Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik – Pandeglang, Kode Pos 42286

Cikeusik, 02 Mei 2019

Nomor : / /PKM-CKS/ IV/2019 Kepada


Lampiran : 2 (dua) lampiran Yth. Kepala Dinas Kes.Kab Pandeglang
Perihal : Permohonan Studi Banding Di -
PANDEGLANG

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peningkatan mutu pelayanan puskesmas untuk mencapai puskesmas
berakreditasi dan dapat mempelajari elemen elemen akreditasi sebagai prasyarat untuk
puskesmas akreditasi, guna membantu kami menyiapkan Puskesmas Cikeusik menjadi
Puskesmas Akreditasi, maka dengan ini kami ajukan permohonan untuk melakukan Studi
Banding ke Puskesmas Mandalawangi Kecamatan Mandalawangi sebagai salah satu Puskesmas
yang terakreditasi di Kabupaten Pandeglang.
Adapun kegiatan Studi Banding akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 02 Mei 2019
Jam : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Puskesmas Mandalawangi
Demikian surat permohonan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik
kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Ka.UPT PuskesmasKec.Cikeusik

Hj.Iyot Sa’diah, S.ST


NIP.19710804 199103 2 002

Tembusan :
1. Tertinggal
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik – Pandeglang, Kode Pos 42286

DAFTAR PESERTA KAJI BANDING

NO NAMA JABATAN

1 Hj.IYOT SA’DIAH, S.ST KEPALA PUSKESMAS

2 IING KURNIAWAN, SKM KASUBAG TU

3 Hj.SIT RUKMIATI, S.ST KETUA TIM MUTU

4 PRIMARTI ENDANG P, S.ST TIM AUDIT INTERNAL

5 BUDI HERMAWAN, S.Pd.I TIM AUDIT INTERNAL

6 INDARWATI, STr Keb KETUA POKJA ADMEN

7 FITRIANI, S.ST KETUA POKJA UKM

8 dr.MEIKE PRAMUDITA PUTRI KETUA POKJA UKP

9 IKEU PUSPITA LESTARI, AMd Keb SEKRETARIS

10 Hj.EVA WIDAYATI K, AMd Keb KETUA BAB I

11 YATI SUMIATI, S.ST KETUA BAB II

12 LELY KHAERIAH, AMd.Keb KETUA BAB III

13 DINI YARA RUFLIKA, S.ST KETUA BAB IV

14 RATNA MELANI, AMd Kep KETUA BAB V

15 Ns.MASRUDIN SANJAYA, S.Kep KETUA BAB VI

16 ASEP SAEPULAH, AMd Kep KETUA BAB VII

17 LINAWATI, AMd Keb KETUA BAB VIII

18 RENY WIGIAWATI,S.Si.Apt KETUA BAB IX

19 SHANDY CK, S.Pd KEPEGAWAIAN

20 ELAH NURHAYATI, AMd Keb LABORATORIUM

21 Hj.AAN KUNAERIH, AMd Keb PENDAFTARAN

22 ANGGA PERMANA, AMd Kep DOKUMENTASI


PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik – Pandeglang, Kode Pos 42286

INSTRUMEN KAJI BANDING

HASIL KAJI
NO INSTRUMEN KAJI BANDING UKM
BANDING
1 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
a. Apakah terdapat jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas
b. Apakah ada pertemuan pembahasan konsultatif dengan
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
c. Apakah ada mengidentifikasi dan menanggapi peluang
inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM
d. Apakah ada akses informasi yang jelas tentang kegiatan-
kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan
kegiatan.
2 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Apakah ada Penanggung jawab UKM Puskesmas
memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan
peningkatan kompetensi
b. Apakah terdapat kebijakan, kerangka acuan dan prosedur
pengelolaan UKM
c. Apakah terdapat RUK dan RPK puskesmas
d. Apakah terdapat uraian tugas UKM puskesmas
e. Apakah terdapat penilaian kinerja UKM puskesmas
3 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Apakah ada Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing
UKM
b. Apakah ada melakukan kaji banding (benchmarking)
dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas
4 Sarana Untuk Mengetahui Kepuasan Pasien/Masyarakat
a. Apakah ada melakukan Kegiatan SMD dan MMD dan
apakah ada Quisioner SMD nya
b. Apakah ada tersedia Kotak Saran
5 Cakupan Kegiatan Program (SPM)
a. KIA
b. Promkes
c. Kesling
d. Gizi
e. Imunisasi
f. KB
g. Keswa
h. Diare
i. ISPA
j. DBD
k. Surveilans
l. PTM
m. Usila
n. Filariasis
o. UKS
p. UKGM
q. PKPR
r. TB-PARU
s. Kusta

HASIL KAJI
NO INSTRUMEN KAJI BANDING ADMEN
BANDING
1 INFORMASI PETUGAS PELAYANAN
a. Apakah terdapat Struktur Organisai sesuai PMK No. 75
Tahun 2014
b. Apakah terdapat Jadwal Pelayanan
c. Apakah terdapat papan informasi perubahan jadwal
petugas pelayanan
2 INFORMASI PELAYANAN
a.Apakah terdapat bagan alur
b.Apakah terdapat bagan alur pelayanan per unit ruangan
c.Apakah terdapat brosur/leaflet, poster jenis dan jadwal
pelayanan
3 PENDAFTARAN
a.Apakah terdapat alur pendaftaran
b.Apakah terdapat nomor antrian pendaftaran
c. Apakah ada informasi pengambilan nomor antrian
d. Apakah ada pengendali Rekam Medik Pasien
e. Apakah ada Familiy Folder untu Rekam Medik
f. Apakah ada ruangan arsip medrek pasien
4 STRUKTUR ORGANISASI
a. Apakah ada Struktur Organisasi Puskesmas
b. Apakah ada Struktur Organisasi per unit ruangan

5 SARANA UNTUK MENGETAHUI KEPUASAN


PASIEN/MASYARAKAT
aApakah ada tersedia kotak puas dan tidak puas
6 PELAYANAN

a. Apakah ada tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan


yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien.
b. Apakah ada terdapat ruang poli anak

c. Apakah ada ruangan/ klinik khusus untuk melakukan konseling


7 CARA PENYIMPANAN FILE KEPEGAWAIAN YANG BERUPA ARSIP

a. Apakah terdapat penyimpanan file kepegawaian yang berupa arsip


tersimpan secara sistematis
b. Apakah terdapat buku pengendalian keluar masuk arsip kepegawaian

c. Apakah terdapat analisis beban kerja pegawai