Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN LANGGUDU
DESA LAJU
Alamat : Jalan Lintas Tente - Simpasai - Laju - Karumbu

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: 474.1/Pem /Lj/019/ IV /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini An, Kepala Desa Laju Kecamatan Langgudu
Kabupaten Bima menerangkan bahwa:
No. KK : -
NIK : -
Nama : JAHARUDIN
Tempat /tgl Lahir : Laju,01-07-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Pasir putih RT. 015 RW.005 Desa Laju,Kec.langgudu,kab.bima

Bahwa yang tersebut Namanya di atas Menurut pengamatan dan pantauan kami yang
bersangkutan benar-benar Masyarakat yang berdomisili tetap di RT 015 RW 005 Desa Laju
Kec. Langgudu Kab. Bima

Demikian surat keterangan Domisili ini Kami Berikan Kepada yang Bersangkutan
Namanya tersebut di atas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laju, 11 -04 2019


Kepala Desa Laju

KUDRAN S.SOS
Nip.
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN LANGGUDU
DESA LAJU
Alamat : Jalan Lintas Tente - Simpasai - Laju - Karumbu

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: 474.1/Pem /Lj/019/ IV /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini An, Kepala Desa Laju Kecamatan Langgudu
Kabupaten Bima menerangkan bahwa:
No. KK : -
NIK : -
Nama : SANA’AH
Tempat /tgl Lahir : Laju,12-01-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Pasir putih RT. 015 RW.005 Desa Laju
Kecamatan Langgudu Kabupaten Bima.

Bahwa yang tersebut Namanya di atas Menurut pengamatan dan pantauan kami yang
bersangkutan benar-benar Masyarakat yang berdomisili tetap di RT 015 RW 005 Desa Laju
Kec. Langgudu Kab. Bima
Demikian surat keterangan Domisili ini Kami Berikan Kepada yang Bersangkutan
Namanya tersebut di atas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laju, 11 -04 2019


Kepala Desa Laju

KUDRAN S.SOS
Nip.
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN LANGGUDU
DESA LAJU
Alamat : Jalan Lintas Tente - Simpasai - Laju - Karumbu

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: 474.1/Pem /Lj/021/ IV /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini An, Kepala Desa Laju Kecamatan Langgudu
Kabupaten Bima menerangkan bahwa:
No. KK : -
NIK : -
Nama : LERI
Tempat /tgl Lahir : Panda,20-05-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Nadi RT. 017 RW.006 Desa Laju
Kecamatan Langgudu Kabupaten Bima.

Bahwa yang tersebut Namanya di atas Menurut pengamatan dan pantauan kami yang
bersangkutan benar-benar Masyarakat yang berdomisili tetap di RT 017 RW 006 Desa Laju
Kec. Langgudu Kab. Bima
Demikian surat keterangan Domisili ini Kami Berikan Kepada yang Bersangkutan
Namanya tersebut di atas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laju, 30 -04 2019


Kepala Desa Laju

KUDRAN S.SOS
Nip.