Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA

Puskesmas : Kedungwungu
Bulan : januari

Jumlah Total Desa/Kelurahan :5


Jumlah Total KK : 14.040
Jumlah Total Penduduk : 32.803
Jumlah Total Nakes : 37 orang
Jumlah Nakes telah dilatih KS :-

JUMLAH YANG
JUMLAH KK DGN JUMLAH KK JUMLAH KK BERMASALAH
DATA LENGKAP DILAKUKAN YANG SUDAH BULAN INI
JUMLAH
No NAMA DESA JUMLAH KK SAMPAI BULAN KUNJUNGAN LENGKAP
PENDUDUK LALU KELUARGA DIPEROLEH
(KUMULATIF) BULAN INI DATA BULAN INI
INDIVIDU

1 Tegalmulya 2334 8699


2 Kedungwungu 2371 8520
3 Dukuhjati 3180 8520
4 Purwajaya 1780 6233
5 kapringan 4375 13407

Mengetahui
Kepala Puskesmas

H. SUKATNO, S.sos, M.Kes


NIP . 19660228 198703 1 005
SANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
FORM 1

JUMLAH YANG JUMLAH KK YANG TELAH


JUMLAH YANG JUMLAH IKS AKHIR DARI KK
DIBERIKAN JUMLAH INDIVIDU DENGAN DILAKUKAN KUNJUNGAN YANG
BERMASALAH DATA SUDAH LENGKAP
INTERVENSI AWAL INTERVENSI LANJUT BULAN INI ULANG PEMBINAAN BULAN
BULAN INI (KUMULATIF)
BULAN INI INI

DI DGN LEBIH TIDAK PRA


KK INDIVIDU KK PUSKESMA RUJUKAN KE KE UKBM 1- 2 KALI 3 KALI DARI 3
S RS KALI SEHAT SEHAT

Indramayu, Januari 2018


Supervisor PIS-PK

YUSUF RAHARDIAN, Am.Kep


NIP . 19820618 200501 1 004
JUMLAH IKS AKHIR DARI KK
YANG DATA SUDAH LENGKAP
(KUMULATIF)

SEHAT
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
FORM 2
Puskesmas : Kedungwungu
Bulan : Januari

JUMLAH KK JUMLAH YANG BERMASALAH


YANG SUDAH
LENGKAP
No NAMA DESA DIPEROLEH INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR DILUAR 12
DATA BULAN NO 1 NO 2 NO 3 NO 4 NO 5 NO 6 NO 7 NO 8 NO 9 NO 10 NO 11 NO 12 INDIKATOR
INI
INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK
1 Tegalmulya
2 Kedungwungu
3 Dukuhjati
4 Purwajaya
5 kapringan

JUMLAH KK JUMLAH YANG DIBERIKAN INTERVENSI AWAL


YANG SUDAH
LENGKAP
No NAMA DESA DIPEROLEH INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR DILUAR 12
DATA BULAN NO 1 NO 2 NO 3 NO 4 NO 5 NO 6 NO 7 NO 8 NO 9 NO 10 NO 11 NO 12 INDIKATOR
INI
INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK
1 Tegalmulya
2 Kedungwungu
3 Dukuhjati
4 Purwajaya
5 kapringan
DEFINISI OPERASIONAL LAPORAN BULANAN PIS-PK
FORM 1
1 Puskesmas : jelas
2 Bulan : bulan kegiatan yang dilaporkan

3 Jumlah Total Desa/Kelurahan : jelas

4 Jumlah Total KK : jelas


5 Jumlah Total Penduduk : jelas
: Semua tenaga kesehatan fungsional tanpa memandang status
6 Jumlah Total Nakes kepegawaiannya

7 Jumlah Nakes telah dilatih KS : Tenaga Kesehatan yang telah mendapat pelatihan resmi dan bersertifikat

JUMLAH KK DGN DATA


8 LENGKAP SAMPAI BULAN LALU : Jumlah semua KK yang telah terdata sebelumnya. Data yang lengkap.
(KUMULATIF)

JUMLAH KK DILAKUKAN : Jumlah KK yang dikunjungi bulan ini, baik menghasilkan data lengkap atau
9 KUNJUNGAN KELUARGA kurang lengkap.
BULAN INI

: Diisi dengan Jumlah KK yang semua data individu dalam 1 KK telah terdata
JUMLAH KK YANG SUDAH lengkap saja. Jika belum lengkap agar dikunjungi ulang sampai diperoleh
10 LENGKAP DIPEROLEH DATA data lengkap, diupayakan pada bulan yang sama. Jika ternyata data baru
BULAN INI lengkap pada bulan berikutnya, maka KK tersebut ikut dilaporkan kembali
pada bulan berikutnya.

11 JUMLAH YANG BERMASALAH : Semua yang bermasalah, baik pada 12 Indikator atau diluar itu.
BULAN INI

12 JUMLAH YANG DIBERIKAN : jelas


INTERVENSI AWAL BULAN INI

: Jumlah individu yang perlu intervensi lanjut di Puskesmas/dirujuk ke RS/


dimonitoring di UKBM (mis Posyandu, Posbindu, Prolanis). Pada saat
13 JUMLAH INDIVIDU DENGAN penemuan kasus, langsung diberikan surat/keterangan tertulis untuk
INTERVENSI LANJUT individu yang bersangkutan, agar komunikasi antar Nakes Pengelola dapat
jelas sehingga tujuan intervensi tercapai.

: Jumlah KK yang dikunjungi ulang dalam rangka pembinaan terhadap


14 JUMLAH KK YANG TELAH Keluarga tersebut untuk meningkatkan IKS. Bukan kunjungan ulang untuk
DILAKUKAN KUNJUNGAN melengkapi pendataan.
ULANG PEMBINAAN BULAN INI

: IKS akhir, kumulatif dari seluruh data yang sudah lengkap dari awal
15 JUMLAH IKS AKHIR DARI KK
YANG DATA SUDAH LENGKAP pendataan (2016, 2017), dapat di kumulatif dg hasil pembinaan KS.
(KUMULATIF)

FORM 2 : Keterangan dari Form 1 tentang temuan masalah pada 12 Indikator

1 JUMLAH YANG BERMASALAH : jelas

2 JUMLAH YANG DIBERIKAN : jelas


INTERVENSI AWAL
3 Indikator nomor 1 Keluarga mengikuti KB
4 Indikator nomor 2 Ibu melakukan persalinan di Faskes
5 Indikator nomor 3 Bayi mendapat imunisasi lengkap
6 Indikator nomor 4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 Bulan
7 Indikator nomor 5 Memantau pertumbuhan balita tiap bulan
8 Indikator nomor 6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
9 Indikator nomor 7 Penderita Hipertensi berobat teratur
10 Indikator nomor 8 Gangguan jiwa berat tidak diterlantarkan
11 Indikator nomor 9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
12 Indikator nomor 10 Keluarga mempunyai akses atau memiliki sarana air bersih
13 Indikator nomor 11 Keluarga mempunyai akses atau memiliki jamban sehat
14 Indikator nomor 12 Sekeluarga menjadi anggota JKN
Masalah yang ditemukan diluar 12 Indikator tersebut di atas, misalnya DM,
15 Diluar 12 Indikator HIV, Anemia, Obesitas, Malaria, dll
6
7
8
9
10
11
12
13

6
7
8
9
10
11
12
13
6
7
8
9
10
11
12
13