RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu

Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
PERSIAPAN PEMBEDAHAN

Nama : No. Register :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

TANGGAL:

Paraf Catatan pengamatan

1. Persetujuan tindakan medis (informed ____________________________________________

consent) ____________________________________________
____________________________________________
2. Pemeriksaan diagnostik : ____________________________________________
a. Dikerjakan a.___________________________________________
b. Dilaporkan b.___________________________________________
c. Disertakan c.___________________________________________
____________________________________________
3. Daftar kamar operasi. ____________________________________________
____________________________________________
4. Lavement (enema) sudah diberikan. ____________________________________________
____________________________________________
5. Pemberian obat sedative ____________________________________________
____________________________________________
6. Makan minum terakhir ____________________________________________
____________________________________________
7. Mandi dengan Antiseptic. ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
8. Lepaskan perhiasan, pakaian dalam dan
____________________________________________
protheses (gigi palsu dll).
____________________________________________
____________________________________________
9. Rambut harus rapi dan dijalin (Jika ____________________________________________
panjang). ____________________________________________
____________________________________________
10. Catatkanlah suhu, nadi, nafas dan TD. S:_________Nadi:________Nafas:________TD:______
____________________________________________
11. Kencing spontan / sudah terpasang ____________________________________________
catheter ____________________________________________
____________________________________________
12. Obat yang diberikan ____________________________________________
____________________________________________
13. Lapor dokter jika ada perubahan kondisi ____________________________________________
pasien. ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Petugas,

( )

RM.OR. 05 RSBB 2013

 RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
PERSIAPAN PEMBEDAHAN

Nama : No. Register :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

TANGGAL:

JUKNIS
- Nama : Di isi Nama Pasien
- Alamat : Alamat Pasien
- Umur : Umur Pasien
- L/P : Lingkari salah satu pilihan jenis Kelamin
- Nomor Rekam Medis : Isi kotak-kotak dengan angka atau no. Rekam Medis Pasien
- Ruang : Di isi tempat kamar di rawat
- Lantai : Di isi lantai berapa berdasarkan kamar rawat
- No. Register : Di isi no. register rawat inap
- Paraf : Di isi dengan paraf/tanda tangan petugas KO setiap kali melakukan tindakan yang terdapat
dalam parameter (19 item) formulir daftar pemeriksaan pembedahan
- Catatan pengamatan : Di isi dengan keterangan yang di dasarkan atas parameter (19 item) formulir daftar
pemeriksaan pembedahan

RM.OR. 05 RSBB 2013