Anda di halaman 1dari 1

Model : A-3

DAFTAR MUSTAHIK PENERIMA ZAKAT FITRAH


UPZ DKM : …………………………………………………………..
DUSUN/LINGK. : …………………………………………………………..
DESA/KEL. : …………………………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………………………..
KABUPATEN : …………………………………………………………..
BULAN RAMADHAN 1440 H / 2019 M

Jumlah JUMLAH BAGIAN


NAMA MUSTAHIK Umur Tanda
NO. Pekerjaan Tanggungan
(Kepala Keluarga) (Th.) Beras ( Kg.) Uang (Rp.) Tangan
Keluarga

KETERANGAN :
Dibuat rangkap 2
1 (satu) dikirim ke UPZ Desa/Kel.
1 (satu ) untuk arsip UPZ DKM
……………………………………….2019
Mengetahui :
Ketua RW ……………… Ketua, UPZ DKM …………………………..

……………………………….. ……………………………… ………………………………….