 : 303 mg/dl
Lantus ↑ 0-0-5 IU
Besok boleh pulang tanpa menunggu
visite
Kontrol tanggal 30/10/18

27/10/18 S/ Demam (-). Muntah (-). Nafsu makan • GDA:


dan minum baik. 06.00 : 362 mg/dl
O/ Komposmentis, tampak tidak sakit. • Diuresis:
Suhu: 36.6°C 1.8cc/kgBB/jam
A/ DM Tipe I • Pasien pulang dalam
P/ Paracetamol 140mg (IV) K/P suhu > keadaan sembuh
38°C • Kontrol 3 hari berikutnya
Novorapid 4-4-5 IU
Sansulin 0-0-5 IU

24
3.8 PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam


• Ad sanactionam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : bonam

25
BAB IV
ANALISA KASUS

Pasien an. A pada kasus ini didiagnosis DM tipe I berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan penunjang, serta faktor-faktor lain yang mendukung diagnosis seperti usia dan
status gizi. Usia pasien yang baru menginjak 2 tahun 10 bulan merupakan salah satu hal yang
dapat memperkuat diagnosis DM tipe I, sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa insidens
terjadinya DM tipe I paling banyak terjadi pada anak-anak oleh karena berhubungan dengan
proses autoimun yang diturunkan secara genetik. Berbeda dengan DM tipe II yang berkaitan
erat dengan faktor gaya hidup, insidens terjadinya lebih banyak pada orang dewasa, walaupun
kini banyak juga ditemukan kasus DM tipe II pada anak. Oleh sebab itu, status gizi pasien
pada kasus ini juga merupakan suatu pertimbangan untuk menentukan diagnosis, di mana DM
tipe II biasanya terjadi pada anak dengan obesitas. Hal tersebut sesuai dengan kasus ini dimana
pasien ini mempunyai status gizi yang cukup.

Berdasarkan anamnesis, terdapat keluhan malaise, mual muntah, dan demam serta
riwayat menggunakan insulin sebagai penanganan DM tipe I yang diderita pasien sejak 1 tahun
SMRS. Pasien sudah terlebih dahulu didiagnosis DM tipe I pada 1 tahun SMRS ketika terdapat
keluhan sering BAK, cepat merasa haus serta lapar, dan sering terlihat lemas; yang merupakan
gejala klasik dari diabetes mellitus.

Berdasarkan riwayat penyakit sekarang, keluhan malaise yang dialami pasien


merupakan salah satu gejala dari diabetes mellitus, dan dapat diperburuk dengan adanya infeksi
pada anak dengan DM, seperti pada pasien dalam kasus ini. Gejala demam dan mual muntah
dapat merupakan tanda terjadinya infeksi pada pasien, dan adanya infeksi, termasuk pada orang
tanpa DM, dapat dilihat oleh tubuh sebagai stress yang akan menyebabkan terjadinya
peningkatan kadar gula darah. Sehingga, infeksi pada pasien dengan DM dapat memperburuk
tingginya kadar gula dalam darah, dan keton dalam darah serta urin juga dapat meningkat. Hal
tersebut terlihat pada pasien dalam kasus ini, dimana kadar gula darah tertinggi selama
perawatan mencapai 407 mg/dl, serta adanya ketonuria sebanyak 150.

Dari pemeriksaan fisik juga ditemukan tanda dehidrasi ringan sedang yaitu mata
cekung, serta pasien yang tampak kehausan. Dehidrasi ini terjadi oleh karena beberapa hal,
yaitu terjadinya infeksi pada pasien yang menyebabkan timbulnya keluhan mual dan muntah

26
sehingga pasien tidak nafsu makan; serta tingginya kadar gula dalam darah, yang diperburuk
oleh adanya infeksi, yang menyebabkan terjadinya diuresis osmotik pada pasien.

Oleh karena pasien ini mengalami dehidrasi ringan sedang, maka dilakukan rehidrasi
berupa pemberian KAEN 3B sebanyak 360 cc selama 3 jam, atau 40 tpm makro selama 3 jam.
Berdasarkan teori, dehidrasi ringan sedang pada anak dengan keluhan muntah-muntah, dapat
diberikan resusitasi cairan RL atau NaCl sebanyak 70cc/kgBB/2,5jam. Pada kasus ini, pasien
memiliki berat badan 14 kg maka sebaiknya mendapatkan cairan sebanyak 980 cc selama 2,5
jam. Penanganan dehidrasi pada kasus ini kurang sesuai bila merunut pada teori tersebut.

Selain itu, berdasarkan teori, sebaiknya pada pasien sakit dengan DM tipe I, kadar
glukosa darah dan keton diperiksa setiap 3-4 jam sebagai pemantauan ketat demi mencegah
terjadinya komplikasi lebih berat ke arah KAD. Namun, pada pasien ini keton urin hanya
diperiksa pada saat hari pertama perawatan, dan kadar glukosa darah hanya diperiksa sebanyak
2 kali dalam 24 jam.

Pemberian insulin dalam keadaan anak sakit tetap harus dilanjutkan. Dosis insulin
untuk anak pra-pubertas adalah 0.5 – 1.0 unit/kgBB/hari, dengan 50% dari total dosis tersebut
untuk rapid atau short-acting insulin yang diberikan 3 kali dalam sehari untuk setiap kali
makan, dan 50%-nya untuk long-acting insulin yang diberikan 1 kali dalam sehari. Oleh karena
itu, pada pasien dengan berat badan 14 kg ini, total dosis insulin per hari yang harus ia dapatkan
adalah 7 – 14 unit, dengan 3.5 – 7 unit untuk setiap kali pemberian, baik untuk long-acting
ataupun rapid / short-acting insulin. Hal tersebut sesuai dengan pemberian insulin pada kasus
ini, yaitu Novorapid 3x3 unit sebagai rapid-acting insulin, dan Lantus 4 unit pada malam hari
sebagai long-acting insulin.

Penegakkan diagnosis pada pasien dalam kasus ini sudah sesuai dengan teori, yaitu
berdasarkan anamnesis dimana terdapat gejala malaise dan gejala klasik DM pada riwayat
penyakit sebelumnya, gejala demam dan mual muntah, tanda dehidrasi ringan sedang pada
pemeriksaan fisik, serta peningkatan kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl, sehingga
didapatkan diagnosis DM tipe I + obs. Vomiting + obs. Febris.
Penanganan pada pasien ini sebagian besar sudah sesuai dengan teori yang ada,
meskipun ada beberapa hal yang sedikit berbeda dengan teori seperti rehidrasi cairan untuk
dehidrasi ringan sedang serta pemeriksaan kadar glukosa darah dan keton yang sebaiknya
dilakukan setiap 3-4 jam.

27
DAFTAR PUSTAKA

1. Baynes HW. Classification, Pathophysiology, Diagnosis and Management of Diabetes


Mellitus. J Diabetes Metab [Internet]. 2015. 6:541. doi:10.4172/2155-6156.1000541
2. Cooke DW, Plotnick L. Type 1 Diabetes Mellitus in Pediatrics. Pediatr Rev [Internet]. 2008.
29:374-385. doi:10.1542/pir.29-11-374
3. Rustama DS, Yati NP, et al. Diabetes Melitus. Dalam: Batubara JR, Tridjaja B, Pulungan AB.
Buku Ajar Endokrinologi Anak. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2018. p. 146 –
184.
4. Cefalu WT, et al. Standards of Medical Care in Diabetes-2016. Diabetes Care Journal
[Internet]. 2016. 39(Suppl. 1):S105-S106. doi: 10.2337/dc16-S001
5. Gregory JM, Moore DJ, Simmons JH. Type 1 Diabetes Mellitus. Pediatr Rev [Internet]. 2013.
23:203. doi:10.1542/pir.34-5-203.

28