LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada YTH,

Ibu Responden

Di Wilayah Kerja Puskesmas Bandar Jaya

Setelah dijelaskan maksud kuisioner, saya bersedia menjadi responden yang dilakukan

oleh dokter internship Puskesmas Bandar Jaya. DengaJudul “Hubungan pengetahuan ibu

hamil tentang tablet Fe dengan kejadian anemia pada kehamilan trimester III di wilayah

kerja Puskesmas Bandar Jaya tahun 2018.

Demikian persetujuan ini saya tandatangani dengan suka rela tanpa paksaan dari
siapapun.

Bandar Jaya, September 2018

Responden

(………………………….)
 Kuisioner

Nama :
Usia :
Alamat :
Usia Kehamilan (dalam Minggu ke-) :

1. Tablet Fe adalah suplemen penambah darah yang berisi zat besi

a. ya
b. tidak
2. fungsi dari tablet fe adalah meningkatkan kadar Hemoglobin
a. ya
b. tidak
3. Pemberian tablet Fe Selama hamil dimulai pada 90 hari masa awal kehamilan
a. Ya
b. tidak
4. Anemia dalam kehamilan disebut juga dengan anemia kekurangan zat besi
a. Ya
b. tidak
5. Kebutuhan zat besi lebih meningkat atau lebih banyak dibutuhkan oleh wanita hamil
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah tablet zat besi harus diminum dengan teratur
a. Ya
b. tidak
7. Saat yang tepat untuk minum tablet Fe adalah malam hari
a. Ya
b. tidak
8. Meminum tablet Fe dengan air putih itu benar
a. Ya
b. tidak
9. Meminum tablet Fe dengan teh itu benar
a. Ya
b. Tidak
10. Efek setelah meminum tablet Fe merasa mual dan muntah
a. Ya
b. tidak
11. Anemia zat besi pada ibu hamil dapat dicegah dengan konsumsi makanan yang berlemak
seperti coklat
a. Ya
b. tidak
12. Jika Kekurangan zat besi dapat menyebabkan gangguan petumbuhan ibu
a. Ya
b. tidak
13. Vitamin yang berperan dalam meningkatkan zat besi adalah vitamin D
a. Ya
b. tidak
14. Tablet penambah darah yang dibutuhkan selama kehamilan adalah 70 tablet
a. Ya
b. tidak
15. Diare merupakan ciri-ciri ibu hamil kekurangan zat besi
a. Ya
b. tidak
16. Tablet Fe hanya di konsumsi selama dua hari sekali
a. Ya
b. tidak
17. tablet Fe dapat menimbulkan gangguan pada kehamilan
a. ya
b. tidak
18. zat besi mulai dikonsumsi oleh ibu hamil pada kehamilan lebih dari 16 minggu
a. ya
b. tidak
19. mengkonsumsi bayam dan susu dapat meningkatkan kadar Hemoglobin
a. ya
b. tidak
20. bolehkah mengkonsumsi tablet Fe dalam kondisi perut kosong
a. ya
b. tidak