STUDENT REPORT

Praktik Modul C2-9 Klinik V

Nama : ……………………………………………….
Nim : ……………………………………………….
Tempat Praktik : ……………………………………………….

PRODI D-3 KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
TAHUN 2019
NO KOMPETENSI NILAI
1 Laporan pendahuluan

2 Asuhan keperawatan

3 Pre-conference

4 Post-conference

5 Nilai sikap

6 Problem based learning (PBL)

7 Ronde keperawatan

8 Bed side teaching (BST)

9 Laporan Touring (OK, Cytos, HD)

Penkes Penkes Suction GCS EKG Pengambilan CVP Oral Hygiene

Darah Arteri

WSD Tracheostomi Titrasi Obat TAK Laporan

Gerontik Puskesmas
 F004/SOP/018-023/AKD

DAFTAR ABSENSI MAHASISWA

MODUL C2-9 KLINIK V SEMESTER VI
PRODI D-3 KEPERAWATAN STIKES TELOGOREJO SEMARANG

NAMA :
NIM :
RUANG :

HARI/ JAM DATANG JAM PULANG TTD

TANGGAL PEMBIMBING

RUANG:

RUANG:
 F004/SOP/018-023/AKD

DAFTAR ABSENSI MAHASISWA

MODUL C2-9 KLINIK V SEMESTER VI
PRODI D-3 KEPERAWATAN STIKES TELOGOREJO SEMARANG

NAMA :
NIM :
RUANG :

HARI/ JAM DATANG JAM PULANG TTD

TANGGAL PEMBIMBING

RUANG:

RUANG:
 F004/SOP/018-023/AKD

DAFTAR ABSENSI BIMBINGAN MAHASISWA

MODUL C2-9 KLINIK V SEMESTER VI
PRODI D-3 KEPERAWATAN STIKES TELOGOREJO SEMARANG

NAMA :
NIM :

HARI/ MATERI/POKOK BAHASAN TTD

TANGGAL PEMBIMBING
 TARGET KETERAMPILAN MODUL C2-9 KLINIK V
SEMESTER VI PRODI D-3 KEPERAWATAN STIKES TELOGOREJO SEMARANG

NAMA :
NIM :

No Keterampilan Target 1 2 3 4 5
1 Memberikan 5
pendidikan kesehatan
2 Suction 3

3 GCS 5

4 Pemeriksaan EKG 5

5 Pengambilan darah 2
arteri
6 Pengukuran CVP 5

7 Oral Hygiene 5

8 Perawatan WSD 2

9 Perawatan luka 3
tracheostomi
10 TAK Gerontik 1

11 Titrasi Obat 3
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama :
NIM :
Semester :

No Item Yang Dinilai Bobot Nilai Bobot x

Nilai

1 2 3 4
1 KONSEP DASAR PENYAKIT
a. Definisi 1
b. Etiologi atau factor resiko penyakit 1
c. Patofisiologi sesuai penyakit dan kondisi pasien 2
d. Pathway sesuai patofisiologi, terdapat data dan 4
masalah keperawatan
e. Manifestasi klinik 2
f. Pemeriksaan diagnostik 1
g. Komplikasi 1
h. Penatalaksanaan medis dan keperawatan 2
2 KONSEP KEPERAWATAN
a. Pengkajian lengkap sesuai kasus 2
b. Diagnosa keperawatan lengkap, sesuai kasus, 2
prioritas
c. Rencana tindakan sesuai diagnosa, terdapat tujuan 3
dan kriteria hasil (SMART) rencana tindakan
mandiri dan kolaborasi, terdapat rasional

3 PENDOKUMENTASIAN BENAR DAN TEPAT 2

4 DAFTAR PUSTAKA SESUAI DAN MUTAKHIR 2
TOTAL

Semarang, ……………………
Preceptor / Pembimbing

(………………………………)
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama :
NIM :
Semester :

No Item Yang Dinilai Bobot Nilai Bobot x

Nilai

1 2 3 4
1 KONSEP DASAR PENYAKIT
a. Definisi 1
b. Etiologi atau factor resiko penyakit 1
c. Patofisiologi sesuai penyakit dan kondisi pasien 2
d. Pathway sesuai patofisiologi, terdapat data dan 4
masalah keperawatan
e. Manifestasi klinik 2
f. Pemeriksaan diagnostik 1
g. Komplikasi 1
h. Penatalaksanaan medis dan keperawatan 2
2 KONSEP KEPERAWATAN
a. Pengkajian lengkap sesuai kasus 2
b. Diagnosa keperawatan lengkap, sesuai kasus, 2
prioritas
c. Rencana tindakan sesuai diagnosa, terdapat tujuan 3
dan kriteria hasil (SMART) rencana tindakan
mandiri dan kolaborasi, terdapat rasional

3 PENDOKUMENTASIAN BENAR DAN TEPAT 2

4 DAFTAR PUSTAKA SESUAI DAN MUTAKHIR 2
TOTAL

Semarang, ……………………
Preceptor / Pembimbing

(………………………………)
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama :
NIM :
Semester :

No Item Yang Dinilai Bobot Nilai Bobot x

Nilai

1 2 3 4
1 KONSEP DASAR PENYAKIT
a. Definisi 1
b. Etiologi atau factor resiko penyakit 1
c. Patofisiologi sesuai penyakit dan kondisi pasien 2
d. Pathway sesuai patofisiologi, terdapat data dan 4
masalah keperawatan
e. Manifestasi klinik 2
f. Pemeriksaan diagnostik 1
g. Komplikasi 1
h. Penatalaksanaan medis dan keperawatan 2
2 KONSEP KEPERAWATAN
a. Pengkajian lengkap sesuai kasus 2
b. Diagnosa keperawatan lengkap, sesuai kasus, 2
prioritas
c. Rencana tindakan sesuai diagnosa, terdapat tujuan 3
dan kriteria hasil (SMART) rencana tindakan
mandiri dan kolaborasi, terdapat rasional

3 PENDOKUMENTASIAN BENAR DAN TEPAT 2

4 DAFTAR PUSTAKA SESUAI DAN MUTAKHIR 2
TOTAL

Semarang, ……………………
Preceptor / Pembimbing

(………………………………)
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :
NIM :

NILAI NILAI
NO ITEM YANG DINILAI BOBOT X
1 2 3 4 BOBOT
1 PENGKAJIAN
a. Terdapat data subyektif dan obyektif 1
b. Pengkajian sesuai kondisi pasien 3
c. Tercantum identitas, pemeriksaan fisik,
1
pengkajian pola, pemeriksaan diagnostik
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa data sesuai data dan kondisi pasien
2
(hasil pengkajian)
b. Diagnosa sesuai analisa data dan kondisi
2
pasien
c. Diagnosa sesuai prioritas 1
3 RENCANA KEPERAWATAN
a. Tujuan tepat, sesuai diagnosa 1
b. Kriteria tepat, sesuai tujuan dan data pasien 2
c. Intervensi sesuai tujuan dan kriteria hasil 2
d. Terdapat rencana mandiri dan kolaborasi 1
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Tindakan sesuai rencana yang dibuat 2
b. Tindakan mempertimbangkan keamanan dan
1
kenyamanan pasien
5 EVALUASI
a. Terdapat data fokus 1
b. Data subyektif dan obyektif sesuai hasil
2
perkembangan pasien
c. Terdapat rencana tindakan sesuai hasil
1
evaluasi
6 PENDOKUMENTASIAN BENAR DAN
2
TEPAT
TOTAL 25
Semarang, ……………….......
Preceptor / Pembimbing,

(………………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :
NIM :

NILAI NILAI
NO ITEM YANG DINILAI BOBOT X
1 2 3 4 BOBOT
1 PENGKAJIAN
a. Terdapat data subyektif dan obyektif 1
b. Pengkajian sesuai kondisi pasien 3
c. Tercantum identitas, pemeriksaan fisik,
1
pengkajian pola, pemeriksaan diagnostik
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa data sesuai data dan kondisi pasien
2
(hasil pengkajian)
b. Diagnosa sesuai analisa data dan kondisi
2
pasien
c. Diagnosa sesuai prioritas 1
3 RENCANA KEPERAWATAN
a. Tujuan tepat, sesuai diagnosa 1
b. Kriteria tepat, sesuai tujuan dan data pasien 2
c. Intervensi sesuai tujuan dan kriteria hasil 2
d. Terdapat rencana mandiri dan kolaborasi 1
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Tindakan sesuai rencana yang dibuat 2
b. Tindakan mempertimbangkan keamanan dan
1
kenyamanan pasien
5 EVALUASI
a. Terdapat data fokus 1
b. Data subyektif dan obyektif sesuai hasil
2
perkembangan pasien
c. Terdapat rencana tindakan sesuai hasil
1
evaluasi
6 PENDOKUMENTASIAN BENAR DAN
2
TEPAT
TOTAL 25
Semarang, ……………….......
Preceptor / Pembimbing,

(………………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :
NIM :

NILAI NILAI
NO ITEM YANG DINILAI BOBOT X
1 2 3 4 BOBOT
1 PENGKAJIAN
a. Terdapat data subyektif dan obyektif 1
b. Pengkajian sesuai kondisi pasien 3
c. Tercantum identitas, pemeriksaan fisik,
1
pengkajian pola, pemeriksaan diagnostik
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa data sesuai data dan kondisi pasien
2
(hasil pengkajian)
b. Diagnosa sesuai analisa data dan kondisi
2
pasien
c. Diagnosa sesuai prioritas 1
3 RENCANA KEPERAWATAN
a. Tujuan tepat, sesuai diagnosa 1
b. Kriteria tepat, sesuai tujuan dan data pasien 2
c. Intervensi sesuai tujuan dan kriteria hasil 2
d. Terdapat rencana mandiri dan kolaborasi 1
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Tindakan sesuai rencana yang dibuat 2
b. Tindakan mempertimbangkan keamanan dan
1
kenyamanan pasien
5 EVALUASI
a. Terdapat data fokus 1
b. Data subyektif dan obyektif sesuai hasil
2
perkembangan pasien
c. Terdapat rencana tindakan sesuai hasil
1
evaluasi
6 PENDOKUMENTASIAN BENAR DAN
2
TEPAT
TOTAL 25
Semarang, ……………….......
Preceptor / Pembimbing,

(………………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD

DAFTAR PENILAIAN SIKAP

PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Ruang :

NO PENAMPILAN KINERJA BOBOT NILAI NILAI

X
1 2 3 4
BOBOT

1 Etika, moral, legal 2

2 Komunikasi efektif 2

3 Keterampilan klinik 3

4 Penguasaan ipteks 2

5 Berpikir kritis / analitis 2

6 Pengelolaan dalam asuhan/layanan 4

kesehatan

7 Mengutamakan keselamatan pasien 3

8 Kepemimpinan 2

9 Kerjasama tim kesehatan 3

10 Mawas diri dan pengembangan diri 2

TOTAL NILAI 25

Keterangan :
Semarang, …………………….
1 = Kurang
Pembimbing
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Baik
(……………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD

DAFTAR PENILAIAN SIKAP

PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Ruang :

NO PENAMPILAN KINERJA BOBOT NILAI NILAI

X
1 2 3 4
BOBOT

1 Etika, moral, legal 2

2 Komunikasi efektif 2

3 Keterampilan klinik 3

4 Penguasaan ipteks 2

5 Berpikir kritis / analitis 2

6 Pengelolaan dalam asuhan/layanan 4

kesehatan

7 Mengutamakan keselamatan pasien 3

8 Kepemimpinan 2

9 Kerjasama tim kesehatan 3

10 Mawas diri dan pengembangan diri 2

TOTAL NILAI 25

Keterangan :
Semarang, …………………….
1 = Kurang
Pembimbing
2 = Cukup
5 = Baik
6 = Sangat Baik
(……………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD

DAFTAR PENILAIAN SIKAP

PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Ruang :

NO PENAMPILAN KINERJA BOBOT NILAI NILAI

X
1 2 3 4
BOBOT

1 Etika, moral, legal 2

2 Komunikasi efektif 2

3 Keterampilan klinik 3

4 Penguasaan ipteks 2

5 Berpikir kritis / analitis 2

6 Pengelolaan dalam asuhan/layanan 4

kesehatan

7 Mengutamakan keselamatan pasien 3

8 Kepemimpinan 2

9 Kerjasama tim kesehatan 3

10 Mawas diri dan pengembangan diri 2

TOTAL NILAI 25

Keterangan :
Semarang, …………………….
1 = Kurang
Pembimbing
2 = Cukup
7 = Baik
8 = Sangat Baik
(……………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD

DAFTAR PENILAIAN SIKAP

PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Ruang :

NO PENAMPILAN KINERJA BOBOT NILAI NILAI

X
1 2 3 4
BOBOT

1 Etika, moral, legal 2

2 Komunikasi efektif 2

3 Keterampilan klinik 3

4 Penguasaan ipteks 2

5 Berpikir kritis / analitis 2

6 Pengelolaan dalam asuhan/layanan 4

kesehatan

7 Mengutamakan keselamatan pasien 3

8 Kepemimpinan 2

9 Kerjasama tim kesehatan 3

10 Mawas diri dan pengembangan diri 2

TOTAL NILAI 25

Keterangan :
Semarang, …………………….
1 = Kurang
Pembimbing
2 = Cukup
9 = Baik
10 = Sangat Baik
(……………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD

DAFTAR PENILAIAN SIKAP

PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Ruang :

NO PENAMPILAN KINERJA BOBOT NILAI NILAI

X
1 2 3 4
BOBOT

1 Etika, moral, legal 2

2 Komunikasi efektif 2

3 Keterampilan klinik 3

4 Penguasaan ipteks 2

5 Berpikir kritis / analitis 2

6 Pengelolaan dalam asuhan/layanan 4

kesehatan

7 Mengutamakan keselamatan pasien 3

8 Kepemimpinan 2

9 Kerjasama tim kesehatan 3

10 Mawas diri dan pengembangan diri 2

TOTAL NILAI 25

Keterangan :
Semarang, …………………….
1 = Kurang
Pembimbing
2 = Cukup
11 = Baik
12 = Sangat Baik
(……………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD

DAFTAR PENILAIAN SIKAP

PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Ruang :

NO PENAMPILAN KINERJA BOBOT NILAI NILAI

X
1 2 3 4
BOBOT

1 Etika, moral, legal 2

2 Komunikasi efektif 2

3 Keterampilan klinik 3

4 Penguasaan ipteks 2

5 Berpikir kritis / analitis 2

6 Pengelolaan dalam asuhan/layanan 4

kesehatan

7 Mengutamakan keselamatan pasien 3

8 Kepemimpinan 2

9 Kerjasama tim kesehatan 3

10 Mawas diri dan pengembangan diri 2

TOTAL NILAI 25

Keterangan :
Semarang, …………………….
1 = Kurang
Pembimbing
2 = Cukup
13 = Baik
14 = Sangat Baik
(……………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

NAMA : TANGGAL :
NIM : KASUS :
RUANG : NAMA PASIEN :

NILAI NILAI x
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT

1 2 3 4
1 Ketepatan waktu mulai pre conference 2
2 Menjelaskan persiapan LP sebelum Pre 4
conference
3 Mendiskusikan laporan kasus kelolaan: 9
a. Menjelaskan konsep dasar kasus
b. Menjelaskan rumusan masalah
keperawatan
c. Menjelaskan intervensi konsep
d. Menjelaskan intervensi yang akan
dilakukan
4 Melaporkan pencapaian kontrak belajar: 9
a. Menjelaskan strategi pembelajaran yang
dilakukan
b. Menjelaskan pencapaian kompetensi sesuai
dengan kontrak belajar
c. Mendiskusikan masalah atau hambatan
pencapaian kompetensi
d. Menjelaskan alternatif yang telah dilakukan
untuk kompetensi yang tidak tercapai

TOTAL NILAI 25

Semarang, ________________
Pembimbing

(……………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

NAMA : TANGGAL :
NIM : KASUS :
RUANG : NAMA PASIEN :

NILAI NILAI x
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT

1 2 3 4
1 Ketepatan waktu mulai pre conference 2
2 Menjelaskan persiapan LP sebelum Pre 4
conference
3 Mendiskusikan laporan kasus kelolaan: 9
e. Menjelaskan konsep dasar kasus
f. Menjelaskan rumusan masalah
keperawatan
g. Menjelaskan intervensi konsep
h. Menjelaskan intervensi yang akan
dilakukan
4 Melaporkan pencapaian kontrak belajar: 9
e. Menjelaskan strategi pembelajaran yang
dilakukan
f. Menjelaskan pencapaian kompetensi sesuai
dengan kontrak belajar
g. Mendiskusikan masalah atau hambatan
pencapaian kompetensi
h. Menjelaskan alternatif yang telah dilakukan
untuk kompetensi yang tidak tercapai

TOTAL NILAI 25

Semarang, ________________
Pembimbing

(……………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

NAMA : TANGGAL :
NIM : KASUS :
RUANG : NAMA PASIEN :

NILAI NILAI x
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT

1 2 3 4
1 Ketepatan waktu mulai pre conference 2
2 Menjelaskan persiapan LP sebelum Pre 4
conference
3 Mendiskusikan laporan kasus kelolaan: 9
i. Menjelaskan konsep dasar kasus
j. Menjelaskan rumusan masalah
keperawatan
k. Menjelaskan intervensi konsep
l. Menjelaskan intervensi yang akan
dilakukan
4 Melaporkan pencapaian kontrak belajar: 9
i. Menjelaskan strategi pembelajaran yang
dilakukan
j. Menjelaskan pencapaian kompetensi sesuai
dengan kontrak belajar
k. Mendiskusikan masalah atau hambatan
pencapaian kompetensi
l. Menjelaskan alternatif yang telah dilakukan
untuk kompetensi yang tidak tercapai

TOTAL NILAI 25

Semarang, ________________
Pembimbing

(……………………………..)
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

NAMA : TANGGAL :
NIM : KASUS :
RUANG : NAMA PASIEN :

NILAI NILAI X
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu mengakhiri post conference 3
2 Menjelaskan persiapan LP sebelum Post 4
conference
3 Mendiskusikan laporan kasus kelolaa: 9
a. Menjelaskan konsep dasar kasus kelolaan
b. Menjelaskan rumusan masalah
keperawatan yang muncul
c. Menjelaskan apakah Askep sesuai dengan
keadaan pasien
d. Menjelaskan implementasi yang telah
dilakukan
e. Menjelaskan hasil evaluasi
4 Melaporkan pencapaian kontrak belajar: 9
a. Menjelaskan strategi pembelajaran yang
telah dilakukan
b. Menjelaskan pencapaian kompetensi yang
telah dilakukan
c. Mendiskusikan masalah atau hambatan
pencapaian kompetensi
d. Menjelaskan alternatif yang telah
dilakukan untuk kompetensi yang tidak
tercapai

TOTAL NILAI 25

Semarang, ______________________
Pembimbing

(…………………………………)
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

NAMA : TANGGAL :
NIM : KASUS :
RUANG : NAMA PASIEN :

NILAI NILAI X
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu mengakhiri post conference 3
2 Menjelaskan persiapan LP sebelum Post 4
conference
3 Mendiskusikan laporan kasus kelolaa: 9
f. Menjelaskan konsep dasar kasus kelolaan
g. Menjelaskan rumusan masalah
keperawatan yang muncul
h. Menjelaskan apakah Askep sesuai dengan
keadaan pasien
i. Menjelaskan implementasi yang telah
dilakukan
j. Menjelaskan hasil evaluasi
4 Melaporkan pencapaian kontrak belajar: 9
e. Menjelaskan strategi pembelajaran yang
telah dilakukan
f. Menjelaskan pencapaian kompetensi yang
telah dilakukan
g. Mendiskusikan masalah atau hambatan
pencapaian kompetensi
h. Menjelaskan alternatif yang telah
dilakukan untuk kompetensi yang tidak
tercapai

TOTAL NILAI 25

Semarang, ______________________
Pembimbing

(…………………………………)
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

NAMA : TANGGAL :
NIM : KASUS :
RUANG : NAMA PASIEN :

NILAI NILAI X
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu mengakhiri post conference 3
2 Menjelaskan persiapan LP sebelum Post 4
conference
3 Mendiskusikan laporan kasus kelolaa: 9
k. Menjelaskan konsep dasar kasus kelolaan
l. Menjelaskan rumusan masalah
keperawatan yang muncul
m. Menjelaskan apakah Askep sesuai dengan
keadaan pasien
n. Menjelaskan implementasi yang telah
dilakukan
o. Menjelaskan hasil evaluasi
4 Melaporkan pencapaian kontrak belajar: 9
i. Menjelaskan strategi pembelajaran yang
telah dilakukan
j. Menjelaskan pencapaian kompetensi yang
telah dilakukan
k. Mendiskusikan masalah atau hambatan
pencapaian kompetensi
l. Menjelaskan alternatif yang telah
dilakukan untuk kompetensi yang tidak
tercapai

TOTAL NILAI 25

Semarang, ______________________
Pembimbing

(…………………………………)
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN BEDSIDE TEACHING

NAMA :
NIM :
RUANGAN :
HARI/TANGGAL :
KASUS :
KLIEN/NO.RM :

Nilai Jumlah
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 Nilai
1 Ketrampilan komunikasi terapeutik 2
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik 4
3 Profesionalisme atau kualitas kemanusiaan 4
4 Kemampuan pengumpulan dan intepretasi
4
data
5 Ketrampilan pengambilan keputusan klinis
4
atau intervensi keperawatan
6 Organisasi efisiensi 2
7 Kompetensi klinis keperawatan secara
5
keseluruhan
TOTAL NILAI

Semarang, ...................................................
Perseptor/Pembimbing Klinik

________________________
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN RONDE KEPERAWATAN

NAMA :
NIM :
KASUS :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT JML
1 2 3 4
1 Melaporkan identitas pasien dengan 3
jelas
2 Melaporkan hasil pengkajian sesuai 4
dengan kondisi pasien
3 Mampu menganalisa data dan 4
membuat diagnosa keperawatan
dengan tepat
4 Mampu menyusun intervensi dengan 4
tepat sesuai diagnosa keperawatan
yang muncul
5 Implementasi sesuai dengan 3
intervensi
6 Melaporkan perkembangan atau hasil 3
evaluasi sesuai dengan kondisi pasien

7 Mampu memberikan argumentasi 4

terhadap asuhan keperawatan yang
dilakukan
TOTAL NILAI

Semarang, …………………………
Preceptor / Pembimbing

( ………………………………… )
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN RONDE KEPERAWATAN

NAMA :
NIM :
KASUS :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT JML
1 2 3 4
1 Melaporkan identitas pasien dengan 3
jelas
2 Melaporkan hasil pengkajian sesuai 4
dengan kondisi pasien
3 Mampu menganalisa data dan 4
membuat diagnosa keperawatan
dengan tepat
4 Mampu menyusun intervensi dengan 4
tepat sesuai diagnosa keperawatan
yang muncul
5 Implementasi sesuai dengan 3
intervensi
6 Melaporkan perkembangan atau hasil 3
evaluasi sesuai dengan kondisi pasien

7 Mampu memberikan argumentasi 4

terhadap asuhan keperawatan yang
dilakukan
TOTAL NILAI

Semarang, …………………………
Preceptor / Pembimbing

( ………………………………… )
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN RONDE KEPERAWATAN

NAMA :
NIM :
KASUS :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT JML
1 2 3 4
1 Melaporkan identitas pasien dengan 3
jelas
2 Melaporkan hasil pengkajian sesuai 4
dengan kondisi pasien
3 Mampu menganalisa data dan 4
membuat diagnosa keperawatan
dengan tepat
4 Mampu menyusun intervensi dengan 4
tepat sesuai diagnosa keperawatan
yang muncul
5 Implementasi sesuai dengan 3
intervensi
6 Melaporkan perkembangan atau hasil 3
evaluasi sesuai dengan kondisi pasien

7 Mampu memberikan argumentasi 4

terhadap asuhan keperawatan yang
dilakukan
TOTAL NILAI

Semarang, …………………………
Preceptor / Pembimbing

( ………………………………… )
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS (PBL)

Nama Mahasiswa :
Nilai :
NIM :
Semester :
Ruang :

NILAI NILAI

NO PENAMPILAN KINERJA BOBOT X

1 2 3 4
BOBOT
1 Kemampuan mempresentasikan 5
kasus

2 Kemampuan memasukkan data 8

yang sesuai dengan format PBL

3 Kemampuan mengidentifikasi dan 5

mendiskusikan mekanisme
patofisiologi

4 Kemampuan menjawab pertanyaan 3

5 Kemampuan penguasaan 4
pengetahuan selama presentasi

TOTAL NILAI 25

Semarang, ………………….....
Preceptor / Pembimbing

(……………………….............……………)
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS (PBL)

Nama Mahasiswa :
Nilai :
NIM :
Semester :
Ruang :

NILAI NILAI

NO PENAMPILAN KINERJA BOBOT X

1 2 3 4
BOBOT
1 Kemampuan mempresentasikan 5
kasus

2 Kemampuan memasukkan data 8

yang sesuai dengan format PBL

3 Kemampuan mengidentifikasi dan 5

mendiskusikan mekanisme
patofisiologi

4 Kemampuan menjawab pertanyaan 3

5 Kemampuan penguasaan 4
pengetahuan selama presentasi

TOTAL NILAI 25

Semarang, ………………….....
Preceptor / Pembimbing

(……………………….............……………)
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS (PBL)

Nama Mahasiswa :
Nilai :
NIM :
Semester :
Ruang :

NILAI NILAI

NO PENAMPILAN KINERJA BOBOT X

1 2 3 4
BOBOT
1 Kemampuan mempresentasikan 5
kasus

2 Kemampuan memasukkan data 8

yang sesuai dengan format PBL

3 Kemampuan mengidentifikasi dan 5

mendiskusikan mekanisme
patofisiologi

4 Kemampuan menjawab pertanyaan 3

5 Kemampuan penguasaan 4
pengetahuan selama presentasi

TOTAL NILAI 25

Semarang, ………………….....
Preceptor / Pembimbing

(……………………….............……………)
 F.006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS (PBL)

Nama Mahasiswa :
Nilai :
NIM :
Semester :
Ruang :

NILAI NILAI

NO PENAMPILAN KINERJA BOBOT X

1 2 3 4
BOBOT
1 Kemampuan mempresentasikan 5
kasus

2 Kemampuan memasukkan data 8

yang sesuai dengan format PBL

3 Kemampuan mengidentifikasi dan 5

mendiskusikan mekanisme
patofisiologi

4 Kemampuan menjawab pertanyaan 3

5 Kemampuan penguasaan 4
pengetahuan selama presentasi

TOTAL NILAI 25

Semarang, ………………….....
Preceptor / Pembimbing

(……………………….............…………)
 F010/SOP/018-023/AKD
CASE ANALYSE WITH PROBLEM BASED LEARNING

NAMA MAHASISWA : NAMA PASIEN :

NIM : RUANG/RM :
KASUS :

SITUASION PROBLEM HYPOTHESIS/ PROBLEM SOLVING QUESTIONS

(DATA) (DIAGNOSA KEP.) KNOWLEDGE
 F010/SOP/018-023/AKD
CASE ANALYSE WITH PROBLEM BASED LEARNING

NAMA MAHASISWA : NAMA PASIEN :

NIM : RUANG/RM :
KASUS :

SITUASION PROBLEM HYPOTHESIS/ PROBLEM SOLVING QUESTIONS

(DATA) (DIAGNOSA KEP.) KNOWLEDGE
 F010/SOP/018-023/AKD
CASE ANALYSE WITH PROBLEM BASED LEARNING

NAMA MAHASISWA : NAMA PASIEN :

NIM : RUANG/RM :
KASUS :

SITUASION PROBLEM HYPOTHESIS/ PROBLEM SOLVING QUESTIONS

(DATA) (DIAGNOSA KEP.) KNOWLEDGE
 F010/SOP/018-023/AKD
CASE ANALYSE WITH PROBLEM BASED LEARNING

NAMA MAHASISWA : NAMA PASIEN :

NIM : RUANG/RM :
KASUS :

SITUASION PROBLEM HYPOTHESIS/ PROBLEM SOLVING QUESTIONS

(DATA) (DIAGNOSA KEP.) KNOWLEDGE
 F006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN
SUCTIONING

Nama Mahasiswa/ NIM :

Tingkat/ Semester :
Berilah tanda check (√) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji !
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 2
b. Menjelaskan tujuan 3
c. Menjelaskan prosedur yang akan diakukan 4
d. Menanyakan kesiapan pasien 1
e. Menjaga privasi pasien 2
f. Mencuci tangan 3
2 FASE KERJA
a. Membantu pasien posisi terlentang 2
b. Melakukan auskultasi pada area paru dimulai dari ICS ke 1 kiri, ICS ke 2 kiri, ICS ke 2 6
kanan, ICS ke 3 kanan, ICS ke 3 kiri dst
c. Menempatkan handuk pengalas di atas bantal/ di bawah dagu pasien 3
d. Menuangkan normal saline ke dalam kom untuk melunakkan ujung slang dan mengontrol 3
apakah alat penghisap bekerja dengan baik dan mencegah trauma pada mukosa
e. Menggunakan sarung tangan steril 3
f. Menyambungkan kateter penghisap steril ke mesin penghisap 4
g. Mengukur kateter penghisap (antara ujung hidung dan cuping telinga) dan mengujinya ke 8
dalam adah/ mangkok steril
h. Melakukan penghisapan dengan cara memasukkan kateter penghisap, tarik sedikit lalu 12
menyumbat port penghisap dan menarik keluar dengan gerakan rotasi. (satu kali
penghisapan 10-15 detik)
i. Menganjurkan pasien napas dalam, bila perlu diberi O2 1 menit 4
j. Membilas kateter dengan larutan steril. Lakukan kembali seperti prosedur sampai jalan 5
napas kembali lancar.
k. Melakukan auskultasi suara napas 3
l. Matikan mesin dan melepaskan kateter dan meletakkan dalam tempatnya untuk disterilkan 2
kembali
m. Menutup pipa penyambung dengan kassa steril 2
n. Melepaskan sarung tangan 3
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan dan membersihkan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
b. Terciptanya hubungan terapeutik 3
c. Keamanan 4

Rekomendasi ........................., ..................................... 2019 .

Kompeten Tidak Kompeten Observer
Nilai:
( ................................................ )
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN

PEREKAMAN EKG

Nama Mahasiswa/NIM :
Tingkat/Semester :
Beri tanda check () pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji !
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Menyiapkan alat sesuai prinsip bersih (Mesin EKG, Kabel EKG 12 lead, 6
Chest electrode, 4 Limb electrode, Jelly, Kapas alcohol, Bengkok, tissue, lem, 2
gunting, kertas dokumentasi) dan menempatkan alat didekat pasien .
b. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan 3
d. Menanyakan kesiapan pasien 2
e. Menjaga privasi 2
f. Mencuci tangan 2
2 FASE KERJA
a. Mengatur posisi pasien supinasi 2
b. Membebesakan pakaian atas pasien, melepaskan alat logam termasuk gigi
palsu, menganjurkan agar pasien tidak memgang pagar tempat tidur, dan
2
menganjurkan pasien untuk tenang tidak berbicara dan bergerak saat
perekaman EKG
c. Membersihkan pada bagian yang akan dipasang sandapan electrode dengan
2
kapas alcohol
d. Beri jelly pelumas pada area yang akan di pasang elektrode 3
e. Pasang electrode dan kabel electrode sesuai dengan lokasi electrode (hindari
memasang electrode diatas massa otot yang besar dan struktur tulang) :
-Kabel merah ® untuk tangan kanan 3
-Kabel kuning (L) untuk tangan kiri 3
- Kabel hijau (F) Untuk kaki kiri 3
- Kabel hitam (F) Untuk kaki kanan 3
- Kabel C1 untuk V1 di ICS 4 linea sternalis kanan 3
- Kabel C2 untuk V2 di ICS 4 linea sternalis kiri 3
- Kabel C3 untuk V3 diantara V2 dan V4 3
- Kabel C4 untuk V4 di ICS 5 linea midclavicula kiri 3
- Kabel C5 untuk V5 sejajar V4 linea axilaris anterior 3
- Kabel C6 untuk V6 sejajar V4 linea mid axilaris 3
f. Hubungkan kabel ground dengan electrode 3
g. Hubungkan kabel listrik EKG ke sumber listrik 3
h. Nyalakan system power listrik pada mesin EKG 5
i. Atur posisi hantaran pada huruf C tekan tombol test 3 kali (kalibrasi 1 mV)
5
sebelum lead 1
j. Atur posisi putaran/tekan sadapan mulai dari lead 1 s/d lead V6 (12 lead)
5
dengan mengatur jarum agar posisi tetap ditengah kertas
k. Atur posisi putaran/tekan kembali huruf ke C dan tekan tombol test 3 kali
5
(kalibrasi 1mV) setelah akhir lead V6
l. Setelah selesai matikan power listrik dan lepas kabel/electrode ditubuh pasien,
2
kemudian bersihkan dengan jelly yang menempel
m. Mencatat nama pasien, umur, tgl, jam, nama perawat, dokter dan member nama
3
setiap hantaran dengan benar(12 lead)
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 2
c. Membereskan dan membersihkan alat 2
 NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 2
f. Dokumentasi 2
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 2
b. Terciptanya hubungan terapeutik 2
c. Keamanan 2
JUMLAH 100

Rekomendasi
.................................., .........................
Kompeten Tidak Kompeten Observer

Nilai:
(……………………………. )
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PENGAMBILAN DARAH ARTERI

NAMA MAHASISWA/ NIM :

TINGKAT/ SEMESTER :
Berilah tanda chek (√) pada kolom, sesuai yang dilakukan mahasiswa.
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 Fase Orientasi
a. Memberikan salam terapeutik 2
b. Menjelaskan tujuan dan langkah tindakan 2
c. Menanyakan kesiapan pasien 2
d. Menjaga privacy 2
e. Cuci tangan 2
2 Fase Kerja
a. Pakai sarung tangan steril 3
b. Palpasi arteri radialis 2
c. Lakukan allen’s tes 5
d. Raba kembali arteri radialis dan palpasi pulsasi yang paling 2
keras dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah
e. Desinfeksi area yang akan dipungsi menggunakan kapas 3
alcohol
f. Bilas spuit ukuran 3 ml dengan sedikit heparin 1000 U/ml dan 6
kemudian kosongkan spuit, biarkan heparin berada dalam
jarum dan spuit
g. Sambil mempalpasi arteri, masukkan jarum dengan sudut 45 8
° sambil menstabilkan arteri pasien dengan tangan yang lain
h. Observasi adanya pulsasi (denyutan) aliran darah masuk spuit 3
(apabila darah tidak bisa naik sendiri, kemungkinan pungsi
mengenai vena)
i. Ambil darah 1 sampai 2 ml 3
j. Tarik spuit dari arteri, tekan bekas pungsi dengan 4
menggunakan kasa 5-10 menit
k. Buang udara yang berada dalam spuit, sumbat spuit dengan 3
gabus atau karet
l. Putar-putar spuit sehingga darah bercampur dengan heparin 3
m. Tempatkan spuit di container atau wadah yang berisi es 2
n. Ukur suhu dan pernafasan pasien 5
o. Beri label pada spesimen yang berisi nama, suhu, konsentrasi 8
oksigen yang digunakan pasien jika kilen menggunakan terapi
oksigen
p. Kirim segera darah ke laboratorium 2
q. Beri plester dan kasa jika area bekas tusukan sudah tidak 3
 mengeluarkan darah (untuk pasien yang mendapat terapi
antikoagulan, penekanan membutuhkan waktu yang lama)
3 Fase Terminasi
a. Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 Penampilan Kerja
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
b. Terciptnya hubungan terapeutik 3
c. Kemanan dan ketelitian 4
Jumlah 100

..............................., .....................................
Observer
Rekomendasi
Kompeten Tidak Kompeten

Nilai: ( )
 F006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN
PERAWATAN TRAKEOSTOMI

NAMA MAHASISWA/ NIM :

TINGKAT/ SEMESTER :
Berilah tanda chek (√) pada kolom, sesuai yang dilakukan mahasiswa.
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Memberikan salam terapeutik 2
b. Menjelaskan tujuan dan langkah tindakan 3
c. Menanyakan kesiapan pasien 2
d. Menjaga privacy 2
e. Cuci tangan 2
2 FASE KERJA
a. Beri pasien posisi semi fowler/ fowler untuk meningkatkan ekspansi 7
paru
b. Pasang perlak pengalas pada dada pasien. 5
c. Buka set peralatan trakeostomi/ kom steril 3
d. Tuangkan NaCl di mangkok steril 5
e. Gunakan sarung tangan steril 7
f. Lakukan penghisapan dengan selang trakeostomi :
- Lakukan penghisapan sepanjang selang trakeostomi untuk
mengeluarkan secret ± 5 cm dan memastikan kepatenan jalan napas
- Cuci kateter penghisap menggunakan normal saline
10
- Dengan menggunakan tangan yg masih memakai sarung tangan,
buka kunci kanula dalam (bila ada) & lepaskan kanula dg
menariknya keluar secara perlahan-lahan sesuai dg lengkungannya.
Letakkan kanula dalam larutan NaCl.
g. Angkat balutan trakeostomi yang kotor. Buang sarung tangan dan 5
balutan.
h. Pakai sarung tangan steril. 3
i. Bersihkan kanula dalam :
- Angkat kanula dalam dari larutan perendam.
- Bersihkan lumen dan seluruh kanula dalam secara seksama dg
menggunakan sikat/ pembersih pipa yg telah dilembabkan dg
NaCl. 10
- Inspeksi kebersihan kanula.
- Cuci kanula dalam secara seksama.
- Setelah pencucian, keringkan bagian dalam kanula menggunakan
kassa steril.
j. Pasang kembali kanula dalam, fiksasi dengan baik.
- Masukkan kanula dalam dengan memegang bagian luar flange dan
masukkan kanula mengikuti lengkungannya.
6
- Kunci kanula yang sudah terpasang dengan memutar kunci (bila
ada) ke dalam posisi yang memfiksasi flange kanula dalam ke
kanula luar.
k. Bersihkan tempat insisi dan flange : 7
 NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
- Dengan menggunakan lidi kapas/ kasa balut yang dilembabkan
dengan NaCl, bersihkan tempat insisi. Gunakan teknik satu kali
usap satu kali buang.
- Bersihkan flange selang dengan cara yang sama
- Keringkan kulit pasien dan flange secara seksama dengan kasa
steril yang kering.
l. Pasang balutan steril
- Letakkan balutan di bawah flange slang trakeostomi
6
- Saat memasang balutan, pastikan slang trakeostomi disangga
dengan baik. Ganti ikat trakeostomi.
m. Gunting tali secukupnya untuk mengelilingi leher pasien dari satu 2
sisi flange ke sisi lainnya.
n. Selipkan satu ujung tali ke celah yang terdapat di satu sisi flange, 2
kemudian ikat.
o. Lepas sarung tangan. 2
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 2
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 2
f. Dokumentasi 2
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 2
b. Terciptnya hubungan terapeutik 2
c. Kemanan dan ketelitian 2
Jumlah 100
…………. ……………………..
Rekomendasi Observer
Kompeten Tidak Kompeten

Nilai: ( )
 F006/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN
PENGUKURAN CVP MANUAL

NAMA MAHASISWA/ NIM :

TINGKAT/ SEMESTER :
Berilah tanda chek (√) pada kolom, sesuai yang dilakukan mahasiswa.
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 Fase Orientasi
a. Memberikan salam terapeutik 2
b. Menjelaskan tujuan dan langkah tindakan 2
c. Menanyakan kesiapan pasien 2
d. Menjaga privacy 2
e. Cuci tangan 2
2 Fase Kerja
a. Hubungkan dan isi infus set dengan cairan Nacl 0,9% dan 3
keluarkan udara pada selang
b. Hubungkan skala pengukur dengan three way stop cock 4
c. Hubungkan three way stop cock dengan selang infus 5
d. Hubungkan manometer line dengan three way stop cock 5
e. Menempatkan pasien pada posisi yang diinginkan untuk 6
mandapatkan titik 0/ posisi terlentang
f. Menentukan titik nol manometer disejajarkan dengan tinggi atrium 6
kanan yang diperkirakan/ ICS 4 midaksila line (melakukan
Zeroing)
g. Memutar Three Way sehingga cairan infus masuk ke dalam 8
manometer sampai batas 25-30cm H2O, sementara cairan ke arah
pembuluh darah pasien distop
h. Memutar Three Way sehingga cairan dalam manometer mengalir 6
ke arah/ ke dalam pembuluh darah pasien dan yang kearah botol
infus distop
i. Mengamati fluktuasi /undulasi cairan yang terdapat dalam 3
manometer dan catat pada angka dimana cairan bergerak stabil. Ini
adalah hasil/ nilai CVP
j. Mengembalikan pasien ke posisi semula dan memutar three way 4
lagi ke arah semula agar cairan infus mangalir dari botol infus ke
pembuluh darah vena pasien
k. Mencatat nilai CVP pada saat pengukuran, tekanan normal berkisar 5
5-12 cm H2O (1 cm H2O = 0,7 mmHg)
l. Menilai kondisi klinis pasien setelah pengukuran CVP 6
m. Mengobservasi tanda-tanda komplikasi 4
3 Fase Terminasi
a. Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien 1
 b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 Penampilan Kerja
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
b. Terciptnya hubungan terapeutik 3
c. Kemanan dan ketelitian 4
Jumlah 100

..............................., .....................................
Observer
Rekomendasi
Kompeten Tidak Kompeten

Nilai: ( )
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

TITRASI OBAT DAN PENGOPRASIAN SYRING PUMP

NAMA MAHASISWA/ NIM :

TINGKAT/ SEMESTER :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 Fase Orientasi
a. Memberikan salam terapeutik 2
b. Menjelaskan tujuan dan langkah tindakan 2
c. Menanyakan kesiapan pasien 2
d. Menjaga privacy 2
e. Cuci tangan 2
2 Fase Kerja
a. Menyiapkan spuit dan obat pasien 3
b. Pastikan double chek terkait obat yang akan diberikan 4
c. Pastikan obat yang akan diberikan tidak kadaluwarsa 6
d. Lakukan perhitungan terhadap obat yang akan diberikan 8
sesuai dosis permintaan
e. Lakukan pengenceran dengan tepat terhadap obat yang akan 8
diberikan
f. Pasang spuit pada syring pump dan hubungkan spuit dengan 6
akses intravena
g. Nyalakan syring pump 5
h. Atur jumlah obat yang akan diberikan dalam cc/jam sesuai 6
dengan program terapi pasien
i. Tekan tombol start untuk memulai pemberian medikasi 4
j. Jika ada hal yang kurang tepat, alat akan memberikan 4
peringatan dengan suara dan lampu yang menyala merah
atau sesuai dengan jenis alat syring pump
k. Berikan label (nama pasien, nama obat, dosis kemasan, 5
pengenceran obat, kecepatan, tanggal dan jam)
l. Mengevaluasi respon pasien terhadap pemberian cairan 6
3 Fase Terminasi
a. Merapikan pasien dan mengatur posisi pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 3
f. Dokumentasi 4
4 Penampilan Kerja
a. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
b. Terciptnya hubungan terapeutik 3
c. Kemanan dan ketelitian 4
Jumlah 100
..............................., .....................................
Observer

( )
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PENDIDIKAN KESEHATAN

Nilai :
Nama Mahasiswa/NIM :
Tingkat/Semester :

Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot Ya Tidak
1. FASE ORIENTASI
a. Mengucapkan salam 2
b. Memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan Tujuan 4
d. Memilih media yang tepat 4
2 FASE KERJA
a. Menanyakan pada pasien apakah sudah tahu tentang 6
penyakitnya
b. Menjelaskan bahwa pasien menderita penyakit (...................) 6
c. Menanyakan pada pasien apakah pasien sudah tau tentang 6
pengertian (...................................)
d. Menjelaskan tentang pengertian (.....................................) 6
e. Menanyakan pada pasien apakah pasien sudah tau tentang 6
tanda dan gejala (.........................................)
f. Menjelaskan tentang tanda dan gejala (..................................) 6
g. Menanyakan pada pasien apakah pasien sudah tau tentang 6
penyebab (........................................)
h. Menjelaskan tentang penyebab (.........................................) 6
i. Menanyakan pada pasien apakah pasien sudah tau tentang 6
penatalaksanaan (..........................................)
j. Menjelaskan tentang penatalaksanaan (...............................) 6
k. Penggunaan media yang tepat
 Jarak media ke pasien 8
 Pengaturan media
3. FASE TERMINASI
a. Melakukan evaluasi 4
b. Merapikan alat 3
c. Berpamitan 3
4 PENAMPILAN KERJA
a. Suara jelas 3
b. Menggunakan kata/istilah yang mudah dimengerti 3
c. Memberi jawaban pasien dengan tepat 4
Jumlah 100

Semarang, ……………………..
Obsever

(……………………………..)
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PENDIDIKAN KESEHATAN

Nilai :
Nama Mahasiswa/NIM :
Tingkat/Semester :

Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot Ya Tidak
1. FASE ORIENTASI
e. Mengucapkan salam 2
f. Memperkenalkan diri 2
g. Menjelaskan Tujuan 4
h. Memilih media yang tepat 4
2 FASE KERJA
l. Menanyakan pada pasien apakah sudah tahu tentang 6
penyakitnya
m. Menjelaskan bahwa pasien menderita penyakit (...................) 6
n. Menanyakan pada pasien apakah pasien sudah tau tentang 6
pengertian (...................................)
o. Menjelaskan tentang pengertian (.....................................) 6
p. Menanyakan pada pasien apakah pasien sudah tau tentang 6
tanda dan gejala (.........................................)
q. Menjelaskan tentang tanda dan gejala (..................................) 6
r. Menanyakan pada pasien apakah pasien sudah tau tentang 6
penyebab (........................................)
s. Menjelaskan tentang penyebab (.........................................) 6
t. Menanyakan pada pasien apakah pasien sudah tau tentang 6
penatalaksanaan (..........................................)
u. Menjelaskan tentang penatalaksanaan (...............................) 6
v. Penggunaan media yang tepat
 Jarak media ke pasien 8
 Pengaturan media
3. FASE TERMINASI
d. Melakukan evaluasi 4
e. Merapikan alat 3
f. Berpamitan 3
4 PENAMPILAN KERJA
d. Suara jelas 3
e. Menggunakan kata/istilah yang mudah dimengerti 3
f. Memberi jawaban pasien dengan tepat 4
Jumlah 100

Semarang, ……………………..
Obsever

(……………………………..)
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

MENGUKUR GLASGOW COMA SCALE (GCS)

NAMA MAHASISWA / NIM : NILAI :

TINGKAT / SEMESTER :

Berilah tanda check (√) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Menempatkan alat di dekat klien 2
b. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan 3
d. Menanyakan kesiapan klien 2
e. Mencuci tangan 2
2 FASE KERJA
a. Mengatur posisi klien 10
b. Menilai keadaan membuka mata 15
c. Menilai respon verbal 15
d. Menilai respon motorik 15
e. Membuat kesimpulan tingkat kesadaran klien 15
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan klien 2
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan dan membersihkan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 2
f. Dokumentasi 2
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan dan selama melakukan tindakan 2
b. Terciptanya hubungan terapeutik 2
c. Keamanan dan ketelitian 2
Jumlah 100
Rekomendasi
Semarang, ……………………..
Kompeten Tidak Kompeten
Obsever
Nilai:

(……………………………..)
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN

MELAKUKAN ORAL HYGIENE PADA PASIEN TIDAK SADAR
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Menempatkan alat di dekat klien 2
b. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 2
c. Menjelaskan tujuan dan langkah prosedur yang akan dilakukan 2
d. Menanyakan kesiapan klien 2
e. Mencuci tangan 2
2 FASE KERJA
a. Memasang sampiran / menjaga privasi pasien 5
b. Mengatur posisi semi fowler dengan kepala di miringkan ke arah
5
perawat
c. Memasang perlak dan pengalasnya di bawah kepala, bengkok di
5
bawah dagu
d. Memakai sarung tangan bersih 5
e. Menjepit kassa / deppers dengan tong tang dan basahi dengan NaCl
5
0,9%
f. Membuka mulut pasien dengan menggunakan tong spatel yang
dibungkus kain kassa, masukkan tong spatel diantara rahang atas dan 10
bawah melalui geraham belakang
g. Membersihkan mulut pasien dimulai dari dinding rongga mulut, gusi,
15
gigi bagian dalam dan luar dengan hati - hati berulang sampai bersih
h. Membuang kasa / deppers kotor ke dalam bengkok 5
i. Mengolesi bibir dengan borax glyserin, jika terdapat stomatitis maka
10
olesi bibir dengan obat sesuai indikasi menggunakan lidi kapas
j. Mengangkat perlak dan pengalas 5
k. Melepas sarung tangan 5
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan klien 2
b. Melakukan evaluasi tindakan 2
c. Membereskan dan membersihkan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 2
f. Dokumentasi 2
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan dan selama melakukan tindakan 1
b. Terciptanya hubungan terapeutik 1
c. Keamanan dan ketelitian selama tindakan 1
JUMLAH 100

Semarang, ……………………..
Obsever

(……………………………..)
 F006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETERAMPILAN

MELAKUKAN PERAWATAN LUKA WATER SEAL DRAINAGE (WSD)
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Menempatkan alat di dekat klien 2
b. Salam terapeutik dan memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan dan langkah prosedur yang akan
c. 3
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 2
e. Mencuci tangan 2
2 FASE KERJA
a. Memasang sampiran / menjaga privasi pasien 2
b. Menanyakan keluhan klien 2
c. Mengatur posisi semi fowler (30°), membebaskan
3
pakaian klien
d. Memasang perlak dan pengalas 2
e. Mengobservasi :
Balutan, adanya rembesan cairan, keadaan kulit, bunyi
1. 5
berdesis
Lekukan selang, bekuan darah, hubungan selang dada
2. 5
dan WSD
Sistem drainase, level air botol, undulasi/fluktuasi,
3. 5
gelembung udara, drainase
4. Cairan : warna, konsistensi, jumlah 5
f. Membuka dan melepaskan balutan 3
g. Mengobservasi luka terhadap infeksi 3
h. Palpasi sekitar luka terhadap pus dan krepitasi 3
i. Membuka peralatan steril 3
j. Memakai sarung tangan 3
k. Melakukan perawatan luka steril 10
l. Menutup luka 3
m. Klem selang dada 3
n. Mengganti botol WSD dan difiksasi 10
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan klien 2
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan dan membersihkan alat 2
d. Berpamitan 2
e. Mencuci tangan 2
f. Dokumentasi 2
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan dan selama melakukan tindakan 2
b. Terciptanya hubungan terapeutik 2
c. Keamanan dan ketelitian 2
Jumlah 100

Semarang, ……………………..
Obsever

(……………………………..)