RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu

Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN DOKTER PENYAKIT DALAM
Label Identitas RAWAT JALAN
ANAMNESA KULIT
□Autoanamnesis □ Heteroanamnesis Inspeksi:
Palpasi :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan utama :
KEPALA LEHER
________________________________________________ Inspeksi:
________________________________________________
________________________________________________ Palpasi :
________________________________________________
________________________________________________ Auskultasi :
Deskripsi :
Lain-lain :
________________________________________________
________________________________________________ MATA
________________________________________________ Inspeksi :
________________________________________________
________________________________________________ Palpasi :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : PEMERIKASAAN LAINNYA

Tonometri (kanan/kiri)
Funduskopi (kanan-kiri)

TELINGA
Inspeksi:
RIWAYAT KELUARGA:
Palpasi :

HIDUNG
Inspeksi:
RIWAYAT PRIBADI :
Alergi Imunisasi : Palpasi :

Hobi : RONGGA MULUT dan TENGGOROKAN

Inspeksi:
Olahraga :
Palpasi :
Kebiasaan makan / minum :
THORAKS
Merokok / minum alkohol : Inspeksi :

PEMERIKSAAN FISIK Palpasi :

Kesan sakit : ○Ringan ○ Sedang ○ Berat
Gizi : Perkusi :
Berat badan : …………… kg;
Tinggi badan :……………… cm ; Auskultasi :
IMT : ………………… kg/m2
ABDOMEN
TANDA VITAL
Inspeksi:
Keadaan Umum :
Kesadaran / GCS : Palpasi :
Nadi :
Tekanan darah : Perkusi :
Temperatur :
Pernafasan : Auskultasi :

RM. RJ.1 B
 RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
ASESMEN DOKTER PENYAKIT DALAM
Label Identitas RAWAT JALAN
PUNGGUNG ASSESSMEN:
Inspeksi : ________________________________________________
________________________________________________
Palpasi :
________________________________________________
EKSTREMITAS
________________________________________________
Inspeksi:
________________________________________________
Palpasi :
________________________________________________
ALAT KELAMIN ________________________________________________
Laki-laki :
________________________________________________
Perempuan :
________________________________________________
REKTUM ________________________________________________
________________________________________________
NEUROLOGI ________________________________________________
_______________________________________________
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
A. LABORATORIUM RENCANA
________________________________________________
________________________________________________
B. RADIOLOGI ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
C. LAIN-LAIN
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
_______________________________________________

Batu, / /
DPJP

( )
Nama Terang

RM. RJ.1 B