RESUME MEDIS
Nama : ................................................ Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
Tanggal lahir : ................................................ No RM : ..........................................
Alamat : ................................................ Ruangan/Kelas : ..........................................
Riwayat alergi : ................................................ Tanggal masuk : ..........................................
Nama DPJP : ................................................ Tanggal keluar : ..........................................
Tindakan / prosedur dan terapi yang telah diberikan : Terapi pengobatan saat di Rumah Sakit :
...................................................................................... ..........................................................................................
................................................................................ ..........................................................................................
Perkembangan selama perawatan / dengan Obat pulang :
komplikasi (jika ada) : ..........................................................................................
...................................................................................... ..........................................................................................
KEADAAN PASIEN DAN KESIMPULAN PADA SAAT PULANG DARI RUMAH SAKIT
Dipulangkan dari Rumah Sakit Dalam Sembuh Pulang paksa
keadaan : Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke Rumah Sakit lain Meninggal,
jelaskan................
INSTRUKSI TINDAK LANJUT
Yang dibawa pulang : Yang perlu dibawa saat kontrol : Jadwal kontrol :
Hasil lab Surat kontrol Poliklinik tanggal ....../....../.......
Foto rontgen Hasil Lab RS lainnya tanggal ....../....../.......
EKG Foto rontgen Puskesmas tanggal ....../....../.......
Surat izin sakit Surat rujukan
Surat kontrol lainnya
Lainnya
Tanjungpandan,...................... Tanjungpandan,......................
Pasien/keluarga DPJP
RUMAH SAKIT ALMAH
Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung
ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia
E-mail :rsalmah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005
(....................................................) (....................................................)