Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PEMERIKSAAN LAPORAN PENYELESAIAN PEKERJAAN 100 %

BANTUAN PEMBANGUNAN RKB/RPS/PERPUSTAKAAN


SUBDIT KELEMBAGAAN DAN SARANA PRASARANA
DIREKTORAT PEMBINAAN SMK

NAMA SMK : .............................................................................................................


KABUPATEN/KOTA : .............................................................................................................
PROPINSI : .............................................................................................................
SURAT PERJANJIAN : NOMOR : ............../D5.4/KU/2018, Tanggal ......................................
NILAI BANTUAN : Rp. ............................................. (.......Paket/Ruang)
TGL DANA DITERIMA : .............................................2018
PELAKSANAAN : Tanggal Mulai : ..................................... s.d ........................................

KELENGKAPAN
NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN
ADA
I DOKUMEN ADMINISTRASI
1. Lembar Persetujuan Dinas Pendidikan
Propinsi/ UPTD/KCD (asli)
2. Lembar Informasi Laporan Pelaksanaan
Bantuan Prasarana Pembangunan
3. Surat pernyataan tanggungjawab belanja atas
pelaksanaan bantuan (bermeterai dan asli).
4. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Nomor :
Pekerjaan (100%) yang ditandatangani oleh
Tim Perencana dan Pengawas dan Tim Tanggal :
Pembangunan yang diketahui oleh Kepala
Sekolah (ASLI)
5. Foto Dokumentasi Pekerjaan (0% - 100%)
(dicetak berwarna)
II BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET (HARUS ASLI)
1. SMK Negeri dari Kepala SMK Kepada Dinas Nomor :
Pendidikan Provinsi Diketahui Pejabat Aset Tanggal:
Pemda
2. SMK Swasta dari Kepala Sekolah Kepada
Ketua Yayasan diketahui Kepada Dinas
Pendidikan Provinsi
3. Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset
III DOKUMEN HARUS DI UPLOAD DI TAKOLA
Sudah di Upload Di Takola (Sudah, Belum)
Keterangan : Harus Asli adalah tanda tangan basah dan cap/stempel basah bukan scan atau fotocopy berwarna

Tanggal : ........................ Tanggal : ............................


Laporan diserahkan oleh: Diperiksa Oleh:

(...............................................) (.....................................................)

Catatan:
1. ...............................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................
Mengetahui Catatan:
Kasi Kelembagaan/Sarana Prasarana

(.........................................)