Anda di halaman 1dari 40

LECTURE 9.

NORMAL LABOR AND DELIVERY

LIGHT GREEN : DOKTER BAYU MAHENDRA, Sp.OG


A. LABOR

- Persalinan adalah proses yang mengarah pada melahirkan seorang anak  ada

kontraksi dan lahirkan bayi dengan exspulsi

- Ini dimulai dengan timbulnya kontraksi uterus yang teratur dan berakhir dengan
kelahiran bayi baru lahir dan pengeluaran plasenta.

- Tidak diragukan lagi benar bahwa kehamilan dan kelahiran adalah proses

fisiologis, dan dengan demikian, labor dan delivery harus dianggap normal untuk

sebagian besar wanita (Lawrence, 2012)  ini sebenernya merupakan proses yang
normal tapi makin kesini makin sedikit soalnya belum apa-apa biasanya ibunya

nanya “kapan saya boleh cesar dokter” jadi biasanya minta misalnya mau lahir pas

saraswati biar pinter anaknya

- Kalo normal labor itu persalinan normal, sedangkan kalo operasi itu namanya
cesaria

B. LABOR PHYSIOLOGY
Definisi

- Partus: delivery proses konsepsi yang layak dengan vaginal delivery route

 Partus itu merupakan proses persalinan konsepsi melalui vaginal route.

 Kalo pembedahan dengan membuka abdomen dan uterus namanya cesarian


section

 Kalo hamil ektopik nama tindakan untuk mengeluarkannya namanya

laparotomi (laparotomi ectopic pregnancy), abdominal pregnancy (hamil

ektopik yang di cavum abdomen) ya laparotomy namanya bukan cesarian


section (kalo cesarian laparotomy gak cocok)

- Partus immaturus: 20 - <28 minggu (500 - <1000 gram)

- Partus prematurus: 28 - <37 minggu (berkorelasi dengan pematangan fungsi


organ)

- Imature dan premature itu berhubungan dengan prognosis

- Partus postmaturus: >42 minggu

- Gravida: wanita hamil

1|T he Re pr od uctiv e Syste m and D isor de r s |Kr istian D w i Cahya


- Primigravida: wanita yang sedang hamil pertama

- Para: wanita yang melahirkan bayi yang layak


- Abortus: penghentian kehamilan spontan atau yang diinduksi sebelum viabilitas

janin

- Inlabor: proses yang mengarah pada persalinan

- NORMAL LABOR: bayi lahir dengan presentasi oksiput tanpa teknik asissted dan
tidak ada morbiditas terjadi pada ibu, dan hampir selesai kurang dari 24 jam

- Persalinan normal itu harus vertex presentasi artinya presentasi yang diraba

adalah occiput/ubun-ubun kecil. Kalo dia letak wajah, letak sungsang bukan

indikasi persalinan normal


- Jadi normal labor itu adalah untuk istilah letak kepala vertex

- Kalo kita bicara persalinan normal itu gapake forceps gapake vacum (intinya

ngeden-ngeden sendiri keluar langsung), kalo isi make forcep terus di vacum

sampe lemes bayinya itu BUKAN normal labor

C. FETAL LIE

- Hubungan sumbu panjang janin dengan ibu disebut dengan fetal lie dan bisa
memanjang/bujur (longitudinal) atau melintang (transverse)

- Kadang-kadang, janin dan maternal axes dapat bersilangan pada sudut 45 derajat,

membentuk obliqe lie

- Letak bujur itu longitudinal, kalo dia melintang transverse namanya (lintang
terhadap sumbu panggul)

- Kalo letak bujur itu jadi bisa presentasi kepala (head presentation) atau breech

presentation (letak sungsang)

- Kalo letak melintang itu kepalanya di kanan atau kepalanya dikiri, kadang-
kadang ada letaknya obliq membentuk sudut 45 derajat

2|T he Re pr od uctiv e Syste m and D isor de r s |Kr istian D w i Cahya


- Gambar 22-4 : ini letak longitudinal dengan presenting partnya kepala, ini posisi

yang bisa lahir normal, right disini adalah right ibu, jadi jangan bingung kenapa

lingkaran merah jadi presenting part, kalo lingkaran biru kan jadi left occiput
posterior. Jadi ini (lingkaran merah) yang bisa kita raba, sedangkan ini (lingkaran

biru) gak bisa kita raba seharusnya jadi harusnya posisinya lebih nekuk lagi, jadi

gambarnya tu kurang cantiks. Kalo kita bisa meraba keduanya artinya letak
puncak. Jadi normalnya yang bisa kita raba yang lingkaran merah aja. Kalo kek

(garis hijau) yang miring bukan sesuai dengan suturanya ini namanya right occiput

transverse (ROT), bisa juga posisi LOA (left occiput anterior) bisa juga left occiput

posterior. Kalo ini (lingkaran merah) didepan namanya Occiput anterior (OA)
aja

- Gambar 22-6 : ini letak sungsang dengan frank (?) itu kalo bokongnya aja namanya

letak bokong murni, kalo bokong sama kaki presentasinya bokong-kaki (istilahnya

itu CB atau Complete Breech)

D. FETAL PRESENTATION

- Presenting part adalah bagian tubuh janin yang paling utama dalam jalan lahir atau

yang paling dekat dengannya. Presenting part itu bagian paling bawah yang
bisa kita tau, jadi bisa diraba melalui serviks tapi gabisa kalo belum ada bukaan

3|T he Re pr od uctiv e Syste m and D isor de r s |Kr istian D w i Cahya


- Ini biasanya dapat dirasakan melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Dengan

demikian, dalam longitudinal lies, presenting part adalah kepala janin atau
sungsang, masing-masing menciptakan presentasi sefalik dan sungsang.

- Ketika janin lies dengan sumbu panjang secara melintang (long axis transversely),

bahu (shoulder) adalah presenting part  kalo posisi bayi letak lintang, maka

yang menjadi presenting part itu bagian bahu, jadi kita perhatikan armpit
membuka kemana. Atau selain kita bisa raba bahu, kita juga bisa meraba

bagian-bagian kecil (kaki atau tangan) ini kalo posisi punggung diatas, kalo

punggung dibawah maka kita raba kan ketiaknya sama punggung. Tapi kalo posisi

janin diatas kek ubur-ubur atau posisi mengapung maka bisa kita raba kaki atau
tangan

- Kalo letak sungsang maka sacrum presenting partnya (sacrum depan atau

sacrum belakang)

- Gambar kiri atas itu letak longitudinal dengan presentasi wajah, jadi yang

dijadikan presenting part nya adalah mentum, jadi kalo kita lakukan VT biasanya

tangan kita dihisap oleh reflek moro


- Jadi yang left mento anterior itu left nya ibu, kalo disini (panah merah) kepalanya

namanya left mento transverse, kalo disini (panah hijau) namanya mento anterior

4|T he Re pr od uctiv e Syste m and D isor de r s |Kr istian D w i Cahya


E. CEPHALIC PRESENTATION

- Biasanya, kepala tertekuk tajam sehingga dagu bersentuhan dengan toraks. Jadi
normal bayi itu harus menunduk (jadi posisi santun)

- Fontanel oksipital adalah presenting part kalo normal, dan presentasi ini

disebut sebagai verteks atau presentasi oksiput.

 Fontanel oksipital itu bentuknya segitiga soalnya tulang oksipital itu satu,
sedangkan parietal ada 2 tulang

** Fetal Attitude or Posture

- A itu normal position

- B itu millitary position


- C letak puncak

- D letak wajah  yang ini kesalahan fleksi, jadi mungkin ada tumor disini (panah

hitam) atau ada lilitan tali pusat atau bentuk panggul yang mengganjal

5|T he Re pr od uctiv e Syste m and D isor de r s |Kr istian D w i Cahya


- A= Ini left occiput yaa bukan right, kita perhatikan occiputnya kan di kiri, kalo

disini aja (panah biru) namanya occiput anterior, kalo disini (panah merah) left

occiput transverse

6|T he Re pr od uctiv e Syste m and D isor de r s |Kr istian D w i Cahya


- Kalo yang A muter lagi dikit maka dia jadi occiput posterior jadi ini posisi bayinya

tengadah jadi susah lahir namanya POPP (Persisten Occipito Position)

F. DIAGNOSIS OF FETAL PRESENTATION AND POSITION


- Palpasi Perut — MANUVER LEOPOLD Pemeriksaan abdomen dapat dilakukan

secara sistematis dengan menggunakan empat manuver yang dijelaskan oleh

Leopold pada tahun 1894


- Manuver 1,2,3 menghadap ke pasien, 4 menghadap ke kaki pasien

7|T he Re pr od uctiv e Syste m and D isor de r s |Kr istian D w i Cahya


- LEOPOLD 1 : kita pegang fundus, fundus itu bagian paling atas rahim. Kalo tadi

yang diraba itu kan letak kepala, sekarang kalo ini kita raba bokong. Deskripsi
sebuah BOKONG di obsgyn itu adalah BAGIAN BESAR JANGAN bilang teraba

bagian keras besar jadi itu nanti dikira kesan kepala. JADI TERABA BAGIAN

BESAR TERKESAN BOKONG

- LEOPOLD 2 : kita raba di sisi lateral, 60% bayi letak kepala normal posisi punggung
di kiri ini gatau sebabnya diduga disana gaada caecum

 Kalo punggung : TERABA BAGIAN KERAS DAN DATAR KESAN PUNGGUNG

 BAGIAN KANAN TERABA BAGIAN KECIL  ini deskripsi untuk tangan dan

kaki. JADI TERABA BAGIAN KECIL TERKESAN TANGAN DAN KAKI

- LEOPOLD 3 : TERABA BAGIAN BULAT KERAS KESAN KEPALA

- LEOPOLD 4 : masuknya kepala setinggi pintu atas panggul 4/5 atau kalo belum
masuk itu 5/5 artinya semua kepala teraba (5 bagian dari 5 bagian teraba) (jadi

kalo kepala bayi setangan dokternya itu lewat). Kalo masuknya 4/5 maka

terabanya 1/5. Kalo masuknya 1/5 maka yang teraba 4/5

**

8|T he Re pr od uctiv e Syste m and D isor de r s |Kr istian D w i Cahya


- Jadi apa gunanya leopold ini? Jadi nanti kita hubungkan sama yang occiput-occiput

tu pokoknya (masak kamu bilang punggungnya kanan, kemudian nanti LOT)


emangnya kepalanya terpelintir. Atau bisa aja iyaa emang gitu setelah kita gabung

pemeriksaan ternyata gemeli, jadi punggung yang kita raba itu punggung bayi

kedua, kepala yang kita raba itu kepala bayi pertama. Jadi kita akan menemukan 1

deskripsi data yang membuat kita menganalisa “sing due je ne panakne nah adi
len” jadi kalo kita gapunya logika dan dipaksa sama jadinya salah

- Misalnya pada kasus anenchepaly jadi teraba lunak terus diatas kok lunak juga “oh

mungkin gaada kepalanya” jadi setelah dicek USG ternyata anencephaly

G. VAGINAL EXAMINATION

- Pemeriksaan Vagina Sebelum persalinan, diagnosis presentasi dan posisi janin

dengan pemeriksaan vagina sering tidak meyakinkan karena presenting part

harus dipalpasi melalui close serviks dan segmen rahim bawah. Pemeriksaan
vagina kita lakukan untuk mengetahui presenting partnya, tapi kalo serviks nya

masih ketutup jadi makin susah, kalo udah berpengalaman tahu kita tapi kalo baru-

baru susah kita mengidentifikasi


- Dengan timbulnya persalinan dan setelah dilatasi serviks, presentasi verteks dan

posisi mereka direcognize oleh palpasi dari berbagai fetal suture dan fontanel.

- Perubahan posisi dari presenting part yang diperlukan untuk menavigasi kanal

panggul merupakan mekanisme persalinan. Apa maksudnya positional change


ini jadi nanti akan berhubungan dengan cardinal movement, persalinan itu

bukan jalan lurus, persalinan itu melewati 7-8 cm jalannya pelan, melewati

panggul dengan sumbu carus (?) kek elbow pipa paralon

 Dibagian atasnya disebut pintu atas panggul


 Di bagian tengah namanya pintu tengah panggul

 Di bagian bawahnya pintu bawah panggul

- Kenapa kita harus mengnavigate itu kita harus tau posisi occiput itu? Karena nanti
dia harus posisi tertentu untuk lahir normal. Kalo posisinya salah maka akan

menimbulkan kesalahan jalan persalinan, jadi bisa dalam posisi deep transverse

arrest (jadi ini terus transverse gak muter-muter karena kelainan panggul) atau

salah muter jadi Persisten Occiput Posterior. Bisa juga kesalahan fleksi yang

9|T he Re pr od uctiv e Syste m and D isor de r s |Kr istian D w i Cahya


harusnya ubun-ubun kecil kok malah ubun-ubun besar dia letak puncak. Bisa

juga pada saat awal-awal itu belum teraba apa tapi begitu bukaan 8cm kok teraba
dagu teraba wajah oo ini ternyata letak wajah

- Kalo baru bukaan 2cm kita bisa meraba sutura sagitalisnya aja

H. THE CARDINAL MOVEMENTS OF LABOR (1)

- The cardinal movements of labor are  jadi orang bersalin itu gak serta merta kek

jalan lurus langsung lahir, walaupun pendek Cuma 7-8 cm tapi dilalui berjam-jam
(normalnya 14jam) kalo lama sekali bisa jadi obstruction labor

 Engagement

 Masuknya bagian besar kepala bayi ke cavum pelvis atau pintu atas

panggul
 Kalo jarak pelipis itu namanya biparietal diameter (ini bagian yang paling

besar), kalo bagian ini sudah masuk pintu atas panggul kira-kira ujungnya

udah berada setinggi spina station 0 (spina itu di pintu tengah panggul)

 Panggul itu ada pintu atas panggul, kemudian bayangkan suatu belokan
elbownya pipa paralon. Pintu atas panggul di posterior dibatasi oleh

promontorium (batas dari os lumbal dan os sacral)

 Ditepinya itu ada pelvic bone yang dilapisi oleh tulang, tulang pelvic yang
kena usus itu namanya os ilium terus dibelakangnya itu os sacrum di

depannya ada simfisis pubis. Lingkaran itu yang normal bentuknya

gynecoid

10 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 Engagement itu biparietalnya itu antero-posterior, ANTERIOR DAN

POSTERIOR BAYI ITU LATERO-LATERAL DIBANDING IBU, JADI MASUK


KEPALA BAYI ITU MIRING

 Jadi pada saat engagement itu kepala bayi masuk ke pintu atas panggul

dalam POSISI MIRING, kalo UDAH MASUK BIPARIETAL ITU NAMANYA

ENGAGEMENT, kalo enggak kepalanya melayang namanya floating


head

 Descent

 Selanjutnya karena gravitasi, kontraksi karena tekanan dari uterus,


tekanan air ketuban maka janin itu akan mengalami penurunan atau

descent  kenapa turun? Karena dia kan mau lahir

 Jadi cavum pelvic itu ibaratkan lingkaran yang berotot habistu pintu

keluarnya kita tau di cervix, jadi otot-ototnya itu kontraksi kan bagian yang
paling lemah yang bawah akhirnya lewat sana dia keluar, jadi pressure itu

akan diarahkan ke pintu keluar

 Jadi turunnya itu gak lurus tapi sumbu carus (melengkung kedepan).
Kita juga harus ingat kalo panggul yang diatas itu antero-posteriornya

dibandingkan dengan ... lateral lebih ... latero-lateral (hem aapasih dibilang

) pintu tengahnya lebih anterior-posterior dibanding latero-lateral

karena di pintu tengah panggul itu ada tulang pelvic yang berisi spina
(spina ini pasti menonjol) nah yang dianggap gangguan ini yang prominen

(menonjol yang lebih dari 0,6)

 Jadi dengan bentuk kepala yang glycocephalic, Jadi dengan bentuk

kepala anteroposterior yang lebih panjang dari latero-lateral di pintu


tengah panggul kepala itu harus mulai menuju ke tengah, karena nanti bayi

itu lahir kepalanya occiput anterior (jadi harus menunduk menghadap

kedepan), jadi gamungkin kepala itu lahir posisinya miring karena


menyesuaikan kepala dengan panggul

11 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 Flexion

 Terjadi fleksi karena sumbu tulang kepala itu tidak seimbang dimana
titik tengahnya (tulang atlas) itu cenderung lebih posterior dibanding

anterior jadi dengan tahanan yang sama jadi akan menimbulkan

tekanan kedepan sehingga dagu akan menempel di dada

 Dalam posisi normal janin harus fleksi maksimal

 Internal rotation

 Karena pintu atas panggul yang sempit menuju ke pintu tengah panggul

lebih sempit di latero-lateral jadi harus rotasi

 Extension

 Kenapa harus ekstensi? Inget lagi sumbu panggul yang sumbu carus,

Dengan tahanan dibelakang ada os sacrum, sedangkan ujung os sacrum


itu lebih caudal dibandingkan dengan tepi atas os simfisis pubis

sehingga akan terjadi ekstensi

 External rotation

 Keluar kepala, setelah keluar kepala apa yang terjadi? Jadi kita harus ingat

kalo latero-lateral itu lebih panjang dibanding anterior-posterior. Jadi

bahu bayi di pintu tengah panggul akan antero-posterior karena


disebelahnya ada spina (di latero-lateral panggul)

 Bayi itu lahirnya bahunya miring walaupun kepalanya antero-posterior

 Begitu kepalanya keluar maka akan external rotasi mengikuti bahu yang

terimpaksi oleh panggul tengah (masih anterior-posterior)

 Expulsion

** di ilustrasi gambar di papan


 Ini panggul atas, ini kan sumbu carus, ini panggul tengah, ini bawah. Kalo

panggul atas itu batasnya di promontorium. Pintu tengah panggul kalo dari

depan, jadi lengkungannya ke depan. Jadi ada os sacrum kemudian ada tubero

interstitial (tulang duduk), simfisis pubis dan dibelakang promontorium

12 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 Pokoknya ngejelasin anatomi cavum pelvic, karena posisi tersebut isi diapit

spina jadi itu yang membuat bayinya harus internal rotasi


 Akan jadi ekstensi karena dibelakang ada os sacrumnya yang melengkung

kedepan, sedangkan dari ujung depan simfisis pubis ini dibanding ujung os

sacrum letaknya lebih cranial dibanding os sacrum yang lebih caudal

 Bahu depan dilahirkan lebih dulu dengan cunam kebawah karena lebih longgar
baru diikuti dengan cunam keatas untuk melahirkan bahu belakang

1) Head floating

2) Engagement, descent, flexion

 Ini mulai masuk dengan posisi menyamping dan descent

13 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
3) Further descent, internal rotation

 Mulai internal rotasi karena mulai masuk ke pintu tengah panggul yang ada
spinanya itu

4) Complete rotation, beginning extension

 Jadi rotasi mulai komplit jadi lurus dia

 Beginning extensi karena mulai mentok ada os sacrum, jadi harus belok

keatas

14 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
5) Complete extention

 Karena lebih longgar

6) External rotation

 Kepalanya yang tadinya antero-posterior sekarang harus mengikuti bahu yang

terfiksir

15 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
7) Delivery of anterior shoulder

 Kemudian kita cunam kebawah karena lebih cranial dibandingakan dengan ini

(gatau yang mana udah lupa)

8) Delivery of posterior shoulder

 Baru kita cunam keatas

I. THE CARDINAL MOVEMENTS OF LABOR (2)

1) Engagement

 Mekanisme dimana diameter biparietal — diameter transversal terbesar dalam


presentasi oksiput — melewati lubang masuk pelvis.

16 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 Yang normal itu yang ditengah saat kepala bayi masuk ke dalam pintu atas
panggul

 Yang asynclitism anterior dan posterior ini kedua-duanya susah lahir. Jadi

kepalnya itu bagian parietalnya masuknya MIRING gak tegal lurus

2) Descent

 Gerakan ini adalah syarat pertama untuk kelahiran bayi baru lahir.

 Descent pada nullipara dan multipara itu berbeda. Kalo udah pernah
melahirkan, descent itu bersamaan dengan kepala masuk dan melahirkan -__-

kalo nullipara itu harus descent dari awal

 Dalam nulliparas, engagement dapat terjadi sebelum persalinan, dan descent


lebih lanjut mungkin tidak terjadi sampai permulaan tahap kedua. Dalam
multipara, descent biasanya dimulai dengan engagement

17 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 Kepala turun menyamping  kemudian mulai muter  mulai turun  mulai
muter lagi  tambah muter-tambah muter. Bayi akan lahir normal dia kan OA

tapi kalo dia transverse arrest itu gak lahir dia, jadi kepalanya nyangkut jadi

namanya deep transverse arrest

 Kalo dia muternya balik namanya persisten occiput posterior, kalo berat
bayinya kecil misalnya 2.5 atau 2.7kg bayinya lahir, tapi kalo 3.5kg gak bisa

lahir

 Kenapa yang OP gak bisa lahir normal? Karena dia udah tengadah duluan
janinnya, jadi udah fleksi maksimal untuk turun sampe ke pintu tengah panggul.
Jadi sebelum keluar dia udah fleksi maksimal jadi udah gabisa fleksi (bayangin

aja)

 Pada bayi POPP ini kesempatan untuk engagement dan descentnya udah
habis makanya gak bisa bisa lahir

**

 Descent disebabkan oleh satu atau lebih dari empat force:

 (1) tekanan cairan amnion,


 (2) tekanan langsung fundus pada sungsang dengan kontraksi,

 (3) keinginan mengedan dari ibu (bearing-down efforts of maternal

abdominal muscles)

18 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 (4) ekstensi dan pelurusan tubuh janin

3) Flexion

 Segera setelah kepala yang turun bertemu resistensi (tahanan), baik dari leher

rahim, dinding panggul, atau dasar panggul, biasanya akan fleksi.

 Dengan gerakan ini, dagu dibawa ke dalam intimate contact dengan thorax
janin, dan diameter suboksipitobregmatis yang jauh lebih pendek disubstitusi

dengan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang

 Fleksi karena kepalanya itu ketemu tahanan, jadi ada kontraksi-kontraksi

kemudian ketemu tahanan. Jadi ada daya dorong kemudian ada tahanan
makanya fleksi

4) Internal rotation

 Gerakan ini terdiri dari memutar kepala sedemikian rupa sehingga oksiput
secara bertahap bergerak ke arah simfisis pubis anterior dari posisi aslinya atau,

lebih jarang, posterior menuju lekukan sakrum.

19 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 Internal rotasi karena harus occiput anterior

5) Extension

 Setelah rotasi internal, kepala fleksi tajam mencapai vulva dan mengalami

ekstensi. Jika kepala yang tertekuk tajam, saat mencapai dasar panggul, tidak

memanjang tetapi didorong lebih jauh ke bawah, itu akan mengenai bagian
posterior perineum dan pada akhirnya akan dipaksa melalui jaringan perineum.

 Two force bekerja bersama.

 Kekuatan pertama, diberikan oleh uterus, bertindak lebih posterior,

 dan yang kedua, supplied oleh tahanan pada dasar panggul dan simfisis,
bekerja lebih anterior. Vektor yang dihasilkan berada di arah pembukaan

vulva, sehingga menyebabkan ekstensi kepala

6) External Rotation

 The delivered head selanjutnya mengalami restitusi. Jika oksiput awalnya

diarahkan ke kiri, itu berputar ke arah tuberositas iskia kiri.


 Jika pada awalnya diarahkan ke kanan, oksiput berputar ke kanan

 Karena mengikuti bahu

20 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
7) Expulsion

 Hampir segera setelah rotasi eksternal, bahu anterior muncul di bawah simfisis

pubis, dan perineum segera menjadi distended oleh bahu posterior. Setelah
melahirkan bahu, sisa tubuh dengan cepat berlalu.

 Expulsi itu sudah dilahirkan

J. CAPUT SUCCEDANEUM

 Jadi ini terjadi edema, karena berusaha keluar dengan mendorong-dorong

make kepalanya

 Soft tissue ketemu soft tissue beberapa jam tertekan lama kan mulai HIPOKSIA
dan proses peradangan, aliran darah berkurang jadinya edema

 Jadi itu bukan perdarahan tapi edema, jadi akan hilang dalam waktu beberapa

hari beda dengan cephal hematoma, misalnya kita forceps kemudian cidera

21 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
pembuluh darahnya terus terjadi perdarahan dibawah scalp, jadi klinisnya Hb

turun dan kepalanya nyeri. Cephal hematome bukan hanya cidera di scalp tapi
juga kepalanya pecah saat di forceps

- Pada presentasi verteks, labor force mengubah bentuk kepala janin. Pada

persalinan lama sebelum dilatasi serviks komplit, bagian kulit kepala janin segera

di atas os serviks menjadi edematosa. Pembengkakan ini, dikenal sebagai caput


succedaneum

K. PARTURITION INITIATION

- ANC itu 40 minggu


- Parturition initation ~ complex theory

- Prostaglandin theory  intinya rusaknya kolagen sehingga terbuka servix nya

- Uterine sirculation yang udah menurun

- Nerve effect (pressure to cervical ganglion of frankenhauser plexus)  nerve effect


yang udah mengalami penekanan  jadi menimbulkan reflek untuk mulai

berkontraksi

- Nutrition (placental degeneration)


- Decrease of progesterone level

- Tapi yang jelas kalo anak pertama lahir dalam 36 minggu anak kedua juga segitu

biasanya sih segitu. Kalo anak pertamanya post-term maka akan keduanya juga

post term

L. NORMAL PARTURITION PHASE

Dibagi menjadi 4 tahap

- Tahap 1 persalinan: onset klinis persalinan, pelebaran serviks di bawah 10 cm.


Tahap 1 itu dari yang tidak ada pembukaan sampe pembukaan lengkap

(cervical opening was complete). Jadi dipake kesepakatan 10cm walaupun

misalnya bayi lahir 37 minggu dengan ukuran kepala sekian milimeter mungkin
bukaan lengkapnya Cuma 8cm. Jadi 10cm itu bukan ukuran pake penggaris

centian gitu, dan gak ada yang bilang pembukaan 10cm tapi pembukaan

lengkap. Jadi kalo kita mendapatkan persalinan bukaan 2cm itu persepsi semua

orang itu dalam fase laten. Jadi tahap 1 itu nanti akan dibagi lagi menjadi fase

22 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
laten dan fase aktif. Kalo fase laten itu perlu waktu panjang bisa sampe 12 jam,

tapi kalo menulis 5cm jadi seluruh dunia akan tau kalo itu fase aktif jadi akan
terjadi pembukaan secara rapid jadi itu berdasarkan penelitian. Kalo dalam

persalinan normal pada fase aktif itu akan tau kemajuan persalinan itu kalo

normal dirata-ratakan 1cm tiap jam, kalo sekarang 4cm maka dalam 2 kali

pemeriksaan berikutnya seharusnya sudah lahir, jadi dalam 4 jam pertama harusnya
udah 4 cm dan belum 4 jam berikutnya harusnya udah bukaan lengkap. Kalo udah

lengkap dia masuk ke stage kedua

- Tahap 2 persalinan: fetal descent, bayi lahir karena kekuatan rahim dan ibu. Tahap

MENGELUARKAN BAYI (KALA II) jadi alat ukurnya partogram untuk yang stage I
atau memimpin persalinan normal atau APN (Asuhan Persalinan Normal) ini

untuk yang kala II. Jadi setelah bayi nangis, kita klem tali pusat kita masuk ke stage

ke-3

- Tahap 3 persalinan: delivery plasenta dan membran  melahirkan plasenta 


peregangan tali pusat  masase uterus

- Tahap 4 persalinan: fase nifas, terutama 2 jam setelah plasenta lahir  puerperium

phase

M. FIRST STAGE OF LABOR

1. Introduction

 Friedman (1954), yang menggambarkan pola sigmoid khas untuk persalinan


dengan membuat grafik dilatasi serviks terhadap waktu. Pendekatan grafis ini,

berdasarkan pengamatan statistik, mengubah labor management. Friedman

mengembangkan konsep tiga divisi kerja fungsional untuk menggambarkan

tujuan fisiologis masing-masing divisi


 Jadi bersadarkan penelitian yang dilakukan persalinan itu gak serta merta

langsung lahir, ada waktu untuk penurunan kepala dan pembukaan cervix

dan ada kontraksi


 Jadi head descent dengan dilatation itu kurva sigmoid atau apa gitu (dokternya

juga lupa)

23 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
- Jadi dibagi menjadi preparasi division (persiapan) atau fase laten

- Fase dilatasi ini dibagi menjadi 3  tiap 2 jam


- Dari 4 ke 6 cm itu gak begitu cepet, Dari pembukaan 5,6 mencari ke 8 itu cepet
banget itu namanya maximal slope dari 8 ke pembukaan lengkap itu lama lagi
sekitar 2 jam

- Perhatiin aja tabelnya  pembukaan ngebut setelah 4cm keatas


- Jadi mulai cepet pembukaannya setelah 4 cm

24 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
- Jadi kalo ketemu ibu dengan bukaan 2 cm jangan dibilang lahirnya lagi 2 jam, suruh

pulang dulu suruh jalan-jalan dulu. Tapi kalo udah 4 cm jangan disuruh jalan-jalan
lagi

**

- Inlabor sign: (min. 2 from 3 signs), apa tandanya orang mau melahirkan?

 Uterine contraction: kontraksi uterus yang baik itu adalah ritmik, regular,
bertambah cepet. Kalo kontraksinya kenceng tapi irreguler (incontinate

contraction) itu bisa gak lahir lahir bayinya jadi bisa hipoksia bayinya karena

terus kontraksi. Atau kontraksi tetanus kaku kontraksinya. Yang bagus itu

teratur dengan membuat kemajuan persalinan, kalo kontraksi kuat tapi


tidak reguler itu pasiennya teriak-teriak tapi gak lahir-lahir

 Bloody show

 Cervical dilatation

- Divided to 2 phase:
 Laten phase (cervical dilatation <4 cm)

 Active phase (cervical dilatation 4 cm-complete)

- Latent phase:

 Duration ~ 8 hours
 Slow cervical dilatation

- Active phase:
 Average cervical dilatation 1 cm/hour

 Manage by WHO Partograph

25 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 Mekanisme dilatasi serviks pada primigravida: OUI dibuka, dilanjutkan oleh
OUE

 Multigravida: OUI sudah dibuka, dilatasi dan penipisan terjadi pada saat yang

sama

 Membran amnion pecah ketika CD lengkap atau hampir lengkap


 Teoritisnya primi sama multi itu beda

 Kalo primi itu buka OUI dulu baru bukan OUE

 Kalo multi OUI nya udah kebuka

26 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
2. WHO Partograph  mencatat semua kemajuan persalinan terkait dengan faktor

dan bayinya dalam 1 lembar secara real time (jadi jangan diakhir baru dicatat)
 Sederhana, satu lembar kertas (2 halaman)

 Berisi semua informasi tentang proses kelahiran

 Alert line, Action line

 Saat melakukan konsultasi atau rujukan


 Tidak pernah terjadi persalinan lama dan neglected labor

 Part of clean and safe labor

3. Definisi

 Metode yang dibantu untuk memantau perkembangan kondisi persalinan, ibu

dan bayi  tujuannya untuk menurunkan komplikasi terkait kelahiran

27 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
normal. Jadi paling sering ditulis di parograf nya baik baik aja semua tapi

ibunya HPP, jadi persalinannya lama kemudian mengalami atonia uteri karena
capek jadi uterusnya gabisa kontraksi jadi refrakter ototnya. Tadi kan bayinya

pake ganjel uterus sekarang bayinya keluar gaada ganjel ni uterusnya jadi

flappy sampe perdarahan  mati juga akhirnya

 Fase aktif
 Kondisi akan dicatat?

 Kemajuan persalinan

 Kondisi ibu dan bayi

 Merawat selama persalinan dan melahirkan


 Deteksi komplikasi

 Manajemen yang tepat dan benar

4. Kapan digunakan?

 All of labor
 Active phase  kalo <4cm itu gak masuk hitungan soalnya partograf itu

mulai dari fase aktif

 All of medical facilities


 All of medical staff

5. Latent Phase  secara statistik kalo fase laten itu butuh waktu yang lebih lama

 CD less than 4 cm

 Record separately (mother care card/KMS)


 FHB: @ ½ hour

 UC: @ ½ hour

 Mother pulse: @ ½ hour

 CD: @ 4 hours, DJJ tiap 15menit, tapi kalo pake monitor bolehlah?
 BP and temp: @ 4 hours

6. Use WHO partograph

 Informasi umum ibu:


 Nama, usia, gravida (Para? Abortus?), Nomor rekam medis, admitted sate,

waktu ROM

 Kondisi janin:

 FHB (denyut jantung 120-180), AF, moulage

28 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 Kalo denyut yang gak sehat itu flat tinggi atau flat rendah, yang baik itu

ada akselerasinya, jadi kalo jantung membutuhkan sesuatu yang lebih itu
jantungnya sama aja gaada akselerasi

 AF (amniotic fluid) ini penting karena sebagian besar pada bayi yang

lebih tua itu merupakan kencingnya bayi, artinya kalo oksigenasi, nutrisi

dan sirkulasinya bagus dia akan memberikan aliran yang baik ke ginjalya
jadi kalo AF nya BENING itu sirkulasinya baik dan hidrasinya baik dan

nutrisinya baik

 Atau kalo kalo bayi mengalami distress itu akan meningkatkan aktivitas

parasimpatisnya maka poop di dalem, meconium itu kan hijau jadi AF nya
jadi HIJAU kalo bayinya stress

 Jadi kalo ketubannya jernih kita yakin kalo bayi nya ini bagus. Kalo hijau

keruh kental ini kejadiannya baru, tapi kalo hijau keruh dan encer ini udah

lama (ini udah cukup lama bayinya hipoksia di dalem)


 Moulage 0 itu kalo suturanya masih keraba

 Moulage 1 itu masih nempel dan bisa didorong-dorong

 Kalo 2 udah gak bisa didorong


 Kemajuan persalinan:

 CD (pembukaan), descent (penurunan), alert and action line disertai dengan

menulis kontraksi

 * Waktu (@jam)
 Waktu inisiasi fase aktif

 Waktu pemeriksaan

 Uterine contraction:

 Frequency and duration (in 10 minutes)


 Drugs

 Oxytovin, etc

 Mother condition:
 Pulse, BP, temperature

 Urine

 Makanan yang dibeli

29 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 Jadi ada pasien mengeluh sakit kepala, edeme, nyeri ulu hati pandangan

kabur baru di cek tensinya sampe 200 padahal udah ada partogram yang
harusnya diisi setiap 15 menit tapi gapernah dikerjakan

 Caring, monitoring and clinical management

 Write down in the blank space

7. Fetal Condition
 FHB

 Record @ 30 minutes, small cubicle=30 minutes

 Number at left of the graphic = FHB

 Fill with dot symbol and connect


 Alert at 120-160x/minutes of FHB

 Colour and AF condition

8. Moulage

 Moulage (sagital suture):


 0 : separately

 1 : close each other

 2 : overlap, and can separate manually


 3 : overlap, canot separate manually  terjadi ketidaksesuaian cepalo-pelvic

inproportion (artinya kepala sama penggulnya gak cocok) bisa kepalanya

terlalu besar atau panggulnya terlalu kecil atau kepala gak terlalu besar tapi

kesalahan/kelaianan presentasi, jadi pada saat presentasi proporsi besarnya itu


udah gak cocok sama panggul sehingga “kelet” kalo kelet itu akan timbul

moulage

30 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
9. Progress of Labor
 Vertical : 10 cubicle

 1 cubicle = 1 cm, and 30 minutes  kalo pembukaan tandanya silang (X) kalo

penurunan lambangnya bulat (O)

 Cubicle = dilatation and head descent


 @ 4 hours, mark with X symbol at the appropriate graph

31 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 Misalnya pasien dateng bukaan 5cm maka kita tulis disini (panah biru),
kemudian setelah 4 jam jadi 8cm maka kita tandai disini (panah hijau) (gitu ya

kayaknya gatau he ) artinya dia melewati alert line tapi belum ke action
line  jadi kita udah mulai mikir ini kenapa apa ada kontraksi yang tidak

adekuat
 Jadi kalo ada obstruktif labor (kemajuan persalinan yang tidak kita harapkan)

tapi belum masuk garis tindakan kita belum bertindak tapi kita masih

observasi, jadi kita liat ini kontraksi nya kurang gak kita liat (power, presentasi,
pelvic)

 Power itu kekuatan kontraksinya gimana lemah apa enggak

32 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
 Presentasi terganggu apa enggak

 Pelvic nya gimana  misalnya estimate fetal weight nya 4300 “oh mungkin
obstruksi karena bakal bayinya besar” karena kalo 8cm masih belu, karena

ubun-ubun kecilnya masih kiri melintang (LOT)  observasi

 Kita observasi 4 jam lagi. Kalo lagi 4 jam itu tetep 8cm itu namanya obstruksi

labor, kalo tidak dipusat rujukan ya harus rujuk tapi kalo di pusat rujukan ya
kita udah tau kalo ini suatu deep transverse arrest (gangguan rotasi) karena

macrosomia jadi cepalo-pelvis disproportion (CPD) karena bayinya besar 

jadi diagnosisnya : G1P0 40 minggu, 3 hari tunggal hidup, pembukaan 8cm,

deep transverse arrest curiga suatu CPD curiga faktor bayi


 Jadi kalo kita gak dipusat rujukan terus coba coba kasi drip terus maka bisa

ruptur uterusnya

 Descent of fetal presentation:

 Record the lowest part @ 4 hours.


 Mark with “O” symbol, exp: if 4/5 write down at 4 (vertical).

33 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
- Misalnya ada ibu masuk dengan bukaan 4cm, jadi tulis diangka 4 kemudian 4 jam
lagi jadi bukaan lengkap, jadi melewati garis waspada pun tidak  jadi langsung

masuk ke kala (I) jadi partograf udah habis langsung masuk ke kala II (nolong

persalinan)

- Atau misalnya masuk 7cm kemudian lagi 2 jam nya udah bukaan lengkap (sesuaiin
sama tabel)

- Pokoknya tulis apa yang kita temukan jangan ngarang-ngarang, kalo ngarang

udah mulai ada masalah

34 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
10. Alert and Action Line

Alert line:
 Mulai pada 4 cm-lengkap CD, jika progres 1 cm / jam

 Rekaman fase aktif, dimulai pada alert line

 Jika kemajuan sesuai di kanan alert line  dengan hati-hati

 Jika kemajuan memotong action line  perlu manajemen lebih lanjut

11. Uterine Contraction

 Diisi dalam bilik di bawah kolom waktu


 Kontraksi @ 10 menit

 1 bilik = 1 kontraksi

 Jika frekuensi kontraksi 3 kali dalam 10 menit  3 kubik

35 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
- Sesudah semuanya itu lengkap maka PARTOGRAFNYA DISINGKIRKAN
- Sekarang masuk ke stage II

N. SECOND STAGE OF LABOR

- Tahap ini dimulai dengan dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan persalinan
janin. Durasi rata-rata adalah sekitar 50 menit untuk nullipara dan sekitar 20 menit

untuk multipara, tetapi sangat bervariasi (Kilpatrick, 1989).


- Harusnya udah lahir max 2 jam mau primi mau nullipara
- Tapi kalo udah gawat janin misalnya DJJ lemah itu gak usah ditunggu 2 jam

pasti mati bayinya  lakukan cesar. Kalo vaginal operasi misalnya dengan forcep

atau vakum ada indikasinya kalo kepalanya belum masuk ke pintu pelvic gabisa

dilakukan, curiga CPD, bayi besar curiga distosia bahu gabisa berarti maka lakukan
SC

** Kapan?

- UC menjadi memadai

36 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
- CD lengkap

- Tekanan kuat pada bagian terendah janin ke dasar panggul  secara klinis ibu akan
merasa tertekan

- Tekanan ke sensasi rektum untuk buang air besar

- Tonjolan perineum dan membuka anal spinchter

- Primigravida ~ 2 jam, multigravida ~ 1 jam

37 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
38 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
- Crowning itu artinya kepalanya menonjol kek mahkota (nongol)

O. 3RD STAGE OF LABOR


- Kontraksi uterus meskipun bayi telah lahir  plasenta terpisah dari insersinya di

dinding rahim

- 6-15 menit setelah bayi lahir

- Lebih dari 30 menit  retensio plasenta


- Plasenta itu lahir biasanya gak lebih dari 30 menit

- Jadi inget kematian maternal paling tinggi di Indonesia karena HPP itu

kebanyakan karena atonia atau hipotonia, robekan jalan lahir sedikit  karena
sering kepanjangan persalinannya

39 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a
- Kalo untuk melahirkan plasenta itu dengan MAK III

- Kalo plasenta yang acreta atau perkreta increta maka gak akan mati karena
perdarahan karena gak copot, mulai berdarah kalo udah copot apalagi copotnya

parsial dan uterusnya gak kontraksi. Kita harus tau kalo placental site implant itu

berdarah karena ototnya gak berkontraksi, otot uterus itu akan berkontraksi

kalo ada anyaman longitudinal transversal dan obliq dari otot. Kalo kontraksi maka
anyaman pembuluh darah itu akan kontriksi karena dijepit oleh uterus yang

mengalami kontraksi

- Induksi oksitosis kemudian kita bisa lakukan masase uterus agar plasentanya copot

komplit agar gak kelamaan juga


- Kalo lebih dari 30 menit bisa karena inkarserata, jadi udah copot tapi gabisa ketarik

keluar

- Atau dia emang gak copot-copot (acreta)

- Jadi acreta, percreta dan increta masuk ke dalam serosa

- Kalo plasentanya gak lahir gimana? Drip dulu baru rujuk

P. 4TH STAGE OF LABOR


- Monitoring 2 hours after delivery  sering terjadi kematian dalam 2 jam

pertama. Makanya dalam 2 jam itu perlu observasi tiap 15 menit

- Mother general condition


- Education

- Postpartum hemorrhage

- Uterine contraction!!!

- Puerperium itu sampe 42 hari

40 | T h e R e p r o d u c t i v e S y s t e m a n d D i s o r d e r s | K r i s t i a n D w i C a h y a