Lampiran 5 Format Resume Keperawatan

Format Resume Keperawatan digunakan untuk melaporkan proses asuhan keperawatan yang
diberikan kepada pasien kritis kurang dari dua hari perawatan.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RESUME KEPERAWATAN
Tanggal/Jam MRS : 20/04/19 08.00 Diagnosis Medis : Dengue Fever
Tanggal/JamPengkajian : 20/04/19 08.30

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : An.B
2. Umur : 12 Tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : Pelajar
5. Alamat : Lamongan
6. Sumber Biaya : BPJS

II. KELUHAN UTAMA

Orang tua mengatakan pasien demam sejak 5 hari yang lalu tidak kunjung sembuh

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien rujukan dari rumahsakit swasta daerah, alasan rujukan dengue Fever derajad II

IV. PENGKAJIAN DATA FOKUS

1. Pengkajian Fisik : TD : 111/90 mmHg. Suhu : 38,8 C, Nadi : 100x/menit. RR: 36x/menit. Spo2: 97%.
Turgor baik. Akral : pucat
2. Riwayat Kesehatan lalu : tidak ada
3. Kepala dan wajah : pucat, anemis
4. Cervixal spine : tidak ada cedera
5. Thorax : takipnue Rh+/+, Batuk +
6. Abdomen : Bising usus 17 x/meenit
7. Pemeriksaan Neurologis : GCS : 4,5,6
8. Extermitas : Edema tidak ada
9. Primary Survey :
A : terpasang oksigen nasal 3 lpm dengan Fio2 30%. RR: 36x/menit. Spo2: 97%.
B : suara nafas vesikuler. Ada ronki, takipnue
C: Akral : pucat CRT: <2 detik, TD : 106/65 mmHg. Suhu : 38,2 C, Nadi : 100x/menit.
D : GCS: 4,5,6. Tidak ada penurunan kesadaran
E: ada ptekie

Terapi :
1) infus NACL 0,9% 500cc/2 jam.
V. WOC KASUS

Uraikan patofisiologi s.d masalah keperawatan sesuai kondisi pasien!

Nyamuk Aides Aygepti

Menggigit manusia

viremia

Dengue Fever

Sesak nafas, otot nafas Proses fisiologis

Takipnue Suhu meningkat : 38,8C

Ronki + Respon : menggigil

Pola nafas Tidak Efektif Hipertermia

VI. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Takipnue d.d RR: 36x/menit. Spo2: 97%

2. Hipertermia b.d Proses fisiologis (DHF) d.d suhu 38,8 C


DIAGNOSA
TGL KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil)
15/04/19 NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Airway Patency
Kriteria Hasil :
1. Tidak ada sesak
2. Tidak ada sumbatan
3. Batuk efektif
15/04/19 NOC : Hipertermi tidak ada
KH : Suhu rentang normal
(36-37), tidak ada menggigil.
VII. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
Paraf Paraf
JAM INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
21.50 NIC: S: pasien masih sesakk
1. Nebulisasi,Edukasi Batuk Efektif
2. Posisi Ventilasi Maksimal
3. Kolaborasi Terapi Oksigen
Implementasi: mengajarkan batuk efektif dan
kolaborasi pemberian simple mask 6 lpm
O: rr: 36 x/menit, spo2 :
97%
A: masalah teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
21.30 NIC: S : pasien demam
1. Mengedukasi orangtua untuk minum yang O : menngigil, memakai
cukup selimut suhu 38 C
2. Edukasi istirahat A : masalah teratasi sebagian
3. Kolaborasi terapi cairan dan obat P : intervensi dilanjutkan
Implementasi: memberikan terapi cairan Nacl
0,9 % drip. 28 tpm.