BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

2.1 Pengkajian Keperawatan

2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. D.S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. MR : 26.00.34
Diagnosa Medis : DM + Ulkus Pedis Dextra Sinistra

2.1.2 Keluhan Utama: Pasien mengatakan nyeri pada luka kaki kanan dan kiri. Luka tidak
kunjung sembuh selama 1 bulan.
P: nyeri saat kaki digerakkan
Q: terasa nyeri pada luka kaki kiri dan kanan
R: perih seperti terbakar
S: skala nyeri 3 (nyeri ringan)
T: nyeri timbul kadang-kadang berlangsung selama 3-5 menit
Diagnosa Medis: DM + Ulkus Pedis Dextra Sinistra
2.1.3 Data Primer
1. Airway: pasien dapat berbicara dengan jelas, tidak ada penumpukan sekret, tidak
ada sumbatan pada jalan nafas.
2. Breathing: RR: 23 x/menit, suara nafas vesikuler +/+, irama nafas teratur, tidak
ada bunyi nafas tambahan, tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
3. Circulation: TD: 130/80 mmHg, Nadi: 83 x/menit, S: 36 oC, CRT < 2 detik, akral
klien hangat, edema pada kaki, kulit pada kedua kaki bersisik.
4. Disability: Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos menthis dengan nilai
GCS: E(4), V(5), M(6) = 15. Respon pupil +/+, reflek cahaya +/+, uji kekuatan
otot ekstermitas atas dan bawah 5/5 (normal).
5. Exposure: Tampak jaringan nekrotik warna putih pada luka ulkus DM di kaki kiri
dan kanan. Luka tampak basah dan kemerahan. Diameter luka 6 cm dan
kedalaman ½ cm.
6. Triase: Kuning
2.1.4 Data Sekunder
Pemeriksaan Fisik
B1-B6
1. B1 (Breathing)
Pola nafas efektif, RR: 23 x/menit, suara nafas vesikuler +/+, irama nafas teratur,
tidak ada bunyi nafas tambahan.
2. B2 (Blood)
Konjungtiva anemis, sklera putih, CRT < 2 detik, TD: 130/80 mmHg, Nadi: 83
x/menit, Suhu: 36 oC, akral hangat.
3. B3 (Brain)
a. Olfaktorius : pasien dapat mencium bau
b. Optikus : pasien dapat membuka mata secara spontan
c. Okulomotorius : Pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan ke kanan,
kelopak mata membuka ke kiri dan kanan.
d. Troklear : pasien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
e. Trigeminus : pasien dapat mengunyah makanan
f. Abdusen : pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan kanan
g. Fasial : pasien dapat mengerutkan wajah
h. Akustikus : pasien dapat mendengar dengan jelas
i. Glosofaringeal : pasien dapat menelan dengan baik
j. Vagus : pasien dapat berbicara dengan jelas
k. Asesoris : pasien dapat menggerakkan bahu dan kepala
l. Hipoglosus : pasien dapat menggerakkan lidah
4. B4 (Bladder)
Frekuensi urin 8-10 kali/hari, volume 800 cc/hari, warna kuning jernih
5. B5 (Bowel)
Mual dan muntah tidak ada, tidak ada nyeri tekan, perut kembung tidak ada, BB:
58 kg, TB: 168 cm.
6. B6 (Bone)
Uji kekuatan ekstermitas atas dan bawah 5/5 (normal), akral hangat.
2.1.5 Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. D.S dibawa ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 20 Mei
2019 pukul 23.44 WIB dengan keluhan nyeri pada luka dibagian kaki kiri dan
kanan. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik dan mengukur tanda-tanda vital
dengan hasil: TD: 130/80 mmHg, Nadi: 83 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36 oC.
Pasien dibawa di IGD dalam keadaan sadar dengan kesadaran compos menthis,
kemudian pasien diberikan terapi infus Nacl 0,9% 20 tpm pada tangan kiri, injeksi
ranitidine 50 mg/iv, injeksi keterolac 30 mg/iv, injeksi Cefotaxime 1 g/iv.
Selanjutnya pasien akan dirawat inap ke ruangan untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit atau masuk Rumah Sakit
sebelumnya. Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit gula sejak 7 tahun
yang lalu namun tidak pernah berobat ke pelayanan kesehatan dan hanya
mengkonsumsi ramuan herbal. Pasien suka mengkonsumsi makanan yang manis-
manis. Pasien mengatakan luka di kaki kiri dan kanan sejak 1 bulan yang lalu
tidak kunjung sembuh.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada memiliki riwayat penyakit DM.

2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Nilai normal

20 Mei 2019 Glukosa S 405 mg/dl <200 mg/dl
Ureum 26 mg/dl 21-53 mg/dl
Creatinin 0.71 mg/dl 0.17-1.5 mg/dl
HGB 9.0 g/dL 11.0-16.0 g/dL
Natrium 124 mmol/L 135-148 mmol/L
Kalium 3.9 mmol/L 2.5-5.3 mmol/L
Calcium 1.05 mmol/L 0.98-1.2 mmol/L
WBC 6.43 x 10^3/uL 4.00 - 10.00 x 10^6/uL
RBC 4.47 x 10^6/uL 3.50 - 5.50 x 10^6/uL
PLT 343 x 10^3/uL 150 – 400 10x^3/uL
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
Tanggal Terapi Dosis Rute
20 Mei 2019 Infus Nacl 0.9 % 20 tpm Intravena
Inj. Ranitidine 10 mg/iv Intravena
Inj. Ketorolac 30 mg/iv Intravena
Inj. Cefotaxime 1 g/iv Intravena

2.2 Analisa Data

DATA SUBYEKTIF DAN

PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
DS: Pasien mengatakan
Hiperglikemia Nyeri akut
nyeri pada luka kaki
kanan dan kiri. 
P: nyeri saat digerakkan
Q: terasa nyeri pada luka Fleksibilitas darah merah

kaki kiri dan kanan


R: perih seperti terbakar
S: skala nyeri 3 (nyeri Pelepasan oksigen menurun
ringan)

T: nyeri timbul kadang-
kadang berlangsung Hipoksia perifer
selama 3-5 menit

DO:
- Pasien tampak Nyeri Akut
meringis pada saat
menggerakan kaki.
- Pasien tampak
melindungi area
nyeri dan sangat
berhati-hati saat
menggerakan kaki.
- TTV:
TD: 13080 mmHg
N: 83 x/menit
 R: 23 x/menit
S:36 0C

DS: Pasien mengatakan Kerusakan integritas kulit

Kulit kering, bersisik
luka di kaki kanan dan
kiri sejak 1 bulan yang 
lalu tidak kunjung
Perlukaan
sembuh.

DO:

- Tampak jaringan Kuman saprofit +

nekrotik warna putih hiperglikemia
pada luka ulkus DM

di kaki kanan dan
kiri. Luka tidak sembuh
- Luka tampak

terbuka.
- Luka tampak basah Ulkus DM
- Diameter luka 6 cm
dan kedalaman ½ 

cm.
Gangguan integritas kulit
- Kulit pada bagian
kedua kaki pasien
tampak bersisik.

DS: Pasien mengatakan luka Hiperglikemia Infeksi

di kaki kanan dan kiri sejak

1 bulan yang lalu tidak
kunjung sembuh. Gangguan sirkulasi
DO:
- Tampak jaringan 

nekrotik warna putih

Luka sulit sembuh
pada luka ulkus DM
di kaki kanan dan 
 kiri.
Ulkus DM
- Terasa nyeri dan
panas pada luka.
- Luka tampak
terbuka.
- Luka tampak basah
dan kemerahan.
- Diameter luka 6 cm
dan kedalaman ½
cm.
- Kulit pada bagian
kedua kaki pasien
tampak bersisik.
- GDS 405 mg/dl
- TTV:
TD: 13080 mmHg
N: 83 x/menit
R: 23 x/menit
S:36 0C

2.3 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang di dapat, diagnosa keperawatan yang
muncul adalah:
1. Infeksi berhubungan dengan hiperglikemia, ditandai dengan pasien mengatakan luka
di kaki kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu tidak kunjung sembuh, tampak jaringan
nekrotik warna putih pada luka ulkus DM di kaki kanan dan kiri, Luka tampak
terbuka, luka tampak basah, diameter luka 6 cm dan kedalaman ½ cm, kulit pada
bagian kedua kaki pasien tampak bersisik, GDS 405 mg/dl, TTV: TD: 13080 mmHg,
N: 83 x/menit, R: 23 x/menit, S:36 0C.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ulkus diabetes mellitus, ditandai
dengan pasien mengatakan luka di kaki kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu tidak
kunjung sembuh, tampak jaringan nekrotik warna putih pada luka ulkus DM di kaki
 kanan dan kiri, luka tampak terbuka, luka tampak basah, diameter luka 6 cm dan
kedalaman ½ cm, kulit pada bagian kedua kaki pasien tampak bersisik.
3. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan, ditandai dengan pasien mengatakan
nyeri pada luka kaki kanan dan kiri, nyeri saat digerakkan, terasa nyeri pada luka kaki
kiri dan kanan, perih seperti terbakar, skala nyeri 3 (nyeri ringan), nyeri timbul
kadang-kadang berlangsung selama 3-5 menit.
2.4 Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Pertama : Infeksi berhubungan dengan hiperglikemia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam tidak terjadi
penyebaran infeksi.
Kriteria Hasil :
a. Tanda-tanda penyebaran infeksi tidak ada
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal (36-37.5 °C)
c. Keadaan luka baik

Intervensi Rasional
1. Anjurkan kepada pasien dan keluarga 1. Kebersihan diri yang baik merupakan
untuk selalu menjaga kebersihan diri salah satu cara untuk mencegah
selama perawatan. infeksi kuman.
2. Lakukan perawatan luka secara 2. untuk mencegah kontaminasi luka dan
aseptik. penyebaran infeksi.
3. Anjurkan pada pasien agar menaati 3. Diet yang tepat, latihan fisik yang
diet, latihan fisik, pengobatan yang cukup dapat meningkatkan daya tahan
ditetapkan. tubuh, pengobatan yang tepat,
4. Kolaborasi dengan dokter untuk mempercepat penyembuhan sehingga
pemberian antibiotik. memperkecil kemungkinan terjadi
Injeksi Cefotaxime 1 g/iv penyebaran infeksi.
5. Observasi adanya tanda-tanda 4. Antibiotik dapat membunuh kuman,
penyebaran infeksi pada luka. pemberian insulin akan menurunkan
kadar gula dalam darah sehingga
proses penyembuhan.
5. Pengkajian yang tepat tentang tanda-
tanda penyebaran infeksi dapat
membantu menentukan tindakan
selanjutnya.
Diagnosa Keperawatan Kedua : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ulkus
diabetes mellitus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam tercapainya proses
penyembuhan luka.
Kriteria Hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus
b. Luka bersih, tidak lembab dan tidak kotor
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal (36-37°C)

Intervensi Rasional
1. Berikan perawatan luka dengan tehnik 1. Tehnik aseptic membantu proses
aseptik, tutupi luka dengan kassa penyembuhan luka dan mencegah
steril, gunakan plaster kertas. terjadinya infeksi.
2. Kolaborasi dengan dokter untuk 2. Antibiotik berguna untuk memtikan
pemberian insulin, pemeriksaan gula mikroorganisme pathogen pada daerah
darah dan pemberian antibiotik. yang berisiko terjadi infeksi.
Injeksi Cefotaxime 1 g/iv 3. Mengetahui sejauh mana
3. Observasi kulit dan identifikasi pada perkembangan luka, mempermudah
tahap perkembangan luka. dalam melakukan tindakan yang tepat.
4. Observasi lokasi, ukuran, dan bau. 4. Mengidentifikasi tingkat keparahan
5. Pantau peningkatan suhu tubuh. luka akan mempermudah intervensi.
5. Suhu tubuh yang meningkat dapat di
identifikasikan sebagai adanya proses
peradangan.
Diagnosa Keperawatan Ketiga : Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam rasa nyeri
berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
a. Pasien secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang.
b. Pasien dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri.
c. Ekspresi wajah pasien rileks.
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal (36-37°C)

Intervensi
1. Jelaskan pada pasien tentang sebab-
sebab timbulnya nyeri.
2. Ciptakan lingkungan yang tenang.
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
4. Atur posisi pasien senyaman mungkin
sesuai keinginan pasien.
Berikan posisi semifowler 45°
5. Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik.
Injeksi Keterolac 30 mg/iv
6. Observasi tingkat, frekuensi,
reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional
1. Pemahaman pasien tentang penyebab
nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama
dalam melakukan tindakan.
2. Rangsang yang berlebihan dari
lingkungan akan memperberat rasa
untuk nyeri.
3. Teknik distraksi dan relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
dan pasien.
4. Posisi yang nyaman akan membantu
memberikan kesempatan pada otot
untuk relaksasi seoptimal mungkin.
5. Obat-obat analgesik dapat membantu
mengurangi nyeri pasien.
6. Untuk mengetahui berapa berat nyeri
yang dialami pasien.