RUMAH SAKIT BAPTIS BATU KEU 05

Jl. Raya Tlekung No. 1 Batu – Tromol Pos 100

Telp. (0341) 594161, 598192, 598191 Fax. (0341) 598911

LEMBAR PELAYANAN RAWAT JALAN PASIEN ASKES SOSIAL

⃝ INSTALASI RAWAT JALAN ⃝ INSTALASI GAWAT DARURAT ⃝ Tanggal :

No. MR :
Nama Pasien : ................................................................................... L / P
Alamat : ....................................................................................

1. TABEL PELAYANAN.
TINDAKAN MEDIS TTD TTD TINDAKAN MEDIS TTD TTD
PX DR PX DR
Paket IIA (√).
⃝ CBC. ⃝ Faeces Lengkap.
⃝ Urine Lengkap. ⃝ CT, BT
⃝ LED. ⃝ Golongan Darah
⃝ Malaria. ⃝ .............................................................
Paket IIB (√).
⃝ Foto Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto Polos Abdomen). ⃝ Foto Pelvis.
⃝ Foto Ekstremitas Bawah : ................................................... ⃝ Foto RLD Toraks.
⃝ Foto Ekstremitas Atas : ................................................... ⃝ Foto Lumbal AP/Lat/Obl.
⃝ Foto Gigi Biasa. ⃝ Foto Lumbo Sacral (AP/Lat/keduanya).
⃝ Foto Panoramik. ⃝ Foto manus.
⃝ FNAB. ⃝ ............................................................
Paket IIC (√).
⃝ Anel Test. ⃝ Tonometri.
⃝ Elektrokardiografi. ⃝ Slit Lamp Examination.
⃝ Funduscopy. ⃝ Refraksi.
⃝ CTG / NST. ⃝ ............................................................
Paket IIIA (√).
⃝ Angkat K-Wire. ⃝ Pasang Pesarium.
⃝ Nekrotomi. ⃝ Epilasi Bulu Mata.
⃝ Tindakan Anoscopy. ⃝ Spooling Bola Mata.
⃝ Cabut atau tambal gigi tanpa komplikasi. ⃝ Ekstraksi Serumen Dengan Penyulit.
⃝ Cabut gigi tetap dengan komplikasi/penyulit. ⃝ Inj. Kenacort THT.
⃝ Insisi biopsy. ⃝ Irigasi Telinga.
⃝ Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung. ⃝ Pemasangan Tampon Telinga.
⃝ Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp. ⃝ Spooling Cerumen Telinga.
⃝ Pulpatomi. ⃝ Tindakan Cuci Sinus (Perawatan).
⃝ Tambalan Amalgam. ⃝ Ambil Bahan Kultur/Biopsi/Swab/Kerokan.
⃝ Tambalan GIC. ⃝ Bilas Lambung.
⃝ Mantoux Test. ⃝ Ganti Verban/Wound/Toilet/Debridement.
⃝ Eksisi Keloid < 5 cm. ⃝ Klisma.
⃝ PPD Test. ⃝ Pasang/Angkat Jahit.
⃝ Uji Tusuk Obat. ⃝ Pemasangan Kateter.
⃝ Nebulasi / Terapi Inhalasi. ⃝ Pasang/Angkat Implant/IUD.
⃝ Papsmear (Pengambilan Sekret). ⃝ ............................................................
Paket IIIB (√).
⃝ BMP (Bone Marrow Punction)/Biopsi Insisi. ⃝ Pasang / buka gips.
⃝ Insisi Abses. ⃝ Dry Needling.
⃝ Eliminasi Fokus Infeksi digigi/perio. ⃝ Taping & Strapping,
⃝ Eksisi Keloid > 5 cm. ⃝ Terapi Okupasi (1x, 2x, 3x dan 4x).
⃝ Fisioterapi dengan alat (1x, 2x, 3x dan 4x). ⃝ Terapi Wicara (1x, 2x, 3x dan 4x).
⃝ Hidroterapi (1x, 2x, 3x dan 4x). ⃝ Pungsi Sendi Besar.
⃝ Eksisi Clavus. ⃝ Pungsi Sendi Kecil.
⃝ Injeksi Intraartikular. ⃝ Biopsy Cerviks – Pasang Tampon.
⃝ Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point). ⃝ Pasang Laminaria/Folley Catheter.
⃝ Ekstraksi Kuku. ⃝ Ekstraksi Corpus Alienum Cornea.
⃝ Spray & Stretch. ⃝ .............................................................
Paket IIIC (√).
⃝ Punksi/Irigasi Pleura. ⃝ Eksisi Hordeolum.
⃝ Pungsi Ascites. ⃝ Eksisi Granuloma.
⃝ Insisi Epulis. ⃝ Eksisi Pterigium Bare Sklera.
⃝ Eksisi Tumor Kelopak. ⃝ .............................................................
3. LUAR PAKET.

4. TANDA TANGAN DOKTER.

I II III
DOKTER
(.............................) (.............................) (.............................)
4. VERIFIKASI.
PASIEN PERAWAT

(.............................) (.............................)