I

NSTRUMENMONI
TORI
NG
PEMBI
NAANJARI
NGANPUSKESMASPEMBANTU
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Ya Ti
dak
No Var
iabel
Peni
l
aian Ket
erangan
(
Dil
akukan) (
Tidakdi
l
akukan)

Admi
nist
rasi

1 Apakaht
erdapatst
rukt
uror
gani
sasi

2 Apakaht
erdapatal
urpel
ayanan

3 Apakaht
erdapatpost
er/banner
/papant
ent
angj
eni
sPel
ayanan

4 Apakaht
erdapatSOPdanpedomanpel
ayanan

5 ApakahRekam medi
k:

Di
tul
i
slengkapdanj
elas(
anamnesa,
pemer
iksaanf
isi
k,di
agnosadant
erapi
)

Di
tul
i
ssesuai
standar
t

1
 I
dent
it
asPasi
en/pel
angganLengkap

6 Apakaht
ersedi
alembari
nfor
m consent

7 Apakahdal
am set
iapt
indakandi
l
akukanpengi
siani
nfor
m consent

8 Apakahdi
jel
askanhakdankewaj
i
banpadaset
iappel
ayanan

9 Apakaht
erdapatpapant
ent
anghakdankewaj
i
ban

10 Apakaht
erdapatpapant
ent
angv
isi
misi
dant
ujuanpuskesmas

11 Apakaht
erdapatdaf
tari
nvent
ari
sBar
ang

12 Apakaht
erdapatdaf
tari
nvent
ari
sObat

13 Apakahmembuatpel
apor
an

a.Pr
ogr
am Pomkes

b.Pr
ogr
am Kesl
i
ng

c.Pr
ogr
am KI
A-KB

d.Pr
ogr
am Gi
zi

e.Pr
ogr
am P2P

f
. Pr
ogr
am Per
kesmas

2
 Bangunan

1 ApakahDi
ndi
ngut
uhdant
idakber
lubang

2 ApakahAt
apt
idakaday
angbocor

3 Apakahadasi
rkul
asi
udar
ayangbai
k

4 Apakahset
iapr
uanganmemi
l
iki
wast
afel

5 Apakahpencahay
aanmemadai
padaset
iapr
uangan

SumberDay
aManusi
a

1 ApakahDokt
erMemi
l
iki
STRdanSI
P

ApakahPer
awatmemi
l
iki
STRdanSI
P/SI
KP

ApakahBi
danmemi
l
iki
STRdanSI
B/SI
KB

ApakahadapengembanganKompet
ensi
tenagakesehat
an

a.Dokt
er

3
 b.Per
awat

c.Bi
dan

Daf
tarPer
alat
anUmum

TempatTi
durPer
iksa

Al
mar
iobat

Mej
a

Kur
sil
i
pat

Kur
sit
unggupanj
ang

Raki
nst
rument
/al
at

Rakst
atuspasi
en/
rekam medi
k

Fi
l
li
ngkabi
net

TempatSampaht
ert
utup/
khusus

Komput
erSet(Deskt
op)
4
Pengger
usObat

Bl
enderObat

Ti
mbanganObat

APDKer
ja

Jam/
ti
mer

KomporEl
pij
i(Por
tabl
e)

Lemar
iEsTi
peKompr
esi
(TenagaLi
str
ik)
/col
dchai
n

Daf
tarPer
alat
anPol
iUmum

Tensi
met
er,
AirRaksa+MansetAnak

St
etoskop

Ti
mbanganDewasa

Ter
momet
erKl
i
nik

KacaPembesar

Met
eran

Pul
samet
er,
AlatUkurNadi

Sudi
pLi
dah,
Logam,
Panj
ang12Cm
5
Gunt
ingBedahSt
andar
,Lur
us

Gunt
ingPembal
ut(
List
er)

Jar
um Jahi
t,Lengkung,
½Li
ngkar
an,
PenampangBul
at

Jar
um Jahi
t,Lengkung,
½Li
ngkar
an,
PenampangSegi
ti
ga

Jar
um Jahi
t,Lengkung,
3/8Li
ngkar
an,
PenampangBul
at

Jar
um Jahi
t,Lengkung,
3/8Li
ngkar
an,
PenampangSegi
ti
ga

Jar
um Sunt
ik,
Hipoder
mis(
No.
02)

Jar
um Sunt
ik,
Hipoder
mis(
No.
12)

Jar
um Sunt
ik,
Hipoder
mis(
No.
14)

Jar
um Sunt
ik,
Hipoder
mis(
No.
18)

Jar
um Sunt
ik,
Hipoder
mis(
No.
20)

Kat
eter
,Kar
etO.10(
Nel
aton)

Kat
eter
,Kar
etO.14(
Nel
aton)

Kat
eter
,Logam Unt
ukWani
ta,
No.
12

Kl
em Ar
ter
i,Lur
us(
Kel
l
y)

Kl
em/
PemegangJar
um Jahi
t,18CN(
May
o-Hegar
)

6
Kor
ent
ang,
Penj
epi
tSponge(
Foer
ster
)

Pi
nsetAnat
omi
s,14,
5cm

Pi
nsetAnat
omi
s,18cm

Pi
nsetAnat
omi
s,(
unt
ukspeci
men)

Pi
nsetBedah,
14,
5cm

Pi
nsetBedah,
18cm

Pi
sauCukurSet

Sempr
it
,Gl
i
ser
in

Sempr
it
,Hi
poder
mik,
TipeRecor
d1cc

Sempr
it
,Hi
poder
mik,
TipeRecor
d10cc

Sempr
it
,Hi
poder
mik,
TipeRecor
d2cc

Sempr
it
,Hi
poder
mik,
TipeRecor
d5cc

Si
katTangan

Skal
pel
,Mat
aPi
sauBedah(
No.
10)

Skal
pel
,Tangkai
PisauOper
asi

St
eri
l
isat
or(
PemanasAl
kohol
)

7
DukLubang,
Sedang

Sar
ungTangan,
No.6½

Sar
ungTangan,
No.7

Sar
ungTangan,
No.7½

Baki
Logam TempatAl
atSt
eri
l

LampuSent
er

MangkokUnt
ukLar
utan

Mej
aInst
rument
/Al
at

Si
l
inderKor
ent
angSt
eri
l

St
andarWaskom,
Tunggal

Topl
esKapas/
KasaSt
eri
l

Tor
niquetKar
et

Tr
omol
Kasa/
Kai
nSt
eri
l(125X120mm)

Waskom Bengkok

Waskom Cekung

Jar
um Sunt
ik,
Disposi
ble(
No.
02)

8
Jar
um Sunt
ik,
Disposi
ble(
No.
12)

Jar
um Sunt
ik,
Disposi
ble(
No.
14)

Jar
um Sunt
ik,
Disposi
ble(
No.
20)

Di
sposi
bleSy
ringe,
1cc

Di
sposi
bleSy
ringe,
10cc

Di
sposi
bleSy
ringe,
3cc

Di
sposi
bleSy
ringe,
5cc

Pi
sauSi
l
et

Gunt
ingBenang

HandukKeci
lUnt
ukLapTangan

Wasl
ap

Pi
spot

Ur
inal

St
eekLaken(
Spr
eiKeci
l
)

TempatSampahBer
tut
up

Ter
momet
erForI
nfant

9
Ai
rSoundTi
mer

GambarAnat
omi
Mat
a

Cor
ongTel
i
nga/Spekt
rum Tel
i
ngaP.
241,
Ukur
anKeci
l
,Besar
,Sedang

Pengai
tSer
umenDanSendokSer
umen

Pel
i
li
tKapas/Cot
tonApl
i
cat
or

Pi
nsetBay
onetP.
245

LampuSpi
ri
tus

Al
i
gat
orFor
cepsP.
247

LampuKepal
a/HeadLamp

Daf
tarPer
alat
anPol
iKI
A/KB Mengi
kut
icekl
i
stsuper
visif
asi
l
itat
if

Daf
tarPer
alat
anPencegahanI
nfeksi

Ai
rmengal
i
runt
ukmencuci
tangan

Emberunt
ukmeny
iapkanl
arut
ankl
ori
n

Emberpl
ast
ikdansi
katunt
ukmember
sihkandanmencuci
per
alat
an

Per
ebusat
aupengukusper
alat
anunt
ukDTT

10
Si
kat

Tempatpeny
impananper
alat
anber
sihy
angt
ert
utupr
apat

Tempatpeny
impananl
i
nenber
sihy
angt
ert
utup

Cai
randesi
nfekt
an

Cel
emek/Apr
on

Sar
ungt
anganr
umaht
angga

Pel
i
ndungmat
a/masker

Penut
upKepal
a

Sepat
ukar
ett
ert
utup

Sabun

Det
erj
en

Handuk/l
apt
anganpr
ibadi

Tempatpemr
osesanal
att
erpi
sahdar
idapurkel
uar
ga

Kai
nlap

Kai
npel

Wadahant
ipecahunt
ukpembuangansempr
itdanj
arum habi
spakai

11
Tempatsampahker
ingdanbasaht
erkont
ami
nasi
yangt
erpi
sah

Pembakarsampahat
aut
empatmengubursampahat
auenkapsul
asi

Daf
tarPer
alat
anCHNki
t

TasCHNKi
t

St
etoskopDupl
ekDewasa

Sphy
gnomanomet
erHg

Penl
i
ght

Al
atPengukurTi
nggi
Badan/
Pit
a150cm

Al
atPengukurBer
atBadan

Ter
momet
er

Ni
erbeken23cm

BakI
nst
rumen

Bowel
Met
al

KacaPembesar
12
Hecht
ingset

Daf
tarPer
alat
anPakai
Habi
s

Kapas

Kai
nkassa

Kasast
eri
l

Al
kohol
70%

Pl
est
er

Sar
ungt
anganst
eri
l

Bet
adi
ne

Lar
utankl
ori
n

Saf
etybox

Pembi
naJar
ingan

dr
g.Ri
asAr
iMukt
i,M.
Kes
Pembi ngkatI13
naTi
NI
P.195710251984032002