PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
Alamat : Desa Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu Kode Pos : 28453
E-mail : puskesmaskotokamparhulu@yahoo.com
NOMOR : 445/Pusk_KKH/2019/............ Sibiruang, 12 Mei 2019
Lampiran : Kepada Yth :
Perihal : Pesanan ATK untuk Kegiatan Toko Koperasi Prima Husada
Jaminan Kesehatan Nasional di
Bangkinang
Dengan Hormat
Sesuai dengan Dokumen Pelaksanaaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah ( DPA-SKPD )
Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar Nomor : 1.02.1.02.01.35.26.5.2 untuk belanja barang dan Jasa,Belanja
ATK dalam kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ( JKN-FKTP)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami memesan keperluan pendukung
untuk kegiatan tersebut dengan rincian sebagaimana berikut ini :

NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME

### Kertas HVS 60 gram ( Folio Rim 10

### Kertas HVS 60 gram ( Kwar Rim 8

### Buku Folio Buah 50

### Buku Factur NCR Buah 12

### Amplop Coklat Pak 4

### Spidol Ardine 70 Permanent Pak 5

### Stabilo Boss 6pcs Pak 4

### Blinder clip box 12

### Box File Buah 25

### cahter pcs 6

### Hecter Kenko Buah 25

### Isi Hecter Box 4

### Penggaris 30 cm Buah 10

### Map Folio Buah 100

### Map snelhecter folio Buah 300

### Map Besar (Snel biasa) Buah 50

Demikianlah kami sampaikan atas kerja sama nya kami ucapkan terima kasih

Sibiruang 12 Mei 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU

ZURNI.Amd.Keb
NIP. 19690103 198911 2 001
 TOKO PRIMA HUSADA
Jl.Dr.A.RAHMAN SALEH NO.23
TELP.(0762)20988 BANGKINANG
NOMOR :
Lampiran :
Perihal : Balasan Pesanan ATK untuk Kegiatan
Pelayanan Jamkesmas dan
Jamkesda

Dengan Hormat
Berdasarkan surat Kepala FKPT Puskesmas Koto Kampar Hulu Nomor : 445/kkh/2014
Tanggal 27 Januari 2014 tentang pesanan barang habis pakai dan belanja Alat Tulis Kantor untuk
kegiatan Pelayanan Kesehatan Jamkesmas dan Jampersal maka bersama ini kami mengatakan
sanggup memenuhi pesanan yang dimaksud
Sehubungan dengan hal tersebut diatas ,dengan ini kami ajukan harga pesanan tersebut

NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME

1 Kertas Hvs Rim 22
 2 Map snelhecter Folio Buah 780
3 Map Ordener Folio Buah 45
4 Buku Folio Buah 34
5 Bok File Lusin 2
6 Catridge canon Hitam set 3
7 Catridge canon Warna set 2
8 Amplop paK 3
9 Tinta Komputer Hitam Kotak 12
10 Tinta Komputer warna Kotak 12
11 Materai 6000 Lembar 12
12 Materai 3000 Lembar 6
13 Faktur Pajak Unit 1
14 Ker NCR Rim 1
15 Spidol Permanen Lusin 2
16 Bantalan cap Buah 5
17 Blinder clip Dus 12
18 Lem kertas ( 400 g) Btl 2

19 Stapler Buah 12

20 Isi Stepler Ktk 35

21 Buku ekpedisi buah 1

22 Flash dish Buah 2

23 Penggaris Besi Buah 6

24 Pena Pilot Buah 22

25 Pelubang kertas Buah 2

JUMLAH

Demikianlah kami sampaikan atas kerja sama nya kami ucapkan terima kasih

Bangkinang 30 Januari 2014

Toko Prima Husada
Nama
Alamat
KOTO KAMPAR HULU
HARGA SATUAN
 55,000
6,500
24,000
17,000
380,000
280,000
355,000 Bangkinang ,30 Januari 2014
25,000 Kepada Yth :
33,000 Puskesmas Koto Kampar Hulu
33,000 di
6,000 Sibiruang
3,000
34,000
65,000
80,000
20,000
6,000
30,000

JUMLAH

1,210,000

5,070,000

1,080,000

578,000

760,000

840,000

710,000

15,000 75,000

2,000 396,000

14,000 396,000

120,000 72,000

6,000 18,000

2,500 34,000
35,000 65,000

160,000

100,000

72,000

60,000
 180,000

70,000

14,000

240,000

36,000

55,000
70,000

12,361,000
 KPRI PRIMA HUSADA KABUPATEN KAMPAR
BADAN HUKUM :171/PAD/KDK.4/1/IV1999 TGL 02 JUNI 1999
Jalan Dr.A.Rahman Saleh NO 23 Telp. (0762) 20988 Bangkinang 28411
E_mail :kpri_primahusada@yahoo.com

NOMOR : Bangkinang 14 Mei 2019

Lampiran : Kepada Yth :
Perihal : Balasan Pesanan ATK untuk Ka.Pusk Koto Kampar Hulu
Kegiatan JKN-FKTP di
Sibiruang

Dengan Hormat
Berdasarkan Surat Kepala FKTP Puskesmas Koto Kampar Hulu Tertanggal 10 Mai Nomor
445/Pusk _KKH/2019/ tentang pesana bahan habis pakai yaitu Alat Tulis kantor untuk kegiatan
Jaminan Kesehatan Nasional Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ( JKN-FKTP) bersama ini kami mengatakan
mengatakan sanggup memenuhi pesanan yang di maksud, untuk kelancaran kegiatan tersebut dengan
rincian sebagaimana berikut ini :

NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1 Kertas HVS 60 gram ( Folio) Rim 10 54,000 540,000

2 Kertas HVS 60 gram ( Kwarto) Rim 8 48,000 384,000

3 Buku Folio Buah 50 31,000 1,550,000

4 Buku Factur NCR Buah 12 85,000 1,020,000

5 Amplop Coklat Pak 4 35,000 140,000

6 Spidol Ardine 70 Permanent 3pPak 5 45,000 225,000

7 Stabilo Boss 6pcs Pak 4 90,000 360,000

8 Blinder clip box 12 12,500 150,000

9 Box File Buah 25 30,000 750,000

10 cahter pcs 6 5,000 30,000

11 Hecter Kenko Buah 25 17,000 425,000

12 Isi Hecter Box 4 46,000 184,000

13 Penggaris 30 cm Buah 10 3,800 38,000

14 Map Folio Buah 100 2,000 200,000

15 Map snelhecter folio Buah 300 7,000 2,100,000

16 Map Besar (Snel biasa) Buah 50 36,000 1,800,000

JUMLAH 9,896,000

Demikianlah Surat balasan ini kami buat dengan sebenarnya atas kerja sama nya kami ucapkan
Terima kasih
Bangkinang 14 Mei 2019
KPRI PRIMA HUSADA
-

1
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU
Alamat ; Desa Sibiruang Kecamatan Koto Kampar Hulu Kode Pos : 201453
E-mail: puskesmas kotokamparhulu@yahoo.com

REKAPITULASI CETAK
PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU BULAN JAN-APRIL 2019

HARGA SATUAN JUMLAH YANG

NO TANGGAL URAIAN BANYAKNYA KET
DI BAYAR

1 14 Mei 2019 Kertas HVS 60 gram ( Foli 10 54,000 540,000

2 14 Mei 2019 Kertas HVS 60 gram ( Kwa 8 48,000 384,000

3 14 Mei 2019 Buku Folio 50 31,000 1,550,000

4 14 Mei 2019 Buku Factur NCR 12 85,000 1,020,000

5 14 Mei 2019 Amplop Coklat 4 35,000 140,000

6 14 Mei 2019 Spidol Ardine 70 Perman 5 45,000 225,000

7 14 Mei 2019 Stabilo Boss 6pcs 4 90,000 360,000

8 14 Mei 2019 Blinder clip 12 12,500 150,000

9 14 Mei 2019 Box File 25 30,000 750,000

10 14 Mei 2019 cahter 6 5,000 30,000

11 14 Mei 2019 Hecter Kenko 25 17,000 425,000

12 14 Mei 2019 Isi Hecter 4 46,000 184,000

13 14 Mei 2019 Penggaris 30 cm 10 3,800 38,000

14 14 Mei 2019 Map Folio 100 2,000 200,000

15 14 Mei 2019 Map snelhecter folio 300 7,000 2,100,000

16 14 Mei 2019 Map Besar (Snel biasa) 50 36,000 1,800,000

14 9,896,000

Sibiruang 14 Mei 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU

ZURNI.SKM
NIP. 19690103 198911 2 001
Demikianlah kami sampaikan atas kerja sama nya kami ucapkan terima kasih

Sibiruang 01 April 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTO KAMPAR HULU

ZURNI.Amd.Keb
NIP. 19690103 198911 2 001
 TOKO PRIMA HUSADA
Jl.Dr.A.RAHMAN SALEH NO.23
TELP.(0762)20988 BANGKINANG
NOMOR : Bangkinang ,30 Januari 2014
Lampiran : Kepada Yth :
Perihal : Balasan Pesanan ATK untuk Kegiatan Puskesmas Koto Kampar Hulu
Pelayanan Jamkesmas dan di
Jamkesda Sibiruang

Dengan Hormat
Berdasarkan surat Kepala FKPT Puskesmas Koto Kampar Hulu Nomor : 445/kkh/2014
Tanggal 27 Januari 2014 tentang pesanan barang habis pakai dan belanja Alat Tulis Kantor untuk
kegiatan Pelayanan Kesehatan Jamkesmas dan Jampersal maka bersama ini kami mengatakan
sanggup memenuhi pesanan yang dimaksud
Sehubungan dengan hal tersebut diatas ,dengan ini kami ajukan harga pesanan tersebut

NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

1 Kertas Hvs Rim 22 55,000 1,210,000
2 Map snelhecter FBuah 780 6,500 5,070,000
3 Map Ordener FolBuah 45 24,000 1,080,000
4 Buku Folio Buah 34 17,000 578,000
5 Bok File Lusin 2 380,000 760,000
6 Catridge canon Hset 3 280,000 840,000
7 Catridge canon set 2 355,000 710,000
8 Amplop paK 3 25,000 75,000
9 Tinta Komputer Kotak 12 33,000 396,000
10 Tinta Komputer Kotak 12 33,000 396,000
11 Materai 6000 Lembar 12 6,000 72,000
12 Materai 3000 Lembar 6 3,000 18,000
13 Faktur Pajak Unit 1 34,000 34,000
14 Ker NCR Rim 1 65,000 65,000
15 Spidol PermanenLusin 2 80,000 160,000
16 Bantalan cap Buah 5 20,000 100,000
 17 Blinder clip Dus 12 6,000 72,000
18 Lem kertas ( 400 Btl 2 30,000 60,000

19 Stapler Buah 12 15,000 180,000

20 Isi Stepler Ktk 35 2,000 70,000
21 Buku ekpedisi buah 1 14,000 14,000
22 Flash dish Buah 2 120,000 240,000
23 Penggaris Besi Buah 6 6,000 36,000
24 Pena Pilot Buah 22 2,500 55,000
25 Pelubang kertas Buah 2 35,000 70,000
JUMLAH 12,361,000

Demikianlah kami sampaikan atas kerja sama nya kami ucapkan terima kasih

Bangkinang 30 Januari 2014

Toko Prima Husada

Nama
Alamat
Januari 2014

Kampar Hulu