KOP SURAT

SURAT IZIN MENGIKUTI PPG DALAM JABATAN

DAERAH KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan Ruang :

Jabatan :

Memberikan izin untuk mengikuti PPG dalam Jabatan Daerah Khusus Tahun 2018 sesuai
dengan jadwal dan kegiatan yang telah ditentukan, kepada :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan Ruang :

Jabatan : Guru Kelas / Guru Mapel ..................

Demikian Surat izin mengikuti PPG Dalam Jabatan Daerah Khusus ini dibuat dengan
sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................., .....
Kepala Satuan..........

.............................
NIP.
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP / NIK :

Tempat Tgl. Lahir :

NUPTK :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik didalam berkas / dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan Daerah Khusus ini benar dan absah adanya,
dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk di gugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan Daerah Khusus Tahun 2018.

............................................
Calon Peserta PPG Daljab Daerah Khusus

---------------------------------
NIP.