Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga KEP

File
kepegawaian
tersedia copy:
Ijazah STR dan SIP pendidikan
Informasi terdokumentas
TGL.DIANG diverifikasi dari dan
NO. NAMA/KATEGORI STAF i
KAT pengalaman,
sumbernya, seminar,
kursus,
pelatihan dll

KPS.12
1 0 1
2 1 1
3 1
4 1
5 1
JUMLAH 4 2 0
PERSENTASE 80% 40% 0%
valuasi Tenaga KEPERAWATAN
Tersedia
Dokumen dokumen
Paling sedikit 1
tersedia evaluasi Uji
tahun sekali
31%
uraian tugas kemampuan kemampuan
evaluasi
melaksanakan dilakukan mendemokan JUMLAH PERSENTASE
dan dan bantuan
uraian tugas terdokumentas hidup
tanggung saat diangkat dasar
i
jawab pertama kali
(kredensial)

KPS.1.1 KPS.3,EP.2 KPS.3,EP.5 KPS 8.1

1 2 29%
1 3 43%
1 2 29%
1 2 29%
1 2 29%
0 0 0 5 11 31%
0% 0% 0% 100%
 Formulir Kajian Proses

STANDAR

KPS 9

KPS 9.1

KPS 10

KPS 11

KPS 8.1
 Formulir Kajian Proses Evaluas
NAMA
SPESIALISASI
TANGGAL PERTAMA DIANGKAT
GELAR/KREDENSIAL
ELEMEN PENILAIAN
1. Cek catatan tentang mereka diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien secara mandiri (cek di
SPK dan RKK)

2.Rumah sakit: tersedia copy di file kredensial dan/atau file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK
3.file kredensial ijazah dan STR diverifikasi dari FK dan KKI (rekredensial menyusul)
4. Semua kredensial (ijazah, STR, SIP) terbaru/tidak kedaluarsa
5. Surat Penugasan Klinis dan RKK(rincian kewenangan klinis) untuk staf baru
1. Kebijakan Rekredensial setiap staf medis (paling kurang setiap 3 tahun sekali)
2. Cek bukti rekredensial di file kredensial staf medis
1. Cek Kebijakan kredensial dan rekredensial
2. Cek criteria rekredensial dari (a) sampai ( f) ditambah hasil evaluasi kompetensi setiap tahunnya
(lihat lampiran)
3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan
4. cek pemahaman staf medis tentang RKK (apakah mereka boleh memberi pelayanan diluar RKK)

1.Cek bukti Evaluasi dan mutu dari pelayanan setiap staf medis dan dikomunikasikan ke staf medik lain
2.hasil evaluasi disimpan di file kredensial staf medik dan di file lain tentang kepegawaian
1.Cek bukti pelatihan cardiac life support
2. Cek sertifikat cardiac life support
3. cek bukti refresing cardiac life support (2 th sekali)
JUMLAH
PERSENTASE

RATA2 PERSENTASE
Proses Evaluasi Tenaga MEDIS

I II III IV V VI

1
1

3 0 0 0 0 0
19% 0% 0% 0% 0% 0%

3%
VII Persentase tiap elemen

1 14%

1 14%
1 14%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0
0%
 Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenag

Ijazah STR dan SIP

Informasi terdokumentas
NAMA/KATEGORI TGL.DIANGKAT diverifikasi dari i
NO. STAF sumbernya,

KPS.12
1
2
3
4
5

JUMLAH 0 0

PERSENTASE 0% 0%
Proses Evaluasi Tenaga Kesehatan lainnya

Tersedia
File
kepegawaian Dokumen dokumen Paling sedikit 1
tersedia evaluasi Uji
tersedia copy: tahun sekali
kemampuan
uraian tugas melaksanakan kemampuan
pendidikan dan evaluasi mendemokan JUMLAH PERSENTASE
pengalaman, dan dilakukan dan bantuan
uraian tugas terdokumentas hidup
seminar, tanggung saat diangkat dasar
kursus, i
pelatihan dll jawab pertama kali
(kredensial)

KPS.12 KPS.1.1 KPS.3,EP.2 KPS.3,EP.5 KPS 8.1

0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%

0 0 0 0 0 0 0%
0% 0% 0% 0% 0%
 MANAJEMEN PE
STD REKOMENDASI ADA STD
Kebijakan pelayanan farmasi lengkap

Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi,

uraian tugas masig-masing staf
MPO 1
Formularium rumah sakit & info obat di unit pelayanan
MPO 3
Bukti review system manajemen obat

Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan

supevisor)

MPO 1.1 SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)

Catatan supervise
MPO 3.1
Memiliki Formularium RS

Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan

stok obat di RS

MPO 2 MOU dengan pemasok

Formularium dan Daftar stok obat RS

MPO 3.2
Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium

• Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan

obat
• SK pembentukan PFT
• Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan
distribusi obat di RS
MPO 3.3
MPO 2. 1 • Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam
formularium
• Form usulan obat baru
• Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan
Notulen rapat
• SPO bila persediaan obat/stok kosong
• SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
MPO 2.2
Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok
kosong/tidak tersedia di RS
#DIV/0! MPO 1 MPO 2 #DIV/0!

  Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan

penyaluran obat dan produk steril

MPO5

Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait MPO 6

 Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang

dibutuhkan untuk telaah resep/pemesanan

SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian

(minimal 7 elemen)
MPO 6.1
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak
jelas/timbul pertanyaan

Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-

MPO5.1
ware drug interaction)

MPO 6.2
 Uji kompetensi petugas penelaah resep

Penetapan software komputer untk interaksi obat dan

alergi serta ketentuan untuk up-dating
Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah
Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam

Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan

dari wadah asli
Dokumen implementasi :
MPO5.2
• Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan
tepat waktu

Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu

pelayanan

### MPO 5 #DIV/0!

 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
REKOMENDASI ADA STD
Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing
area penyimpanan
Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang
digunakan menyiapkan obat
Laporan narkotik & psikotropik
MPO 4
Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan
menyiapkan obat
Dokumen/catatan inspeksi berkala

Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi,

radioaktif dan obat sample
MPO 4.1

SPO penyimpanan produk nutrisi

SPO penyimpanan radioaktif

SPO penyimpanan obat sampel

MPO 4.2

Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat

emergensi di masing-masing unit.
SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit
MPO 4.3
SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa

Catatan supervise/penggantian obat emergensi

• Kebijakan penarikan obat

• Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa

• Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat,

pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat
Berita acara pemusnahan obat
 MPO 3 #DIV/0!

• Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang

memberikan obat

• Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian MPO 7

jabatan
Dokumen implementasi :
STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan
memberikan obat

• Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat

• Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat

berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian
• Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa
pasien ke RS, obat sampel
MPO 7.1

Dokumen Implementasi
Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien

MPO 6 #DIV/0!
 REKOMENDASI ADA
Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan, penulisan

SPO bila resep tak terbaca/tak jelas

Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan

Kebijakan dan SPO
Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat,
pencatatan obat
Formulir rekonsiliasi obat

Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen

Resep sesuai kebijakan

Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-
undangan
Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat
kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak menulis
resep, memesan obat dan alkes
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat
pasien dipindahkan/ dipulangkan

Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis

serta mencakup Informasi obat (misal “bila perlu”)
 MPO 4 #DIV/0!

• Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan :

Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang
tidak diharapkan (adverse effect)

Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)

Dokumen implementasi :
Rekam medis

• Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien

RS
• SK panitia keselamatan pasien → siapa yang
bertanggung jawab melaporkan IKP/medication error
Dokumen implementasi :
• Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai
prosedur, siapa yg bertanggung jawab)

• Laporan IKP

Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error

dan KNC sampai kepadak perbaikan prose

MPO 7 #DIV/0!
 REKAM MEDIS
REKAM MEDIS I
NOMOR REKAM MEDIS s1305018486
DIAGNOSA
STANDAR DOKUMEN YANG DIMINTA

HPK 6.3 Persetujuan Umum 1

HPK 6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK 8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik
PAB 5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative
PAB 7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi
AP 1.3 Kebutuhan medis pasien 1
Kebutuhan keperawatan pasien 1
Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih 1
AP 1.4.1 dari 30 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam 1
AP 1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat 1
AP 1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
AP 1.6 Asesmen gizi dan status fungsional 1
AP 1.7 Asesmen nyeri saat masuk 1
AP 1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal
Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran,
AP 1.10 mata, dll)
Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan pasien dari 0
AP 1.11 rumah sakit
AP 2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP) 0
PP 2.1 Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan 0
PPK 2 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga 1
PAB 3 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam)
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
PAB 4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
MPO 4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat 1
MPO 4.3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis 1
MPO 7 Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) 0
 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya 1
PPK 2.1
b. Tingkat pendidikan, bahasa 1
c. Kendala emosional 1
d. Kendala fisik dan kognitif 1
e. Kesediaan pasien menerima informasi 1
MKI 19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data 1
APK 1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan 0
APK 2.1 Rencana asuhan pada pasien 1
Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder bila ada) 1
APK 3.2
b.Temuan fisik penting dan lainnya 1
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
1
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat 1
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up) 1
Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan
Nama orang yang menyetujui menerima
APK 4.4
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien

KELENGKAPAN MASING2 REKAM MEDIK 82%

 II III IV V 88
s1508073734 s15609073954 w1509073890 w1509074845

1 1 1 1 100%
1 100% Tanda tangan pasien -
#DIV/0! Tanda tangan dokter -
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
1 100% Tanda tangan pasien-
1 100%
1 1 1 1 100%
0 1 1 1 80%
1 1 1 1 100%
0 1 1 1 80%
1 1 1 1 100%
1 1 100%
0 1 1 75% Nama tidak ada
0 1 67%
#DIV/0!
#DIV/0!

1 1 0 0 40%
Tidak diisi
0 0 0 1 20%
0 0 0 0 0%
1 0 1 75% Salah kolom
1 100%
1 100%
1 100%
1 100%
0 0 33% tidak diisi
1 0 0 50% tidak diisi
0 0 0 0% tidak ada formulir
 1 0 1 1 80%

1 0 1 1 80%
1 0 1 1 80%
1 0 1 1 80%
1 0 1 1 80%
1 1 1 1 100%
0 0 0 0 0%
1 1 1 1 100%

1 1 1 1 100%

1 1 1 1 100%

1 1 1 1 100%

1 1 1 1 100%
1 1 1 1 100% nama tidak ada

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
68% 56% 81% 88%
 HAK
STANDAR DOKUMEN STANDAR
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga

HPK 1 HPK 2

Panduan Pelayanan Kerohanian

SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK 1.1 HPK 2.1

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi

HPK 1.2 pasien (cek RM) cek general consent) HPK 2.1.1

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik

HPK 1.3 SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien HPK 2.2

KebKebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan

HPK 1.4 fisik HPK 2.3
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
HPK 1.5 Dokumen implementasi : HPK 2.4
Daftar kelompok yang berisiko

HPK 2.5

### HPK 1 ###

 • Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
• Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
HPK 6 Dokumen informed consent HPK 7
• Formulir persetujuan/ penolakan

• Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana

pengobatan
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
HPK 6.1 Dokumen rekam medis HPK 7.1
• Penetapan DPJP
• Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP

• Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran

HPK 6.2 • Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan

umum (general concent)
• Dokumen:
• Formulir persetujuan umum
HPK 6.3

HPK 6 ###
 HAK PASIEN DAN KELUARGA
DOKUMEN STANDAR
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
Dokumen implementasi : HPK 3
• Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif/second opinion

• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam

pelayanan
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen: HPK 4
• Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam

pelayanan HPK 5
• Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
• Dokumen: Formulir penolakan pengobatan

• Panduan penolakan resusitasi (DNR)

• SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi

• Panduan manajemen nyeri

• SPO asesmen nyeri
• SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

• Panduan pelayanan pasien tahap terminal

• SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

HPK 2 ###
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk
mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan
pasien

Dokumen: HPK 8
• Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian

• Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam

suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
• Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial HPK 9

HPK 10

HPK 11

HPK 7 ###
 DOKUMEN
• Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
• SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat

• Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-

nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

• Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian

informasi hak dan tanggung jawab pasien
• Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien

HPK 3- HPK 4- HPK 5 ###

Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan
pasien dalam penelitian klinis
Dokumen:
• Dokumen pemberian informasi kepada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
• Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan
dalam penelitian klinis

• SK Komite /panitia etik penelitian

• Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik
penelitian
• Program kerja komite etik penelitian
• Bukti pengawasan penelitian

• Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /

transplantasi organ
• Dokumen informasi tentang tata cara untuk
menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya

• Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/

transplantasi organ
Dokumen:
• Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi
• Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
(misal Bank Mata)

HPK 8-HPK 9-HPK 10 ###

 SASARAN
STANDAR DOKUMEN ADA STANDAR
§ Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien

• SPO pemasangan gelang identifikasi

SKP 1

SKP 3
• SPO identifikasi sebelum memberikan obat,
darah/produk darah, mengambil
darah/specimen lainnya, pemberian pemberian
pengobatan dan tindakan/prosedur.

• Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian

informasi dan edukasi yang efektif
SKP 2

SKP 4

### #DIV/0!
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DOKUMEN ADA STANDAR
• Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai
obat-obat yang high alert minimal
mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan,
dan penyimpanan obat high alert

• Daftar obat-obatan high alert

SKP 5
• Daftar Obat LASA/NORUM

• Daftar elektrolit konsentrat

• Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan

bedah untuk untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental

• SPO penandaan lokasi operasi SKP 6

• Dokumen: Surgery safety Check list di

laksanakan dan dicatat di rekam medis
pasien operasi

#DIV/0!
 DOKUMEN ADA
• Kebijakan / Panduan Hand hygiene

• SPO Cuci tangan

• SPO lima momen cuci tangan

• Dokumen Implementasi:
• Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
• Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan

• Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko

pasien jatuh

• Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh

• SPO pemasangan gelang risiko jatuh

• Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil

pengurangan cedera akibat jatuh

#DIV/0!
 MANAGEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
KONDISI

RUANGAN atap/langit pintu/pintu

emergency kunci ventilasi penerangan lantai
rambu-
2/label
jalur
evakuasi tangga manajemen
peralatan perkabelan ###
Ruang Bayi #DIV/0!
Ruang Anak #DIV/0!
Ruang ICU #DIV/0!
Ruang OK #DIV/0!
Laboratorium #DIV/0!
Radiologi #DIV/0!
Sterilisasi Sentral #DIV/0!
Gizi/Dapur #DIV/0!
Laundry #DIV/0!

Daerah beresiko à lihat dokumen identifikasi

risiko dari RS (Daerah yang ditetapkan sebagai
daerah berbahaya seperti, locker,ruangan #DIV/0!
untuk linen kotor dan bersih,tempat
menyimpan oksigen --> DAERAH BERESIKO

Gudang Umum #DIV/0!

Gudang Tempat menyimpan bahan berbahaya #DIV/0!

Gudang tempat meyimpan oksigen #DIV/0!

Dok tempat penerimaan Barang #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!