Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ALMAH

Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung


ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
E-mail :rsalmah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

RESUME MEDIS
Nama : ................................................ Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
Tanggal lahir : ................................................ No RM : ..........................................
Alamat : ................................................ Ruangan/Kelas : ..........................................
Riwayat alergi : ................................................ Tanggal masuk : ..........................................
Nama DPJP : ................................................ Tanggal keluar : ..........................................

Ringkasan riwayat kesehatan :


....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Pemeriksaan fisik :
KU : ........................ Tensi : ......../....... mmHg HR : ..........x/menit RR : ..........x/menit T : .........C
Pemeriksaan penunjang (Ro, Lab, EKG) :
....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Indikasi dirawat :
.............................................................................................................................................................................
Diagnosa masuk : Diagnosa keluar :
................................................................................... ..........................................................................................

Tindakan / prosedur dan terapi yang telah diberikan : Terapi pengobatan saat di Rumah Sakit :
...................................................................................... ..........................................................................................
................................................................................ ..........................................................................................
Perkembangan selama perawatan / dengan Obat pulang :
komplikasi (jika ada) : ..........................................................................................
...................................................................................... ..........................................................................................
KEADAAN PASIEN DAN KESIMPULAN PADA SAAT PULANG DARI RUMAH SAKIT
Dipulangkan dari Rumah Sakit Dalam  Sembuh  Pulang paksa
keadaan :  Meneruskan dengan obat jalan  Lari
 Pindah ke Rumah Sakit lain  Meninggal,
jelaskan................
INSTRUKSI TINDAK LANJUT
Yang dibawa pulang : Yang perlu dibawa saat kontrol : Jadwal kontrol :
 Hasil lab  Surat kontrol  Poliklinik tanggal ....../....../.......
 Foto rontgen  Hasil Lab  RS lainnya tanggal ....../....../.......
 EKG  Foto rontgen  Puskesmas tanggal ....../....../.......
 Surat izin sakit  Surat rujukan
 Surat kontrol  lainnya
 Lainnya
Tanjungpandan,...................... Tanjungpandan,......................
Pasien/keluarga DPJP
RUMAH SAKIT ALMAH
Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung
ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
E-mail :rsalmah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

(....................................................) (....................................................)