Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Surat Izin Bidan

(SIB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Bali

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Made Darmawiliani

Alamat : Br. Dinas Brongbong, Desa Celukanbawang,


Kec. Gerokgak, Kab. Buleleng

Tempat, Tanggal Lahir : Celukan Bawang, 10 Agustus 1989

Tahun Lulusan : 2010

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Bidan (SIB).

Sebagai bahan Pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy Ijazah Bidan ;


b. Fotocopy Transkrip Nilai Akademik ;
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah ;
d. Pas photo ukuran 4 x 6 berwana, terbaru, sebanyak 2 (dua) lembar ;

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Singaraja , 12 Oktober 2010


Yang memohon

(Made Darmawiliani)
Daftar Riwayat Hidup

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Made Darmawiliani


Umur : 23 tahun
Tempat,tanggal Lahir : Celukanbawang, 10 Agustus 1989
Alamat : BD.Poh Kembar, Ds. Tukad Sumaga,Kec.
Gerokgak, Buleleng

Menerangkan dengan sesungguhnya:

Pendidikan
1. Tamatan SD 1 Celukanbawang tahun 1995 s/d tahun 2001
2. Tamatan SMP N 3 Grokgak tahun 2002 s/d 2004
3. Tamatan SMAN 1 Seririt tahun 2004 s/d 2007
4. Tamatan UPT.Akademi Kebidanan Dinas Kesehatan Prov.Bali Singaraja
tahun 2007 s/d 2010

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Singaraja, 15 April 2013

Made Darmawiliani