BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
Tanggal di rawat : 31 Desember 2018
Ruang rawat : kenari
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.E
Umur : 40 tahun
Informan : pasien dan rekam medis
Tanggal pengkajian : 09-01-2019
RM. No : 0580xx
II. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan tidak tahu alasan di bawa ke RSJ dan pasien diam bila
ditanya, pasien di bawa oleh dinas sosial ke RSJ karena pasien banyak
menyendiri
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,
pasien mengatakan baru pertama kali masuk sini
2. Pengobatan sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah menjalani pengobatan sebelumnya
3. Pengalaman
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik, anaiaya seksual,
penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa sebelumnya

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 84x/mnt, S: 36,4ºC, P: 20x/mnt
2. Ukur : TB: 165 cm, BB: 55 kg
3. Keluhan fisik : ya
Pasien mengatakan kedua kaki gatal

Masalah keperawatan : kerusakan integritas kulit

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : pasien mengatakan pasien tinggal serumah dengan orangtua
dan adiknya, pasien anak pertama, pola asuh bebas dan jarang di kontrol.
Bila pasien ada masalah tidak bercerita.
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri : pasien mengatakan jika ia menyukai semua anggota
tubuhnya
b. Identitas : pasien mengatakan jika dirinya adalah Tn. E dan berjenis
kelamin laki-laki
c. Peran : pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan apapun
d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera pulanh bertemu
keluarganya
e. Harga diri : pasien mengatakan hanya ikut menjaga toko milik
keluarganya

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

3. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti : pasien tidak punya teman dekat di RSJ, pasien
sering terlihat diam dan duduk sendiri
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: saat berada di RSJ
pasien sering menyendiri dan sering diam di kamar
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien mengatakan
jarang berhubungan dengan orang lain karena malas berbicara

Masalah keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual :
a. Nilai dari keyakinan : pasien mengatakan agamanya islam
b. Kegiatan ibadah : pasien mengatakan jarang beribadah

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

GENOGRAM :

40 th

Pasien
Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal satu rumah

: meninggal

VI. STATUS MENTAL

 1. Penampilan : rapi, pasien berambut pendek, pasien memakai baju seragam
pasien berwarna coklat, pasien harus di suruh dahulu baru mandi dan
gosok gigi

Masalah keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan : Klien tidak pernah memulai pembicaraan terlebih dahulu

pada lawan bicara. Klien menjawab pertanyaan seperlunya saja, klien
banyak diam

Masalah keperawatan : isolasi sosial

3. Aktivitas motorik : Ketika berbincang-bincang, kontak mata klien kurang,

klien lebih banyak diam ketika tidak ditanya, terkadang pasien
memainkan tangan nya saat berbicara.

Masalah keperawatan : isolasi sosial

4. Alam perasan : pasien mengatakan khawatir tidak bisa pulang

Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

5. Afek : Datar, karena selama interaksi klien banyak diam, menjawab

pertanyaan seperlunya.

Masalah keperawatan : isolasi sosial

6. Interaksi selama wawancara : pasien kurang kooperatif, kontak mata

kurang, pasien selalu menunduk dan tidak mau melihat petugas saat
berbicara, Klien berbicara hanya saat diberi pertanyaan oleh perawat,

Masalah keperawatan : isolasi sosial

7. Persepsi
Halusinasi : pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara atau
melihat sesuatu

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

 8. Proses pikir : tidak suka memulai pembicaraan. Klien lebih suka
menyendiri. Saat interaksi selama wawancara kontak mata klien tidak
focus

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

9. Isi pikir : pasien saat ini memikirkan kapan bisa pulang

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

10. Tingkat kesadaran : compos mentis

Disorientasi :
Waktu : pasien mengetahui kalau hari ini hari rabu dan pagi hari
Tempat : pasien mengetahui kalau disini adalah RSJ
Orang : pasien bisa mengetahui orang-orang yang sudah berkenalan
dengan pasien

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

11. Memori : pasien mampu menceritakan menu makanan apa tadi pagi yang
pasien makan

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : pasien mampu berhitung secara

sederhana

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

13. Kemampuan penilaian : pasien saat setelah makan mau saat di suruh gosok
gigi

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

14. Daya tilik diri : mengingkari penyakit yang di derita, pasien mengatakan
dirinya tidak sakt dan hanya di tangkap satpol pp saat sedang mencari
pekerjaan bersama dengan temannya
VII. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/ menyediakan kebutuhan
Makanan : pasien mengatakan makan sendiri tanpa bantuan orang lain .
Klien mengatakan sering menghabiskan porsi makanan yang disediakan
Keamanan : klien dapat memenuhi kemanan dirinya
Perawatan kes : klien dapat memenuhi perawatan kesehatan dirinya
Pakaian : klien mengatakan dapat menyediakan pakaian untuk diri sendiri
Transportasi : pasien mengatakan dapat menyediakan kebutuhan
transportasi
Tempat tinggal : pasien mengatakan tinggal bersama orang tua di Madura

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

2. Kegiatan hidup sehari-hari :

a. Perawatan diri :
Mandi : pasien mengatakan selalu mandi saat disuruh
Kebersihan : pasien mengatakan kakinya gatal
Makan : pasien makan habis 1 porsi pasien tidak di bantu untuk makan
BAK/BAB : pasien tidak dibantu saat BAK/BAB
Ganti pakaian : pasien mengganti pakaian saat diberikan pakaiam baru
oleh petugas
b. Nutrisi : pasien makan 3 kali sehari, nafsu makan meningkat, diet
pasien diet rendah purin dan ekstra susu 2 x, pasien mengatakan tidak
ingat berat badan tertinggi dan terendah pasien.
c. Tidur : pasien mengatakan tidak ada masalah dalam tidur, pasien tidur
jam 20.30

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

3. Kemampuan klien dalam : klien dapat mengantisipasi kebutuhan sendiri,

klien mampu membuat keputusan dan keinginan sendiri, dan dalam
penggunaan obat pasien minum obat sesuai dengan terapi yang ada.

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

 4. Klien memiliki sistim pendukung : pasien mengatakan sebelum nya
tingggal di dinas sosial selama 3 hari, pasien mendapatkan dukungan dari
professional/ terapis yang ada

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau

hobi : pasien mengatakan menikmati pekerjaannya dahulu yaitu menjaga
toko milik keluarga sendiri

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif : pasine hanya diam dan jarang berbicara, berbicara hanya seperlunya
kepada perawat
Maladaptif : saat ada masalah pasien menghindar dan tidak berbicara

Masalah keperawatan : isolasi sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

- Masalah dengan dukungan kelompok : pasientidak pernah berbicara
dengan temannya
- Masalah berhubungan dengan lingkungan : pasien tidak pernah berbicara
dengan orang di sekitarnya, pasien termasuk orang pendiam pasien terlihat
menyendiri, memiliki kekurangan dalam berinteraksi dengan orang lain
pasien mngatakan malas berinteraksi, klien berbicara jika ada yang
mengajak bicara dahulu.
- Masalah dengan pendidikan : pasien mengatakan sekolah sampai SMA
- Masalah dengan pekerjaan : pasien tidak memiliki pekerjaan hanya dulu
bekerja jaga toko milik keluarga
- Masalah dengan perumahan : pasien mengatakan tidak memiliki masalah
di perumahan
- Masalah ekonomi : pasien mengatakan tidak memiliki penghasilan, tetapi
keluarga mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari
 - Masalah dengan pelayanan kesehatan : pasien dibawa ke RSJ menur oleh
petugas dinas sosial Surabaya tanggal 31 desember 2018, pasien
sebelumnya tidak pernah di rawat di RSJ menur.

Masalah keperawatan : isolasi sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa yang klien alami sekarang,
klien belum mengetahui cara pengobatan yang dilakukan, karena kurang
pengetahuan itu cara klien menyelesaikan masalah tidak benar dan tepat.

Maslah keperawatan : defisit pengetahuan

XI. DATA LAIN-LAIN

Tanggal 02-01-2019
No Hasil permeriksaan Hasil
1. WBC 8,2
RBC 5,28
HGB 13,8
HCT 42,7
MCV 80,9
MCH 26,1
MCHC 32,3
PLT 341
RDW 13,9
PDW 12,2
MPV 9,3
P-LCR 19,7
NeuT% 65
LYMPH% 24
MXD % 12
NeuT # 5,2
LYMPH# 2,0
MXD # 1,0
 LED 47-82
SGOT 39
SGPT 57
BUN 10,4
CREATININ 0,9
Asam urat 7,1
Gula Darah Puasa 85

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Isolasi Sosial (f20.3)
Terapi medic :
1. TFT 5 mg 1-0-1
2. THD 2 mg 0-0-1
3. Asam folat 0-0-1

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit
2. Koping individu tidak efektif
3. Isolasi sosial
4. Defisit pengetahuan
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Isolasi sosial